Diagnóstico e Tratamento das Hepatites Agudas na Gestação

Transcrição

1 III WORKSHOP INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM HEPATOLOGIA Diagnóstico e Tratamento das Hepatites Agudas na Gestação CLÁUDIO G. DE FIGUEIREDO MENDES SERVIÇO DE HEPATOLOGIA SANTA CASA DO RIO DE JANEIRO

2

3

4 Hepatites - Etiologias Vírus A Sarampo Vírus B Vírus C Vírus D Vírus E Drogas Rubéola CMV EBV Herpes simples Dç Metabólicas Autoimune Wilson Wilson Def Def 1 -antitripsina 1 Hemocromatose

5 Hepatite A Responsável por quase 50% dos casos de hepatite aguda no Rio de Janeiro; Transmissão é horizontal através de exposição fecaloral; Vírus eliminado nas fezes em altos títulos 2 semanas antes, até 1 semana após o início do quadro clínico; A presença do anti-hav IgM confirma o diagnóstico de hepatite aguda. A presença do anti-hav IgG isoladamente indica infecção no passado e proteção.

6 Hepatite A Em áreas de elevada prevalência, infecção nos primeiros anos de vida; Nas áreas de baixa prevalência, infecção principalmente nos adolescentes e adultos jovens; Sintomas - desenvolvem em 5% das crianças infectadas e em 80% dos adultos;

7 Hepatite A A hepatite não é mais grave na gestante; Estado Nutricional X Gravidez X Hepatite Aguda Nenhum efeito teratogênico da hepatite aguda durante a gravidez foi observado; Transmissão materno-fetal (vertical) intra-uterina e perinatal foram descritas, embora a doença clínica seja rara nos neonatos infectados.

8 Hepatite A Prevenção pós-exposição Recém Nato - Imunoglobulina humana 0,02 ml/kg IM até 2 semanas após a exposição; Gestante - Uma dose de vacina contra a hepatite A produz anti-hav (15 dias) em 90-98% dos indivíduos e parece ser eficaz em prevenir infecções secundárias; A IG e a vacina contra a hepatite A são seguras para uso em gestantes.

9 Hepatite A Prevenção pré-exposição Crianças que vivem em áreas endêmicas; Pessoas que trabalham ou viajam a áreas endêmicas; Homossexuais masculinos; Usuários de drogas ilícitas; Pessoas que trabalham com primatas infectados com HAV ou em laboratórios de pesquisa em hepatite A; Portadores de coagulopatias e hepatopatas crônicos.

10 Pacientes Freqüência de Administração e Dose da Vacina para Hepatite A Freqüência (meses) Havrix Vaqta Criança ( 2 18 anos ) Adolescentes e Adultos ( > 18 anos) Crianças ( 2 17 anos ) Adolescentes e Adultos ( > 17 anos ) ELU* / 0,5 ml ELU* / 1,0 ml U / 0,5 ml U / 1,0 ml

11 Hepatite B Responsável por 21% dos casos de hepatite aguda no Rio de Janeiro; Transmissão Vertical (da concepção até os 5 anos de vida), sexual e parenteral; Áreas de endemicidade: Alta transmissão perinatal ou na infância Média transmissão perinatal, intra-domiciliar e sexual Baixa transmissão sexual ou uso de drogas ilícitas

12 Hepatite B A doença pode ser: Aguda e assintomática 70% dos adultos Crônica < 5% das infecções agudas Fulminante < 1% Anti-HBc IgM positivo indica infecção aguda; Anti-HBs positivo indica infecção prévia ou vacinação anterior; HBsAg positivo > 6 meses indica infecção crônica. Infecção crônica predispõe ao desenvolvimento de cirrose, doença hepática terminal e ao hepatocarcinoma.

13 Hepatite B A infecção aguda pelo HBV não é mais grave em gestantes. Em geral, portadores crônicos do HBV têm gravidez normal; O principal problema da hepatite B na gestação é a possibilidade de transmissão vertical; Geralmente, a transmissão vertical do HBV é perinatal, sendo incomum a transplacentária. Parto Normal x Cesário Aleitamento

14 Hepatite B 10% dos recém-nascidos de mães com hepatite aguda no 1 0 trimestre são HBsAg positivo no nascimento. No 3 o trimestre, 80-90% serão HBsAg positivo sem profilaxia; 90% dos recém-nascidos de mães com hepatite crônica HBeAg positivo desenvolverão infecção pelo HBV sem profilaxia. Esta taxa é de 40% ou menos no caso de mães com hepatite crônica HBeAg negativo; Evoluem para a cronicidade: 90% dos casos de infecção no período perinatal 30% dos casos de infecção nas crianças entre 1-5 anos 5% dos casos de infecção em adulto

15 Hepatite B Prevenção pós-exposição Recém natos de mães HBsAg positivo devem receber: HBIG 0,5 ml IM e a primeira dose (20 g) da vacina contra hepatite B Taxa de transmissão < 2% Esquema de vacinação mais utilizado: 3 doses (20 g/dose) 0, 30 dias e 180 dias IM; A vacina induz a produção de anti-hbs em títulos protetores (> 10 Ul/ml) em > 90% dos adultos, inclusive gestantes. Em crianças 98%

16 Recommended Hepatitis B Virus Immunoprophylaxis of Neonates HbsAg Status of M other Vaccine (HBVV) and Im m unoglobulin (HBIG) Age HbsAg-positive m others HBIG, 0.5 m L IM Birth-age 12 h HBVV (first dose) Birth-age 12 h HBVV (second dose) 1 mo HBVV (third dose) 6 mo HbsAg-unknown m others HBIG, 0.5 m L IM Birth-age 12 h HBVV (first dose) Birth-age 12 h HBVV (second dose) 1 mo HBVV (third dose) 6 mo HbsAg-negative m others HBVV (first dose) Before discharge HBVV (second dose) 1 mo HBVV (third dose) 6 mo

17 Hepatite C Responsável por menos de 10% dos casos de hepatite aguda; Soroprevalência em torno de 2% no Brasil; Transmissão é horizontal através de exposição ao sangue e derivados e raramente vertical; Evolução para cronicidade: 75-86% dos adultos expostos ao HCV 50-60% das crianças contaminadas por transfusão?% dos recém-nascidos que adquiriram o HCV por transmissão vertical

18 Hepatite C Não existe um marcador sorológico de hepatite aguda. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico/laboratorial, na presença do anti-hcv e HCV-RNA (PCR) e exclusão de outras causas de hepatite aguda; Fatores de risco para hepatite C: Transfusão de sangue Drogas ilícitas Promiscuidade sexual Hemodiálise Transplante de órgãos Infecção crônica predispõe a cirrose, doença hepática terminal e ao HCC.

19 Hepatite C Não existem evidências de que a gravidez altera a história natural da hepatite C ou que a hepatite C interfira na gestação normal; Transmissão vertical ocorre em pacientes HCV-RNA (PCR) positivo e mais freqüentemente com carga viral > UI/ml: 4-7%; A co-infecção HIV-HCV aumenta a taxa de transmissão 4 a 5 vezes (4,6% x 14,8%); Não há medidas específicas para a prevenção da transmissão.

20 Hepatite C Quando ou como a transmissão vertical da hepatite C ocorre ainda é desconhecido; Amniocentese é fator de risco para disseminação da infecção para o feto? Ruptura prolongada das membranas (> 6hs) aumenta a taxa de transmissão vertical? Cesariana eletiva não é recomendada para paciente mono-infectado pelo HCV.

21 Hepatite C O aleitamento materno não possui risco importante de transmissão do HCV; Não ocorre exacerbação da doença após o parto; As grávidas que tenham alto risco de infecção pelo HCV deverão ser testadas para o anti-hcv. Havendo positividade sorológica, pesquisar o HCV-RNA (carga viral PCR); O recém-nascido de mãe HCV positivo deve ser testado para o HCV-RNA (PCR) entre os 2 e 6 meses de idade e novamente entre os 18 a 24 meses. Anti-HCV aos 12 meses de idade.

22 Hepatite E Via de transmissão semelhante a da hepatite A Infecção associada a elevada mortalidade entre gestantes (20%) principalmente no 3o trimestre. Causa? Gestantes devem evitar viagens a áreas endêmicas

23 Família Herpesviridiae Citomegalovírus Epstein-Barr Herpes Simples

24 Citomegalovírus Infecção muito comum 40% das mulheres em idade reprodutora e 0,2 a 1% de todas as crianças nascidas vivas. 1 a 4% das suscetíveis desenvolvem infecção primária. < 5% são sintomáticas Hepatite e febre prolongada. Pode atravessar a placenta e causar hepatite no feto. Defeitos nos dentes, QI < 50, afecções neuromusculares, audição diminuída, coriorretinite e atrofia ótica. Ganciclovir Mal formações no feto!!

25 Epstein-Barr Prevalência na pop adulta > 90% Hepatite em 90% dos pacientes Infecção primária é rara durante a gestação. Tratamento sintomático

26 Herpes simples Prevalência Gestantes: em torno de 35% (Vírus tipo 2) Prevalência Recém-natos 13% (vírus tipo 2) Hepatite aguda grave geralmente no 3o trimestre Hepatite Fulminante não acompanhada por lesões cutâneas em 50% dos casos diagnóstico difícil!! Mortalidade materna 39% Aciclovir Contaminação é, habitualmente, perinatal. Cesariana indicada quando há lesões herpéticas na mucosa genital