QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO INICIAL - HOMEM VIH NEGATIVO

Transcrição

1 INSTRUÇÕES PARA A EQUIPA DO ESTUDO: Após inscrição no estudo, os participantes devem preencher este questionário de avaliação inicial. Certifique-se de que é distribuído o questionário adequado. Após o preenchimento, o questionário deve ser recolhido num envelope selado para enviar ao centro coordenador. INSTRUÇÕES PARA OS PARTICIPANTES NO ESTUDO: Após inscrição no estudo, preencha este questionário de avaliação inicial e devolva-o à equipa do estudo num envelope selado. Certifique-se de que preenche o questionário adequado. CRITÉRIOS DO ESTUDO Você e o seu parceiro no estudo tiveram relações sexuais não protegidas (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) pelo menos uma vez no último mês? - avance com o resto do questionário. - por favor, informe-se sobre a sua elegibilidade para o estudo com o pessoal clínico.. NÚMERO DO ESTUDO Data: - - a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico. IDENTIFICAÇÃO DO PARCEIRO VIH POSITIVO. Número de estudo do parceiro VIH positivo a preencher antecipadamente pelo pessoal clínico caso se confirme o nome do parceiro com o paciente. Género e data de nascimento do Sexo masculino Data de nascimento do parceiro: - - parceiro VIH positivo Sexo feminino. Qual foi a data aproximada em que teve relações sexuais não protegidas pela primeira vez com o seu parceiro VIH positivo participante no estudo? (indique o mês e o ano, caso não se lembre da data) - MM AAAA. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS. Como se caracteriza? Sexo masculino Transexual (sexo feminino masculino). Qual é a sua data de nascimento? - -. Considera-se como...? (assinale APENAS UMA) Branco Negro Asiático Latino Outro (especifique). Em que país nasceu? Version. Página de 7

2 . Considera-se como...? Homossexual Heterossexual Bissexual Outro (especifique).6 Nível de formação Sem formação formal Inferior ao secundário / menos de anos Secundário ou semelhante Formação vocacional Universidade ou ensino superior. HISTÓRIA CLÍNICA. Algum médico o informou se tinha alguma das seguintes condições? Hepatite B crónica Hepatite C crónica. É circuncidado?. Tem conhecimento de que pode receber profilaxia pós-exposição (PEP)* para evitar infecção por VIH após prática de sexo não seguro? * PEP: toma de medicação anti-retroviral (anti-vih) logo após ter relações sexuais não protegidas durante semanas para reduzir o risco de ficar infectado com VIH.. Alguma vez recebeu profilaxia pós-exposição (PEP)? - avance para a questão.6 (deve informa-se sobre a PEP junto do pessoal clínico) - avance para a questão.6. Quantas vezes recebeu PEP nos últimos meses? vez vezes vezes ou mais vezes Quantas semanas no total recebeu PEP durante os últimos meses?.6 Recorreu a tratamentos PrEP (tratamento anti-retroviral (anti-vih) antes de ter relações sexuais não protegidas)? - avance para a questão.8 Version. Página de 7

3 .7 Em caso afirmativo, quantas vezes recebeu PrEP nos últimos meses? vez vezes vezes ou mais vezes Data do último PrEP: Injectou drogas sem receita médica nos últimos meses?.9 Em caso afirmativo, partilhou objectos de injecção com o seu parceiro VIH positivo nos últimos meses? - avance para a questão.. HISTÓRICO de infecções sexualmente transmissíveis. Nos últimos meses, teve alguma infecção sexualmente transmissível? sabe. Em caso AFIRMATIVO, qual foi a infecção sexualmente transmissível? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) 6 7 Sífilis Gonorreia Clamídia Herpes genital agudo Herpes genital crónico Verrugas genitais LGV (linfogranuloma venéreo) 8 Outras (especifique). Recebe terapêutica diária com aciclovir a longo prazo (> mês) para herpes genital? Version. Página de 7

4 . Sente actualmente algum dos seguintes sintomas? (assinale MAIS DO QUE UMA caixa, se aplicável) 6 7 Sem sintomas Corrimento do pénis Corrimento anal Dor ao urinar Dor ou prurido na área genital Dor no ânus Inflamação avermelhada ou erupção cutânea na área genital ou no ânus 8 Hemorragia anal. Alguma vez realizou uma avaliação do estado de saúde geral ("check-up") para detecção de doenças sexualmente transmissíveis? Em caso afirmativo, data do último "check-up": - -. ACTIVIDADE SEXUAL. Quantas vezes no total teve relações sexuais PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, com utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH positivo nos últimos meses? (basta um valor aproximado) Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes. Quantas vezes no total teve relações sexuais NÃO PROTEGIDAS (referimo-nos a penetração sexual, anal ou vaginal, sem utilização de preservativo) com o seu parceiro VIH positivo nos últimos meses? Uma vez - vezes - vezes (basta um valor aproximado) Agora, se o seu parceiro for do sexo masculino, responda à questão. e continue com a.. Se o seu parceiro for do sexo feminino, responda à questão. e continue com a.. - vezes > vezes Version. Página de 7

5 . RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO MASCULINO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro masculino VIH positivo participante no estudo nos últimos meses, assinalando uma caixa em cada linha. Agora também se inclui sexo oral. Basta um valor aproximado. Sexo anal Introduziu o seu pénis no ânus do seu parceiro Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus e ejaculou lá dentro O seu parceiro introduziu o pénis no seu ânus e não ejaculou lá dentro Sexo oral O seu parceiro introduziu o pénis na sua boca e ejaculou lá dentro. RESPONDA APENAS SE O SEU PARCEIRO FOR DO SEXO FEMININO Indique o número de vezes para cada actividade em que teve relações sexuais sem preservativo com o seu parceiro feminino VIH positivo participante no estudo nos últimos meses, assinalando uma caixa em cada linha. Basta um valor aproximado Nenhuma Uma vez - vezes - vezes - vezes > vezes Sexo vaginal Introduziu o seu pénis na vagina da sua parceira Sexo anal Introduziu o seu pénis no ânus da sua parceira Version. Página de 7

6 TODOS OS PARTICIPANTES DEVEM RESPONDER ÀS SEGUINTES QUESTÕES. Na última vez em que você e o seu parceiro VIH positivo tiveram relações sexuais sem preservativo, quais foram as principais razões para não ter sido utilizado um preservativo? (assinale mais do que uma caixa, se necessário) 6 7 Acredito que o risco de transmissão do VIH é muito baixo Tentativa de engravidar tínhamos um preservativo Maior prazer sem preservativo Dificuldade em manter a erecção e/ou em ejacular quando utilizo preservativo Estava sob a influência de álcool ou drogas O parceiro não queria usar preservativo 8 9 queria / achava difícil discutir sobre a utilização de preservativo com o meu parceiro Os preservativos são demasiado caros pensei nisso Outras (especifique).6 Teve relações sexuais com o seu parceiro VIH positivo (utilizando preservativo) em que o preservativo se tenha rompido nos últimos meses?.7 Recorreu a alguma das seguintes práticas sexuais com o seu parceiro VIH positivo nos últimos meses? Fisting Utilização de brinquedos sexuais Caso tenha respondido "sim" a alguma das opções acima, resultou daí alguma hemorragia durante a relação sexual?.8 Sabe qual é a carga viral de VIH mais recente do seu parceiro VIH positivo? Em caso afirmativo, era: Indetectável Detectável: unidades.9 Interessa-se activamente por saber se o seu parceiro toma sempre os medicamentos anti-vih conforme prescrito? Version. Página 6 de 7

7 OUTROS PARCEIROS SEXUAIS. Teve relações sexuais sem preservativo (vaginal ou anal) com outra pessoa que não o seu parceiro VIH positivo nos últimos meses?. Com quantos outros parceiros teve relações sexuais não protegidas nos últimos meses? - avance para a questão 6 -. Algum deles era VIH positivo? > sabe 6. Segue-se uma lista com algumas afirmações sobre o VIH. Leia cada uma das afirmações cuidadosamente e assinale a coluna que mais se aproxima da sua opinião. Indique apenas resposta por linha. Graças aos novos medicamentos antivirais, as pessoas com VIH/SIDA vivem muito mais tempo / podem ter uma esperança de vida normal. Visto que o tratamento do VIH é tão fácil de seguir e tem poucos efeitos secundários, as pessoas não têm de se preocupar se passarem a ser VIH -positivo. Se a carga viral de uma pessoa VIH positivo for indetectável, não é necessário utilizar preservativo durante as relações sexuais com uma pessoa VIH negativo. Concordo concordo nem discordo Discordo Version. Página 7 de 7