DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITE ASSOCIADA A ÚLCERAS POR PRESSÃO (UP)

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1 PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR-HNSC NORMAS E ROTINAS TÉCNICO-OPERACIONAIS CIH/HNSC/GHC NRTO 01/2014 DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITE ASSOCIADA A ÚLCERAS POR PRESSÃO (UP) Patrícia Reis Pereira Médica Infectologista CIH-HNSC Renato Cassol Méd. Infectol. e Coord. do CIH-HNSC Nelson Fuhrmeister Roessler Méd. Medicina Interna HNSC Edilson Silva Machado Méd. ortopedista Cuidados Paliativos HNSC Josimar Cândido dos Santos Méd. ortopedista Cuidados Paliativos HNSC

2 Diagnóstico de Osteomielite Associada a Úlceras Por Pressão (UP) Introdução: Úlceras de pressão (UP) são lesões comuns e variam de simples eritema a infecções mais profundas com possível acometimento ósseo. O espectro de acometimento tecidual das UP deve ser estadiado para que o tratamento, tanto em tempo quanto em espectro, seja adequado. Infecção: As infecções das UP podem ser divididas em superficiais e profundas, diferindo no manejo da infecção. As infecções superficiais devem ser tratadas com curativos locais, com ou sem antibióticos tópicos. Superficiais: curativos locais* e debridamento do tecido necrótico. (algoritmo 1) Profundas: incluem celulite, osteomielite, bacteremia e necessitam de antibioticoterapia sistêmica. *Solicitar consultoria do grupo de curativos a critério da equipe assistente

3 Algoritmo de manejo das úlceras de pressão de difícil resolução: Úlcera sem resolução apesar de tratamento local Não Evidência de infecção Sim 2 semanas de cuidados locais Infecção local ATB tópicos Celulite ATB sistêmicos Sepse/bacteremia ATB sistêmico Resolução Sem melhora em 2-4 semanas Celulite/sepse persistente Sem osteomielite ATB baseado nos culturais Avaliação de osteomielite: RNM, VSG, PCR Osteomielite BX óssea para AP e cultura** ATB sistêmicos cirúrgico Avaliação cirurgia plástica*** ** Avaliação cirúrgica para debridamento juntamente com a biópsia óssea ***Avaliação da cirurgia plástica para realização de procedimentos

4 Úlcera de pressão com osteomielite associada: Osteomielite por contiguidade pode ocorrer em pacientes com UP profundas. Este diagnóstico deve ser suspeitado em pacientes com úlceras profundas, extensas ou com exposição óssea. As principais bactérias envolvidas nesta infecção são S. aureus, S. coagulase negativa, bacilos aeróbios Gram negativos e ocasionalmente estreptococos, enterococos, fungos e micobactérias podem estar presentes. O estabelecimento do diagnóstico de osteomielite é essencial, uma vez que a infecção requer antibioticoterapia prolongada com ou sem intervenção cirúrgica para desbridamento de sequestro ósseo. O diagnóstico etiológico de osteomielite é feito com o isolamento de micro-organismos em biópsia óssea obtida através de técnica estéril, e achados histológicos de inflamação e osteonecrose. Juntamente com o diagnóstico microbiológico e histológico, métodos radiológicos (RX, TC e RNM) e laboratoriais (PCR, VSG, HMG e HMCs) podem ser usados. PCR, VSG e leucocitose não são específicas para diagnóstico e leucocitose pode estar ausente em osteomielite crônica. Biópsia óssea (aberta ou percutânea): A biópsia aberta é preferível à biópsia por agulha. Em úlceras de decúbito, o debridamento deve ser realizado no mesmo momento da biópsia óssea. Preferencialmente deve ser realizada antes do início da antibioticoterapia ou com 48-72h após sua suspensão. Devem ser obtidos pelo menos dois fragmentos ósseos (6 tem melhor sensibilidade) para a realização de Gram e cultura para bactérias, micobactérias e fungos e histopatologia. Os fragmentos devem ser armazenados em água destilada para os cultivos e em formol para o anatomopatológico. Não devem ser realizadas culturas de úlceras rasas ou de fístulas. Terapia guiada por germe (sensibilidade dependente ajustar para função renal): Germe Antimicrobiano MSSA Oxacilina 2 g IV 4/4 horas MRSA Vancomicina - dose: ver NRTO CIH P. aeruginosa e outros gram - Cefepime 2g IV 8/8 horas S. coagulase - Vancomicina - dose: ver NRTO CIH Duração da terapia antimicrobiana: A duração da terapia antimicrobiana deve ser mantida por pelo menos 6 semanas conjuntamente com ressecção do tecido afetado, acompanhamento da cirurgia plástica e ortopedia.

5 Referências: Infectious complications of pressure ulcers. Imad Tleyjeh, MD, MSc. Dan Berlowitz, MD, MPH. Larry M Baddour, MD, FIDSA. 2013, UpToDate. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-Tissue Infections Dennis L. Stevens, Alan L. Bisno, Henry F. Chambers, E. Dale Everett, Patchen Dellinger, Ellie J. C. Goldstein, Sherwood L. Gorbach, Jan V. Hirschmann, Edward L. Kaplan, Jose G. Montoya, and James C. Wade. Pressure ulcers: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and staging. Dan Berlowitz, MD, MPH. 2013, UpToDate. Treatment of pressure ulcers. Dan Berlowitz, MD, MPH. 2013, UpToDate. Treatment of Pressure Ulcers. AHCPR Clinical Practice Guidelines, No. 15.Treatment of Pressure Ulcers Guideline Panel. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR); 1994 Dec. Overview of osteomyelitis in adults. Tahaniyat Lalani, MBBS, MHS. 2013, UpToDate. Appoach to imaging modalities in the setting of suspected osteomyelitis. Mary Hochman, MD, MBA. 2013, UpToDate.