Tratamento Sistêmico Clássico. Copyright AMBULATÓRIO DE PSORÍASE MARCELO ARNONE AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP

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1 Tratamento Sistêmico Clássico MARCELO ARNONE AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL MARCELO DAS CLÍNICAS ARNONE FMUSP AMBULATÓRIO DE PSORÍASE HOSPITAL DAS CLÍNICAS FMUSP

2 Tratamento Sistêmico Clássico Acitretina Metotrexato Ciclosporina Eficácia Rapidez de Ação Ação na Artrite Segurança a longo prazo

3 Tratamento Sistêmico Clássico Ø Grande experiência: efeitos adversos bem conhecidos Metotrexato Ø sistêmico preferido pela maioria dos dermatologistas Ø facilidade no manejo Ø início de ação: 4 semanas Ø Restrições: Toxicidade hepática cumulativa e Mielossupressão Avanços no conhecimento: mecanismos de ação, farmacocinética e monitorização de efeitos adversos

4 METOTREXATO n Indicações: Psoríase em Placas, Eritodérmica e Pustulosa n tratamento combinado com biológicos n Comprimidos de 2,5 mg e ampolas de 50 e 500 mg n Dose: 15 a 25 mg / semana n Administração conjunta de Ácido Fólico n diminuir efeitos adversos n melhorar a tolerabilidade gástrica n não compromete a eficácia n Administração: via oral, intra-muscular ou subcutâneo

5 Metotrexato 15 mg / sem 60 dias tratamento

6 Metotrexato Mecanismo de Ação n Circulação è Intracelular n Metabolização Intracelular: Mono e Poliglutamatos n Liberação de Adenosina Ações da Adenosina n Apoptose de Linfócitos T Ativados n Fibrose hepática e cirrose n Esteatose hepática Puig L. Metotrexato: novedades terapéuticas. Actas Dermosifiliogr, 2013

7 Metotrexato n Contraindicado em alcoólatras e grávidas (Categoria X) n Deve ser usado com cuidado em idosos n Interações medicamentosas comuns n Efeitos colaterais leves: náuseas, vômitos e diarréia n Efeitos colaterais potencialmente graves: mielossupressão e fibrose pulmonar n Monitorização freqüente: hepática, hematológica e renal

8 Metotrexato Fatores Preditivos para Fibrose Hepática n Diabetes Tipo II n Obesidade n Consumo de Álcool Risco de Mielotoxicidade n idosos n 65-80% do Metotrexate: excreção renal n idoso: clearence diminuído n recomendação p/ idosos: iniciar com doses menores Montaudié H,et al. JEADV, 25 (Suppl 2), 12 18, 2011

9 Avaliação prévia MONITORIZAÇÃO n Uréia e Creatinina séricas n Hemograma completo n Raio-X Tórax e PPD n Sorologias HIV e Hepatites B e C Avaliação durante o tratamento n Hemograma: 5 dias após dose inicial, 1 mês após inicio tratamento e ao longo do tratamento bimestralmente n Enzimas Hepáticas: inicio mensalmente e depois a cada 2 meses

10 Metotrexato Monitorização de Fibrose Hepática n Biópsia Hepática: padrão ouro, porém invasiva n Dosagens seriadas de Pro-colágeno III: não disponível no Brasil n Fibroscan : Elastografia Transitória Montaudié H,et al. JEADV, 25 (Suppl 2), 12 18, 2011

11 Acitretina n Retinóide n Mecanismo de ação: processo de queratinização n Ineficaz na psoríase artropática n Aumento de eficácia quando associado à fototerapia n Cápsulas de 10 ou 25 mg n Dose: 0,5 e 1,0 mg/kg/dia, via oral após refeições n Resposta demorada e irregular, inferior aos tratamentos imunossupressores n Bom perfil de segurança: monitorização a cada 3 meses

12 Acitretina n Efeitos colaterais leves: n queilite n xerose n granulomas piogênicos n alopécia n Teratogênico até 3 anos após interrupção. Categoria X n contra-indicação mulheres em idade fértil n Potencial Hepatotóxico n Hiperlipidemia é frequente: 25-50%

13 Acitretina 0,7 mg/kg/d após 6 meses

14 MONITORIZAÇÃO Avaliação prévia n Hemograma completo (HMG) n Função Renal: Uréia e Creatinina n Enzimas Hepáticas n Perfil Lipídico: Colesterol total e frações + Triglicérides n Mulheres: Beta HCG Avaliação durante o tratamento n mensalmente nos primeiros 3 meses e depois a cada 3 ou 4 meses n HMG + Função renal + Enzimas Hepáticas + Perfil lipídico

15 CICLOSPORINA n Agente imunossupressor n Mecanismo de ação n Inibe função dos Linfócitos T n Inibe a produção de IL-2 n 1979: efeito terapêutico na Psoríase n Dose: 3 a 5 mg / kg / dia via oral n Geralmente induz clareamento rápido e eficaz n atingida a remissão: iniciar redução da dose n Período máximo de uso: 6 meses a 1 ano (Nefrotoxicidade)

16 SITUAÇÕES ESPECIAIS Gestação n FDA: Categoria C n opção de tratamento na psoríase durante a gravidez n estudos em mulheres transplantadas: reforçam a segurança de seu uso HIV e Hepatite C n Contra-indicada em pacientes HIV positivos n Uso controverso em pacientes com Hepatite C Rosmarin DM, et al. J Am Acad Dermatol 2009;62: Ho VC, et al. J Am Acad Dermatol 2001;44:643-51

17 ESQUEMAS DE TRATAMENTO n Tratamento Contínuo n após remissão manter o paciente com a menor dose efetiva n evitar usar por mais de 1 ano n Tratamento Intermitente n cursos de 12 semanas de tratamento: menor toxicidade renal n paciente volta a responder quando da reintrodução da droga Rosmarin DM, et al. J Am Acad Dermatol 2009;62: Ho VC, et al. J Am Acad Dermatol 2001;44:643-51

18 EFEITOS COLATERAIS n Nefrotoxicidade n Hipertensão n Hipertricose n Hipertrofia gengival n Cefaléia n Parestesias n Alterações TGI: náusea / diarréia n Sintomas gripais (Influenza like symptoms) n Dor Abdominal Rosmarin DM, et al. J Am Acad Dermatol 2009;62:838-53

19 EFEITOS COLATERAIS Nefrotoxicidade n vasoconstrição renal n nefropatia aguda: geralmente reversível com a diminuição da dose ou suspensão da droga n nefropatia crônica: uso prolongado da medicação, pode levar a perda da função renal Hipertensão n vasoconstrição renal n geralmente acompanha os quadros de alteração da função renal n mais comum em idosos Rosmarin DM, et al. J Am Acad Dermatol 2009;62: Bennett WM, et al. Int J Dermatol 1997;36:11-14

20 MONITORIZAÇÃO Avaliação prévia n Uréia e Creatinina séricas n Hemograma completo n Sódio, Potássio e Magnésio séricos n Colesterol e Triglicérides n Raio-X Tórax e PPD n Sorologias HIV e Hepatites B e C Avaliação durante o tratamento n Uréia e Creatinina: a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses Rosmarin DM, et al. J Am Acad Dermatol 2009;62:838-53

21 Tratamento Combinado

22 Tratamento Combinado Biológico + outro tto sistêmico: 51 estudos n 15 estudos com Metotrexato: 385 pacientes n 10 estudos com Retinóides: 137 pacientes n 10 estudos com Fototerapia: 271 pacientes n 10 estudos com Ciclosporina: 88 pacientes

23 Considerações Finais n Esquema clássico: grande experiência no manejo n maior conhecimento dos mecanismos de ação drogas n monitorização do paciente quanto aos efeitos adversos n desenvolvimento de técnicas não-invasivas, avaliação mais precisa do dano hepático n possibilidade da combinação do tratamento com imunobiológicos

24 Obrigado pela atenção!