Mesa redonda Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) DHGNA/NASH: diagnóstico Invasivo x não invasivo

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1 Mesa redonda Doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) DHGNA/NASH: diagnóstico Invasivo x não invasivo Prof Ana Martinelli Departamento de Clinica Médica FMRP-USP

2 Pontos para discutir DHGNA: definição e subclassificação Métodos disponíveis para o diagnóstico de esteatose Métodos disponíveis para o diagnóstico de NASH/Fibrose Limitações dos métodos Propostas de organograma na avaliação do paciente pelo médico não especialista e pelo médico especialista

3 Diagnóstico de NAFLD Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (ESTEATOSE principalmente macrovesicular) na ausência de uso significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres). Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia ESTEATOSE em >5% dos hepatócitos

4 Espectro: subclassificação 1 em cada 5 NAFLD tem NASH

5 Diagnóstico de NAFLD Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (esteatose principalmente macrovesicular) na ausência de uso significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres). Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia esteatose em >5% dos hepatócitos História clinica e Métodos que permitem avaliar presença (quantificação) de ESTEATOSE Invasivo: Biopsia hepática- tem riscos, permite avaliar outro parâmetros Não Invasivo: Imagem (US, CT): sensibilidade limitada (esteatose moderada e grave). Us mais indicado pelo custo e segurança Espectroscopia (proton magnetic resonance spectroscopy- 1H-MRS): caro RNM: quantitative fat/water selective magnetic resonance imaging (MRI): caro CAP (controlled attenuation parameter): avalia presença esteatose (papel ainda não estabelecido) Biomarcadores séricos de esteatose: fatty liver index (FLI), SteatoTest e NAFLD liver fat score (validados para presença de esteatose e não gravidade)

6 Acurácia para detectar esteatose é semelhante entre US e CT (limitada em casos de esteatose leve). MRI e MRS: acurácia alta e reprodutível e permite quantificação. ** US: menor custo, mais disponível, não expõe paciente a radiação e pode ser repetido para reavaliações. Mais indicado.

7 normal US: alta sensibilidade (>80%) e especificidade (>95%) nos casos de moderada a grave esteatose (>30% da área total de hepatócitos). Nos graus menos intensos de esteatose a sensibilidade cai para 50%. Significativa variabilidade intra e inter observador (operador dependente) não avalia fibrose esteatose

8 Espectroscopia por RNM Alta acurácia Possibilita quantificação gordura em pequena área do fígado (3x3x3 cm) Método caro, não disponível, exige treinamento Usado em estudos para avaliar tratamento

9 Elastografia transitória usada na avaliação da esteatose pelo cálculo do controlled attenuation parameter(cap) AUROC: (esteatose estágio 1) (esteatose estágio 2), acurácia semelhante MRS e FLI Acurácia diminui em pacientes com fibrose avançada Falha em 6-8% (associada com alto IMC, sexo feminino e síndrome metabólica) sonda XL: aguarda validação

10 Diagnóstico de NAFLD Caracterizada por excessivo acúmulo de lipídeos (esteatose principalmente macrovesicular) na ausência de uso significativo de álcool (30g etanol/dia homens e 20 g/d mulheres). Frequentemente associada com obesidade, resistência insulínica, DM2 e hiperlipidemia esteatose em >5% dos hepatócitos Biomarcadores séricos de esteatose: Fatty liver index (FLI) SteatoTest NAFLD liver fat score Validados para presença de esteatose e não gravidade

11 * * ** ** *CK18: citoqueratina-18; maior proteína filamento intermediário no fígado e níveis plasmáticos de fragmentos de CK-18 gerados pela caspase refletem apoptose celular (acurado, mas não facilmente disponível) ** FLI (Fatty liver index): IMC/circunferência abdominal/triglicerídeos/ggt (mais promissor) LAP(lipide accumulation product): gênero/circunferência abdominal/triglicerídeos Hepatic steatosis index: gender/dm2/imc/alt/ast Steatotest: alfa-2 macroglobulina/apoa-1/haptoglobina/bt/ggt/glicemia/triglicerídeos/colesterol/alt

12 Métodos não invasivos de esteatose (imagem e sorológicos)

13 NASH: fibrose e progressão da doença Esteatose Esteatohepatite-NASH Cirrose CHC Diagnóstico NASH: importante informação prognóstica e indica aumentado risco de progressão da fibrose e de complicações (CHC)

14 Métodos para avaliar fibrose hepática Métodos invasivos biopsia hepática medidas da pressão portal: medida do gradiente de pressão venosa hepática- HVPG Métodos não invasivos métodos sorológicos (±dados clínicos) indiretos: testes de rotina diretos: marcadores de fibrogênese/fibrólise (turnover EMC métodos de imagem US, TC, RNM elastografia por RNM elastografia: Fibroscan

15 Espectro da DHGNA Esteatose pura ou esteatose com mínima inflamação lobular

16 Espectro da DHGNA NASH: subtipo da DHGNA caracterizada por balonização de hepatócitos na zona 3, esteatose, inflamação e frequentemente fibrose. Diagnóstico histopatológico: biopsia hepática é essencial.

17 Biópsia hepática: fibrose Essencial para o diagnóstico de NASH: subtipo da DHGNA caracterizado por balonização de hepatócitos na zona 3, esteatose, inflamação e frequentemente fibrose Fibrose perisinusoidal (finas fibras de colágeno ) F1 Fibrose perisinusoidal avançada F2 Fibrose em ponte F3 Cirrose F4

18 Importância da avaliação da fibrose na NAFLD Fibrose >3 Advanced fibrosis and not inflammation is a predictor of NAFLD-related mortality (cardiovascular and liver - related).

19 Diagnóstico de NASH Biópsia hepática Essencial para o diagnóstico de NASH LIMITAÇÕES!!! método invasivo: risco para o paciente (raro; mortalidade 1;10.000) erro de amostragem representa 1: distribuição heterogênea da fibrose tamanho do fragmento/número espaços-porta: 2,5cm (16 G) 11 espaços-porta variação na interpretação da biópsia: intra e inter-observador caro (Perrault et al, 1978; Bedossa & Patel 2016 )

20 Métodos sorológicos (±dados clínicos) Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose

21 Marcadores indiretos de fibrose (NASH) Marcadores de lesão/função hepática (consequências da lesão) Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose com alta acurácia.

22 Marcadores indiretos (de lesão/função hepática) Permitem excluir fibrose com alta acurácia.

23 Marcadores diretos de fibrose (NASH) Moléculas derivadas diretamente da matrix extracelular ou que são produzidas pelas células estreladas hepáticas. Refletem fibrogênese e/ou fibrólise.

24 Métodos de imagem para avaliar fibrose Permitem excluir fibrose e identificar graus avançados de fibrose

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26 Métodos não invasivos de Fibrose (imagem e sorológicos)

27 The Evaluation of Suspected Nonalcoholic Fatty Liver Disease Associação de Métodos não invasivos de Fibrose Método invasivo para casos selecionados

28 Associação de Métodos não invasivos de Fibrose (sorológicos: FIB-4 e APRI) e na sequencia, se necessário, método de imagem e biópsia

29 Associação de Métodos não invasivos de Fibrose (sorológico: NAFLD fibrosis score e elastografia transitória) e na sequencia, se necessário, biópsia

30 Mensagens DHGNA: condição comum na prática clinica. Engloba esteatose pura, NASH, cirrose. Padrão ouro para diagnostico de NASH é a biópsia hepática. Existem métodos invasivos e não invasivos para detecção de esteatose e de fibrose. Métodos não invasivos podem ser usados no screening do paciente para avaliar esteatose e fibrose. Métodos não invasivos de fibrose são úteis para excluir fibrose ou diagnosticar fibrose avançada. Fibrose intermediária ou leve não são identificadas. Proposta de associação de 2 métodos não invasivos. Discordância dos métodos ou dúvida diagnóstica: propor biópsia.

31 Obrigada!