ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NO TRATAMENTO DA ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA EM PESSOAS OBESAS. RESUMO

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1 ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NO TRATAMENTO DA ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA EM PESSOAS OBESAS. Tatiane Ribeiro Vieira dos Santos 1 Daniela de Stefani Marquez 2 Fernanda Ferreira Franco 3 RESUMO A obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo, fatores como: a genética, o metabolismo, questões sociais, culturais e comportamentais podem interferir para o surgimento da obesidade. Tornou-se um problema de saúde pública, pois pode levar a pessoa a vim desenvolver várias patologias, e diminuir a qualidade de vida. Várias são os impactos para a saúde de uma pessoa que se encontra em algum grau de obesidade, principalmente se for à obesidade mórbida, pois ela pode ocasionar na pessoa uma hipertensão arterial; pode se ter um aumento nos níveis de colesterol; pode ocorrer um acúmulo de gordura no fígado o que causa a esteatose hepática não alcoólica que é caracterizada pelo acumulo de gordura no fígado. Os pacientes portadores da doença devem ser orientados a procurar um nutricionista que vai passar uma dieta adequada para cada paciente; tem que ter uma redução da ingestão de gorduras e carboidratos com a distribuição correta dos macronutrientes e micronutrientes, e o paciente deve procurar praticar atividade física regulamente, pois assim aumenta-se o gasto energético diário; além do acompanhamento médico para avaliar a regressão da lesão hepática. Palavras-chave: Obesidade. Esteatose hepática não alcoólica. Nutricionista. ABSTRACT Obesity is a disease characterized by excessive accumulation of fat in the body, factors such as genetics, metabolism, social, cultural and behavioral issues can interfere to the onset of 1 Aluna do curso de Nutrição da Faculdade Atenas; 2 Professora da Faculdade Atenas; 3 Professora da Faculdade Atenas.

2 obesity. It has become a public health problem because it can cause a person to come to develop a range of diseases and decrease the quality of life. There are several impacts on the health of a person who is in some degree of obesity, especially if it is to morbid obesity, because it can cause the person arterial hypertension; may have an increased cholesterol levels; may accumulate fat in the liver which causes non-alcoholic fatty liver which is characterized by liver fat accumulation. The patients with the disease should be advised to seek a nutritionist who will pass a proper diet for each patient; have to have a reduced intake of fats and carbohydrates with the correct distribution of macronutrients and micronutrients, and the patient should seek to practice regularly physical activity, as well as increases the daily energy expenditure; beyond the medical monitoring to assess the regression of liver damage. Keywords: Obesity. Hepatic steatosis not alcoholic. Nutritionist. INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo, onde vários são os fatores que podem ocasionar o seu desenvolvimento como: a genética, o metabolismo, questões sociais, culturais e comportamentais. Tornou-se um problema de saúde pública, pois pode levar ao desenvolvimento de várias comorbidades, e diminuir a qualidade de vida. Ela é caracterizada quando o índice de massa corporal (IMC) encontra-se acima de 30 kg/m², fórmula em que o peso da pessoa é dividido pela altura ao quadrado (TAVARES; NUNES; SANTOS, 2010). A esteatose hepática não alcoólica é uma doença que pode ser proveniente da obesidade e seu diagnóstico é feito através de vários procedimentos como: exame de colesterol total e suas frações no qual mostra se os níveis de colesterol estão alterados; ultrassonografia em que mostra se o fígado está de um tamanho aumentado; ou tomografia computadorizada; ou ressonância magnética e em casos especiais deve ser feito uma biópsia do fígado (ARAÚJO, et al., 1998). A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é uma doença onde se tem um acúmulo de gordura no fígado, quando o percentual de gordura neste órgão está entre 5-10% do seu peso total; várias alterações patológicas podem ocorrer no fígado como: a

3 esteatose hepática; esteato-hepatite; fibrose do fígado; cirrose hepática e até carcinoma hepático (CHAVES, et al., 2012). A obesidade pode causar várias patologias, e a esteatose hepática não alcoólica é uma delas, em que ocorre principalmente em pessoas que se encontram obesas e com alguma comorbidade associada como: o diabetes mellitus tipo 2; dislipidemias; resistência insulínica entre outras doenças; sendo que a esteatose hepática não alcoólica é considerada uma doença silenciosa e de importante diagnóstico precoce (ARAÚJO, et al.,1998). O objetivo desse estudo é de alertar as pessoas que se encontram obesas, e que não são etilistas sobre os riscos de desenvolver esteatose hepática não alcoólica, relatando a importância do profissional nutricionista no tratamento dietoterápico da doença e de alertar a população sobre a importância de uma alimentação saudável que proporcionará uma melhora na qualidade de vida destes pacientes (PADILHA, et al., 2010). METODOLOGIA No presente trabalho será realizada uma pesquisa do tipo descritiva e explicativa, baseada por meio de levantamento bibliográfico sobre o tema esteatose hepática não alcoólica em pessoas obesas. Para isso, serão utilizados artigos científicos publicados nos anos de 1998 a 2013, encontrados em sites acadêmicos como Google acadêmico, Scielo, Bireme, assim como livros, revistas e periódicos do acervo da biblioteca da Faculdade Atenas. DESENVOLVIMENTO A obesidade é uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de tecido adiposo no organismo; é resultante de um balanço energético positivo, onde o consumo é maior do que o gasto de calorias; vários são os fatores que podem ocasionar a obesidade como: a genética, o metabolismo, questões sociais, culturais e comportamentais. Tornou-se

4 um problema de saúde pública, pois pode levar a pessoa vim a desenvolver várias patologias, e diminui a qualidade de vida (TAVARES; NUNES; SANTOS, 2010). Ao longo dos anos o número de pessoas obesas só tem aumentado, e é considerado um problema de saúde pública a nível global, sendo que no Brasil a obesidade já atingiu a população mais jovem, que são as crianças e adolescentes, onde acabam entrando na vida adulta com a obesidade, e várias comorbidades podem vim a desenvolver como as dislipidemias o que pode ocasionar problemas como a esteatose hepática não alcoólica (PADILHA, et al., 2010). A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica a obesidade levando em consideração o índice de massa corporal (IMC) quando se encontra acima de 30 kg/m², fórmula em que o peso da pessoa em quilograma é dividido pela altura em metros quadrado; a obesidade é dívida em grau I quando o IMC está entre 30-34,9 Kg/m²; obesidade grau II quando o IMC está entre 35-39,9 e por fim obesidade grau III ou obesidade mórbida quando o IMC está maior ou igual 40; e de acordo com a forma que é distribuída a gordura corporal a obesidade é dividida em obesidade androide ou central em que o tecido adiposo fica localizado na parte superior do corpo e é considerada mais perigosa, pois se tem acumulo de gordura na parte abdominal, e tem a obesidade periférica em que a gordura se acumula na parte inferior do corpo como nas coxas e quadril (TAVARES; NUNES; SANTOS, 2010). Alterações metabólicas conforme estudos se mostram presentes em pessoas portadoras de esteatose hepática não alcoólica, o que causa resistência insulínica por causa da captação inadequada de glicose; síntese que é a utilização e a degradação ou secreção de lipídios que é a quebra dos mesmos (DÂMASO, et al., 2006). Várias são os impactos para a saúde de uma pessoa que se encontra em algum grau de obesidade, principalmente se for à obesidade mórbida, pois ela pode ocasionar na pessoa uma hipertensão arterial; pode se ter um aumento nos níveis de colesterol; pode ocorrer um acúmulo de gordura no fígado e causar a esteatose hepática não alcoólica em pessoas não etilistas e também pode causar uma resistência à insulina a obesidade (TAVARES; NUNES; SANTOS, 2010). A obesidade pode causar na pessoa a resistência à insulina, sendo que a insulina é um hormônio que o pâncreas produz e que mantêm o equilíbrio da glicose sanguínea; essa produção é regulada no fígado e nos tecidos adiposos e músculos que acumulam glicose em forma de glicogênio; na resistência à insulina não consegue quebrar a glicose daí se tem um aumento de insulina, e isso causa um aumento de lipogênese que é causada quando ingerimos carboidrato que é transformado em glicose, e quando essa glicose fica em excesso na corrente

5 sanguínea o fígado capta esse excesso e armazena na forma de glicogênio e com esses níveis altos pode causar um aumento muito grande de gordura no fígado e então surge a esteatose hepática não alcoólica (PALMA, 2012). A ocorrência de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) em pessoas obesa e portadoras de diabetes tipo II é grande, pois com a resistência à insulina se tem uma inibição da oxidação de ácidos graxos, o que diminui a utilização e a captação da glicose, isto ocasiona a lipólise tecidual, o que ocasiona o acúmulo de lipídios nos hepatócitos, pois se tem ácidos graxos livres no fígado, e isso pode vim a causar uma inflamação ou até fibrose do órgão se não diagnosticado a tempo e tratado (CHAVES, et al., 2012). A resistência à insulina, o estresse oxidativo e a resposta inflamatória são os mecanismos fisiopatológicos que estão relacionados com a obesidade e que levam ao acúmulo de ácidos graxos livres em que ficam depositados dentro das células do fígado os hepatócitos, sendo esse deposito o responsável pela inflamação do órgão no qual libera citocinas que causam o estresse oxidativo no organismo da pessoa portadora de esteatose hepática não alcoólica sendo que pode evoluir para uma fibrose das células do fígado (SOUZA, et al., 2008). A DHGNA é uma doença onde se tem um acúmulo de gordura no fígado, em que fica acumulada gordura nos hepátocitos que são as células do fígado, é quando o percentual de gordura no fígado está entre 5-10% do seu peso total; várias alterações patológicas podem ocorrer no fígado como: a esteatose hepática; esteato-hepatite; fibrose do fígado; cirrose hepática e até carcinoma hepático (CHAVES, et al., 2012). Sendo que fibrose é um aumento de colágeno nas células estrelado do fígado além das células hepáticas (PALMA, 2012). O fígado é um órgão que pesa em média 1500 g, ele recebe sangue venoso que vem da circulação portal e que têm nutrientes, e também recebe sangue da artéria hepática que tem oxigênio; é dividido em dois lóbulos o direito e o esquerdo, tem sistema de vasos sanguíneo e também tem a vesícula biliar e uma série de ductos biliares; tem alta capacidade de se regenerar e também é responsável pela maioria das funções metabólicas do corpo humano como: metabolização do carboidrato, lipídio e proteína proveniente da dieta; o fígado armazena vitaminas lipossolúveis; forma a bile; é considerado um filtro do corpo humano. Ele armazena a glicose em forma de glicogênio e quando o nível de glicose fica baixo na corrente sanguínea ele quebra o glicogênio e manda glicose para a corrente sanguínea (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Para se ter o diagnóstico de esteatose hepática não alcoólica vários procedimentos devem ser feitos como os níveis de colesterol através de exame de laboratório;

6 ultrassonografia em que mostra se o fígado está de um tamanho aumentado; ou tomografia computadorizada; ou ressonância magnética e em casos especiais deve ser feito uma biópsia do fígado (ARAÚJO, et al., 1998). Pessoas portadoras de esteatose hepática não alcoólica muitas vezes não apresentam sintomas e quando apresentam o que geralmente ocorre é fadiga; pode ter um desconforto na região abdominal do lado do fígado; e quando o paciente faz exames laboratoriais de rotina os níveis séricos encontram-se elevados (PALMA, 2012). A DHGNA é o resultado do depósito de triglicerídeos nas células hepáticas do fígado os hepatócitos; pode ser detectado com exames de imagem para se avaliar se a esteatose hepática está num grau moderado ou grave; já no caso de uma fibrose ou inflamação hepática se faz necessário fazer uma biópsia do órgão (CHAVES, et al., 2009). A esteatose hepática não alcoólica pode surgir devido a diversas condições clínicas como a obesidade; na rápida perda de peso; no diabetes e em condições de hiperlipidêmia; para se evitar a evolução do quadro de esteatose hepática não alcoólica é recomendado um tratamento nutricional e/ou com uso de medicamento com orientação médica para se evitar a evolução da doença (CUPPARI, 2005). As enzimas lípases são responsáveis por quebrar os triglicerídeos estocados no tecido adiposo e transformam em ácidos graxos livres onde se ligam à albumina que é produzida no fígado e transporta esse ácido graxo ao fígado através da circulação sanguínea, no fígado pode ser oxidado e transformado em energia para o corpo humano, ou se transformar novamente em triglicerídeos e ficar armazenado nos hepatócitos (PALMA, 2012). Com uma perda de peso gradual, pode se ter uma reversão do quadro patológico, porem se deve evitar uma perda de peso de forma rápida e intensa, pois o quadro pode piorar da esteatose e pode aumentar o dano nas células hepáticas devido à rápida mobilização de triglicerídeos que estão armazenados no fígado onde fica exposto ao ácido graxo livre (CUPPARI, 2005). Em estudos obesos mórbidos portadores de esteatose hepática não alcoólica que passam pela cirurgia bariátrica apresentam uma perda de peso que pode ser considerada muito benéfica para o tratamento da DHGNA, sendo que a biopsia hepática deve ser feita para se verificar melhora do fígado e um acompanhamento médico e nutricional (BITENCOUT, et al., 2007). O tratamento se faz necessário tirando os problemas associados à esteatose hepática não alcoólica como o controle da obesidade, do diabetes mellitus tipo 2 e o controle dos níveis de colesterol e de triglicerídeos. Com a redução do peso corporal pode-se reverter o

7 quadro da esteatose, o recomendado é terapia nutricional durante seis meses e um acompanhamento médico e procurar praticar atividade física aeróbia com orientação de um profissional da área e ter uma dieta hipolipídica com menos lipídios (CUPPARI, 2005). Os pacientes portadores da DHGNA devem ser orientados a procurar um nutricionista que vai passar uma dieta adequada para cada paciente; tem que ter uma redução da ingestão de gorduras e carboidratos e procurar praticar atividade física regulamente, pois assim aumenta-se o gasto energético diário ; e o acompanhamento médico também é essencial para avaliar se a lesão hepática está regredindo, pois se necessário, o uso de remédio é recomendado com a orientação médica e uso de alimentos antioxidantes para combater os radicais livres (PADILHA, et al., 2010). O diagnóstico nutricional do paciente portado de esteatose hepática não alcoólica deve ser feito usando-se os métodos antropométricos, clínicos e bioquímicos; a anamnese através do recordatório 24 horas alimentar é muito útil para se adequar a ingestão e as necessidades energéticas de cada paciente; o valor energético total (VET) calculado deve ser distribuído entre os macronutrientes normalmente, e os lipídios não devem passar de 30 % desse valor; já os carboidratos devem compor de 50-60% do VET, sendo o mais indicado são os carboidratos complexos; e a proteína em cerca de 0,8 a 1 g/kg de peso por dia para paciente estáveis, além de adequações corretas dos micronutrientes (CUPPARI, 2005). A reeducação alimentar do paciente é muito importante com a participação do profissional nutricionista; pois o objetivo é reduzir o peso e adequar a ingestão alimentar do paciente, e também de orientar o paciente à procurar praticar alguma atividade física com uma orientação de um profissional educador físico e do médico; tudo isso aliado é a melhor forma da pessoa sair do grau da obesidade e está cuidado da saúde, com a prevenção e controle da evolução de doenças associadas a obesidade dentre elas e esteatose hepática não alcoólica (SOUZA, et al., 2008). Mudanças no hábito alimentar muitas vezes podem se fazer necessário como: não consumir alimentos industrializados, gordurosos e hipercalóricos; evitar frituras; evitar carnes gordas; não fazer jejum prolongado; não consumir bebidas alcoólicas; evitar ingerir mais de dois ovos por semana e preparações que o contenha ; e o que deve ser estimulado é o fracionamento da dieta de 5-6 refeições ao dia; ingestão de 3-5 frutas e verduras ao dia; consumir cereais integrais; preferir carnes magras dentre tantas outras recomendações nutricionais (CUPPARI, 2005). A intervenção nutricional é muito importante no sentido de alertar as pessoas que se encontram em algum grau de obesidade e que não são etilistas sobre os riscos de vim a

8 desenvolver a esteatose hepática não alcoólica; o profissional deve orientar os pacientes a reduzirem o consumo de alimentos calóricos e procurar praticar alguma atividade física com orientação correta para se aumentar o gasto calórico diário (PADILHA, et al., 2010). CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nos dados expostos neste trabalho, foi possível demonstrar que a hipótese de que a obesidade é um fator de risco para o surgimento da esteatose hepática não alcoólica foi validada, pois o excesso de calorias ingeridas causa a obesidade, que pode desencadear o aumento de gordura no fígado provocando um aumento no tamanho do mesmo. A esteatose hepática não alcoólica é caracterizada pelo acúmulo de gordura no fígado, e a obesidade é um fator que pode ocasionar esse acúmulo de gordura nas células do órgão. A atuação do nutricionista no tratamento da doença é no sentido de fazer uma reeducação alimentar do paciente onde se tem o fracionamento da dieta com os percentuais corretos de macronutrientes e micronutrientes, e também tem que ter um acompanhamento médico para se avaliar se a lesão hepática está regredindo, além da orientação para o paciente procurar fazer alguma atividade física com orientação de um profissional da área, pois assim se tem um gasto energético que proporciona perca de peso e um controle e melhora da doença. REFERÊNCIAS ARAÚJO, Leila Maria Batista, et al. Esteatose hepática em mulheres obesas. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo. v.42, n.6, pp , BITENCOUT, Almir Galvão Vieira, et al. Doença hepática gordurosa não alcoólica: características clínicas e histológicas em obesos graves submetidos à cirurgia bariátrica. Acta Gastroenterol Latinoam. v.37, n.4, pp , 2007.

9 CHAVES, Gabriela Villaça, et al. Ultrassonografia e ressonância magnética: estudo comparativo no diagnóstico da esteatose em obesos grau III. Revista Associação Médica Brasileira. v.55, n. 1, pp , CHAVES, Gabriela Villaça, et al. Associação entre doença hepática gordurosa não alcoólica e marcadores de lesão/função hepática em componentes da síndrome metabólica em indivíduos obesos classe III. Revista Associação Médica Brasileira. v.58, n.3, pp ,2012. CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição clínica. 2. ed. São Paulo: Manole. pp , DÂMASO, Ana Raimunda, et al. Tratamento Multidisciplinar reduz o tecido adiposo visceral, leptina, grelina e a prevalência de esteatose hepática não alcoólica (NAFLD) em adolescentes obesos. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. v.12, n. 5, pp , MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause, Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 11.ed. São Paulo: Roca. pp , Tradução de: Krause s food, nutrition e diet therapy, 11 th ed. PADILHA, Patrícia de Carvalho, et al. Prevalência de doença hepática não-alcoólica em crianças e adolescentes obesos: uma revisão sistemática. Revista Paul Pediatra. v.28, n. 4, pp , PALMA, Luana Carneiro. Doença esteatótica não alcoólica do fígado: Comparação das alterações histológicas hepáticas entre modelo murino e pacientes obesos. Dissertação de Mestrado, Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina, Fundação Oswaldo Cruz- FIOCRUZ, Centro de pós-graduação em patologia, Salvador, Bahia, Brasil. pp. 1-91, SOUZA, Fabíola Isabel, et al. Doença hepática gordurosa não alcoólica em escolares obesos. Revista Paul Pediatra. v. 26, n. 2, pp , 2008 TAVERES, Telma Braga; NUNES, Simone Machado; SANTOS, Mariana de Oliveira. Obesidade e qualidade de vida: revisão de literatura. Revista Médica de Minas Gerais. v. 20, n. 3, pp , 2010.

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