Doença gordurosa do fígado: correlação entre aspectos clínicos, ultrassonográficos e histopatológicos em pacientes obesos

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1 Doença gordurosa do fígado: correlação entre aspectos clínicos, ultrassonográficos e histopatológicos em pacientes obesos Gallo, FF ¹; Cazzo, E ²; Chaim, EA ³ ¹ Graduando da XLVI turma de Medicina da UNICAMP ² Médico Assistente do Hospital de Clínicas da UNICAMP ³ Livre-Docente da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

2 Introdução O sobrepeso e a obesidade são problemas de saúde pública que trazem consigo uma série de desordens metabólicas. Devido a resistência insulínica, o tecido adiposo está adaptado para ativar diversas vias inflamatórias, e os adipócitos apresentam produção e armazenamento maiores de citocinas. Dessa forma, o tecido adiposo encontra-se em um constante estado de inflamação.

3 Introdução Os adipócitos disfuncionais acabam liberando uma grande quantidade de ácidos graxos, que são exportados para o fígado. Essa quantidade anormalmente grande de lipídios hepáticos tem ação lipotóxica que pode evoluir para a esteatose hepática não-alcoólica (NAFLD) e a esteatohepatite não-alcoólica (NASH).

4 Introdução Atualmente a NAFLD é uma das causas mais comuns das doenças hepáticas crônicas, como a cirrose criptogênica. Dessa forma, houve a necessidade de se obter métodos diagnósticos ou correlações clínico-patológicas, que permitissem a detecção precoce dessas doenças; entretanto, não há um consenso na literatura do melhor método. O padrão-ouro continua sendo a biópsia hepática, classificada de acordo com Brunt (2001).

5 Esteatohepatite Grau 1 discreta Grau 2 moderada Grau 3 acentuada Fibrose Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Definição Esteatose predominantemente macrovacuolar comprometendo até 66% dos hepatócitos; balonização ocasional na zona 3; focos esparsos de infiltrado inflamatório de polimorfonucleares intralobulares; inflamação portal ausente ou discreta. Esteatose macro e microvacuolar de qualquer grau; balonização óbvia de hepatócitos na zona 3; infiltrado inflamatório de polimorfonucleares mais importante que em 1; podendo estar associado a fibrose pericelular na zona 3; inflamação portal discreta a moderada. Esteatose panacinar, tipicamente maior de 66%; balonização acentuada na zona 3; inflamação lobular mais acentuada que em 2; inflamação portal discreta a moderada. Definição Fibrose perisinusoidal/ pericelular na zona 3, focal ou extensa Estágio 1 + fibrose periportal focal ou extensa Estágio 2 + fibrose em ponte focal ou extensa Cirrose

6 Introdução Na prevenção e mesmo no tratamento de pacientes que desenvolveram a esteatose hepática, a perda de peso apresenta um papel importante. Apesar de atualmente a cirurgia bariátrica ser a maneira mais confiável de se alcançar e manter a perda de peso nos paciente obesos grau II e III, os efeitos dessa cirurgia sobre a NAFLD são divergentes.

7 Objetivos Avaliar a prevalência da doença gordurosa hepática na população obesa submetida à cirurgia bariátrica Avaliar a relação entre os exames laboratoriais X ultrassonografia abdominal X biópsia hepática neste serviço

8 Metodologia Estudo transversal descritivo Revisão de prontuários médicos de 200 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no hospital de clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP) entre os anos de 2009 e As biópsias hepáticas são realizadas de maneira rotineira no intra-operatório das cirurgias. A análise estatística foi realizada através do software SAS.

9 Metodologia O estudo a ser realizado é do tipo descritivo e transversal. Critérios de inclusão Entre 18 e 65 anos IMC 35 kg/m² Acompanhamento e exames realizados no HC Unicamp Cirurgias realizadas exclusivamente no Hospital de Clínicas Unicamp entre os anos de 2009 e 2012 Critérios de exclusão Indivíduos pertencentes a grupos vulneráveis Pacientes que não tenham realizado todos os exames pré-operatórios Pacientes cujos exames foram realizados em outros serviços de saúde

10 Resultados Idade Média: 37,9 ± 9,8 anos (19-59) Sexo: Masculino: 20,6% Feminino: 79,4% IMC: 43,1 ± 7,15 kg/m2 (35 79,9)

11 Resultados Foram analisados 164 biópsias de pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica. Apenas 17 (10,3%) biópsias foram consideradas sem alterações sob o ponto de vista anátomo-patológico. As 147 biópsias restantes apresentaram alterações que abrangem um grande espectro da doença gordurosa hepática não-alcoólica, desde esteatose leve até esteatohepatite e cirrose.

12 Gráfico 1: Achados das biópsias hepáticas em relação ao achado anátomo-patológico Resultados

13 Resultados Sem alterações Apenas Fibrose Esteatose Esteatohepatite Gráfico 2: Alterações encontradas nas biópsias hepáticas

14 Resultados Das 164 biópsias, 35,3% (58) apresentaram algum grau de esteatohepatite. Foram encontradas 53 biópsias (91,3%) com esteatohepatite grau 1, e 5 biópsias com esteatohepatite grau 2 (8,7%). Em relação à fibrose, 29,3% (17) não apresentaram fibrose, 31 (18,9%) apresentaram fibrose no estágio 1, 6 (3,6%) no estágio 2, 2 (1,2%) no estágio 3 e 2 (1,2%) no estágio 4 (cirrose hepática).

15 Resultados Esteatohepatite % Grau 1 Grau 2 Grau 3 Gráfico 3: Classificação de Brunt sobre a esteatohepatite

16 Resultados Fibrose % Ausência Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Gráfico 4: Classificação de Brunt em relação à fibrose, em pacientes com esteatohepatite.

17 Resultados A Fosfatase Alcalina apresentou correlação positiva com a presença de doença gordurosa do fígado (p=0,0041) AST, ALT, GGT, Bilirrubinas, Glicemia de Jejum, Insulina de Jejum NÃO apresentaram correlação significativa

18 Resultados Ultrassonografia na Detecção da Doença Gordurosa do Fígado na amostra estudada: Sensibilidade: 87% Especificidade: 16,7% Valor Preditivo Positivo: 87,7% Valor Preditivo Negativo: 15,8% Acurácia: 78%

19 Discussão O principal achado do presente estudo foi a alta prevalência de pacientes obesos com doença gordurosa hepática nãoalcoólica. A prevalência de apenas 10,3% de pacientes sem alterações na biópsia hepática é justificado pois espera-se que pacientes obesos apresentem algum grau do espectro da doença gordurosa hepática não-alcoólica. Os exames laboratoriais de rotina apresentam pouca acurácia para suspeição de doença gordurosa do fígado

20 Discussão A acurácia do exame ultrassonográfico em nosso serviço é semelhante à observada na literatura Estudos recentes mostraram uma prevalência maior de esteatose do que de esteatohepatite em pacientes obesos, ao contrário do nosso estudo. Acreditamos que isso tenha ocorrido por se tratar de uma população com um alto índice de IMC.

21 Conclusão A análise do presente estudo demonstrou a alta prevalência do espectro da doença gordurosa hepática não alcoólica nos pacientes obesos observados, o que condiz com os atuais achados da literatura médica mundial. Como a doença gordurosa do fígado apresenta potencial risco de evolução para insuficiência hepática este estudo evidencia a importância do diagnóstico pela biópsia hepática.

22 Conclusão Dessa forma, o procedimento cirúrgico assume uma função ainda mais relevante do que a melhora ponderal. Futuros estudos que procurem alternativas diagnósticas menos invasivas se fazem necessários.

23 Referências Bibliográficas 1. Gigante DP, de França GV, Sardinha LM, Iser BP, Meléndez GV. Temporal variation in the prevalence of weight and obesity excess in adults: Brazil, 2006 to Rev Bras Epidemiol Sep; 14 Suppl 1: Cusi K. Role of obesity and lipotoxicity in the development of nonalcoholic steatohepatitis: pathophysiology and clinical implications. Gastroenterology Apr; 142(4): Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity and Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Biochemical, Metabolic and Clinical Implications. Hepatology Feb; 51(2): McCullough AJ. Pathophysiology of nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol. 2006; 40(suppl 1): S17 S Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis Feb; 24(1): Abrams GA, Kunde SS, Lazenby AJ, Clements RH. Portal fibrosis and hepatic steatosis in morbidly obese subjects: a spectrum of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology Aug;40(2): Boza C, Riquelme A, Ibañez L, Duarte I, Norero E, Viviani P, Soza A, Fernandez JI, Raddatz A, Guzman S, Arrese M. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) in obese patients undergoing gastric bypass. Obes Surg Sep;15(8): Luyckx FH, Desaive C, Thiry A, Dewé W, Scheen AJ, Gielen JE, Lefèbvre PJ. Liver abnormalities in severely obese subjects: effect of drastic weight loss after gastroplasty. Int J Obes Relat Metab Disord Mar; 22(3): Wu J, You J, Yerian L, Shiba A, Schauer PR, Sessler DI. Prevalence of liver steatosis and fibrosis and the diagnostic accuracy of ultrasound in bariatric surgery patients. Obes Surg Feb; 22(2): Liang RJ, Wang HH, Lee WJ, Liew PL, Lin JT, Wu MS. Diagnostic value of ultrasonographic examination for nonalcoholic steatohepatitis in morbidly obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Obes Surg Jan;17(1):45-56.

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