Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Transcrição

1 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica INDICAÇÃO DE BIÓPSIA HEPÁTICA (Na era dos exames não invasivos) Helma Pinchemel Cotrim Prof. Associada- Doutora- Faculdade Medicina Universidade Federal da Bahia

2 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica DHGNA - Esteatose Esteatoepatite

3 ESPECTRO & EVOLUÇÃO DA DHGNA 20-30% ESTEATOEPATITE (NASH) c/ FIBROSE ESTEATOSE 1-2% CIRROSE ESTÁVEL CHC CHC INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA TRANSPLANTE ÓBITO

4 PROGNÓSTICO DA DHGNA ESTEATOSE Sobrevida X população geral NASH Mortalidade pela doença hepá-ca Mortalidade cardiovascular Maior potencial evolu-vo - > Cirrose- > CHC Ong, 2008; Dunn,2008; Sorderberg, 2010

5 ESTEATOSE TRATAMENTO DA DHGNA Controle dos fatôres de risco ou doenças associadas (obesidade, dislipidemia, diabetes, hipertensão) ESTEATOEPATITE Medidas de comportamento (atividade física e dietas equilibradas) Medicamentos

6 DIAGNÓSTICO DA DHGNA DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO DO PACIENTE COM DHGNA - AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL - MÉTODOS DE IMAGEM ESTADIAMENTO DA DOENÇA - ESCORES PREDITIVOS DE GRAVIDADE - BIOMARCADORES - BIÓPSIA HEPÁTICA

7 DIAGNÓSTICO DA DHGNA AVALIAÇÃO CLÍNICA Identificação de fatores de risco e de síndrome metabólica História da ingestão alcoólica: 140g/ semana/homens; 70g/semana/mulheres. Exclusão de outras doenças hepáticas: VHB, VHC, auto-imune, hemocromatose AVALIAÇÃO LABORATORIAL Perfil hepático (ALT, AST, GGT, albumina, protrombina, bilirrubinas) Perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL, triglicérides) Glicemia/ insulina -> Índice de Resistência à Insulina Ferritina, saturação de transferrina Auto anticorpos (anti núcleo, músculo, LKM, mitocôndria) HBsAg, antihcv.

8 FATÔRES DE RISCO DA DHGNA PRIMÁRIOS Obesidade e sobrepeso (obesidade central) Diabetes mellitus Dislipidemia Síndrome Metabólica Hipertensão arterial SECUNDÁRIOS Medicamentos: amiodarona, corticosteroídes, estrógenos, tamoxifeno, etc. Toxinas ambientais: produtos químicos Cirurgias: bypass jejunoileal, derivações biliodigestivas, etc. DHGNA ASSOCIADA A OUTRAS DOENÇAS Hepatite crônica VHC Síndrome de ovários policísticos Hipotiroidismo SAHOS Hipogonadismo Lipodistrofia, abetalipoproteina, galactosemia, tirosinemia.

9 MÉTODOS DE IMAGEM -> DIAGNÓSTICO DE ESTEATOSE Ultrassonografia: Sensibilidade: %; Especificidade: %. RM (espectroscopia): Sensib: 60-94%; Especific:77-95 %. TC: Sensibilidade: %; Especificidade: %. Limitações: - Nenhum dos métodos permite identificar graus de fibrose ou alterações necro-inflamatórias. - São métodos operadores dependentes. Lee SS et al/ 2010

10 DIAGNÓSTICO: ELASTOGRAFIA DHGNA - A elastografia hepática (FibroScan) é proposta para avaliar grau de fibrose. - Meta-análise Fibroscan- elevada SE/ES no diagnóstico da fibrose avançada na DHGNA. - CAP (Controlled Attenuation Parameter ): ferramenta baseada no FibroScan. Útil para detecção e quantificação da esteatose hepática. - Sonoelastografia, RM elastografia. Sasso M et al/2010; Myers RP et al/2012.

11 BIOMARCADORES DHGNA: BIOMARCADORES Wieckowska, McCollough and Feldstein/ 2007

12 DHGNA: MARCADORES DE FIBROSE AST/ALT> 1 -> índice de gravidade HAIR escore : Hipertensão arterial; ALT elevada; RI 2 fatores->nash (Dixon et al/ 2000). BAAT escore BMI (IMC) > 28 Kg/m 2 Age (idade) 50 anos ALT 2 vezes normal Triglicérides 1.7 mmol/l - Fibrose e cirrose (Ratziu V et al/ 2000)

13 FIBROTEST: alfa 2 macroglobulina, apolipoproteina, bilirrubinas e GGT ->Marcador de fibrose avançada (Ratziu V et l/2006). Limitações: doenças ictéricas e colestáticas. Dificuldade no diag de leve e moderada fibrose. NAFLD Fibrosis Score: idade, hiperglicemia, IMC, plaquetas, albumina, índice AST/ALT -> Marcador de fibrose avançada (Angulo P et al /2007). Limitações: - 33% dos casos de fibrose presença e ausência avançada não foram identificadas; - 25% dos casos a fibrose foi considerada indeterminada. FIBROMAX: FibroTest, SteatoTest and NashTest (Munteanu M et al/2008) Utilizado para identificar agressão hepática em grupos de risco para DHGNA como diabéticos, dislipêmicos e obesos graves.

14 DHGNA DIAGNÓSTICO: LIMITAÇÕES DOS MÉTODOS Biomarcadores e os diversos escores não são ainda de fácil aplicação na clínica. Muitos precisam de validade externa. Os métodos de imagem são eficazes para diagnóstico da esteatose, mas não são eficazes para estadiamento da DHGNA (esteatoepatite e fibrose). A elastografia e CAP são úteis no diagnóstico de esteatose e fibrose avançada.

15 BIÓPSIA HEPÁTICA PORQUE E QUANDO INDICAR?

16 BIÓPSIA HEPÁTICA E DHGNA: PORQUE INDICAR Estadiamento da DHGNA - diagnostica e quantifica a esteatose; - faz diagnóstico da esteatoepatite (esteatose+ inflamação e balonização); - estabelece os graus de fibrose; - diagnostica a cirrose; - estuda micro estruturas pela ME. Todos esses parâmetros fazem da histologia, ainda, o melhor método para orientar tratamento, e para estabelecer prognóstico dos pacientes.

17 BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA: QUANDO INDICAR Pacientes com esteatose e enzimas hepáticas elevadas. Diagnóstico diferencial com outras doenças hepáticas, associadas ou não com a DHGNA. DHGNA associada a SM, cujo fatores de risco são de difícil controle. Decisão terapêutica (uso medicações). Protocolos científicos.

18 BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA: QUANDO INDICAR GUIDELINE AASLD, AGA, ACG Liver biopsy should be considered in patients with NAFLD who are at increased risk to have steatohepatitis and advanced fibrosis. (Strength 1, Evidence - B) The presence of metabolic syndrome and the NAFLD Fibrosis Score may be used for identifying patients who are at risk for steatohepatitis and advanced fibrosis. (Strength 1, Evidence - B) Liver biopsy should be considered in patients with suspected NAFLD in whom competing etiologies for hepatic steatosis and co-existing chronic liver diseases cannot be excluded without a liver biopsy. (Strength 1, Evidence - B) Chalasani N et al/2012

19 DHGNA NO OBESO GRAVE Obesos (n=141); idade: 37±11 anos 76,4% mulheres; IMC 40 kg/m² em 77,7% casos Sinais clínicos de doença hepática ausentes em 100% dos casos Enzimas normais: ALT: 72% ; AST: 88% Biópsia Hepática: DHGNA em 88,7%: - esteatose isolada em 2,8% - esteatoepatite: 85,1% ; EH com fibrose 76,6% - cirrose em 0,7%. Bittencout A, Cotrim HP et al./ Acta Gastroent/ 07

20 LIMITAÇÕES BIÓPSIA HEPÁTICA Risco do procedimento (método invasivo). Complicações: 1-3%; mortalidade: 0,01% (Bravo AA et al/ 2001). Custo elevado - Internamento hospitalar - Exames prévios - Honorários médicos - Análises histopatológicas. Patologista experiente em histologia hepática.

21 BIÓPSIA HEPÁTICA & DHGNA Em resumo a biópsia hepática ainda é o único método capaz de estadiar a DHGNA (esteatose, esteatoepatite com e sem fibrose e cirrose). Na prática clínica, a indicação deve ser discutida com o paciente, avaliando os benefícios e os custos do procedimento, e considerando uma melhor orientação terapêutica e prognóstica.

22 Salvador, Bahia