Análise de custo-efetividade regional da vacinação universal infantil contra hepatite A no Brasil

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1 Análise de custo-efetividade regional da vacinação universal infantil contra hepatite A no Brasil Patrícia Coelho de Soárez, Ana Marli Christovam Sartori, Hillegonda Maria Dutilh Novaes, Marcos Amaku, Raymundo Azevedo, Ricardo de Alencar Ximenes, Celina Maria Turchi Martelli Justificativa: A vacina contra hepatite A, constituída de vírus inativado, é bastante segura e eficaz. A Organização Mundial de Saúde recomenda vacinação universal na infância em países com endemicidade intermediária para hepatite A. Vários estudos demonstraram que a soroprevalência de anticorpos anti-vha na população brasileira está diminuindo. Estudo realizado no Rio de Janeiro, envolvendo duas populações diferentes, mostrou que a soroprevalência de anticorpos anti-vha em crianças menores de 5 anos, que era de 98,1% em 1978, diminuiu para 7,8%, em 1995 (Vitral et al., 1998, Vitral et al., 2006). Entre estudantes universitários do RJ, a soroprevalência de 54,3% em 1986, diminuiu para 31%, em 1996 (Vitral et al., 1998, Vitral et al., 2006). Estudos realizados durante os anos 2000s mostraram que aproximadamente 50% das crianças de 5 a 9 anos têm anticorpos anti-vha (Jacobsen, 2009) Inquérito de base populacional de soroprevalência das infecções pelos vírus das hepatites A, B e C, realizado entre 2004 e 2009, envolvendo indivíduos de 5 a 69 anos residentes das 27 capitais brasileiras evidenciou que o país encontra-se em fase de transição quanto ao padrão epidemiológico da hepatite A, apresentando áreas de endemicidade intermediária (Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Distrito Federal) e áreas de baixa endemicidade (Sudeste e Sul) (de Alencar Ximenes et al., 2008, Ximenes et al., 2010) Ximenes, informe pessoal] (Tabela 1 e Figura 1) Tabela 1. Soroprevalência de anticorpos anti-vha IgG (%), conforme faixa etária e região de residência [Inquérito Nacional das Hepatites Virais, ] Idade (anos) Norte Nordeste Centro- Oeste Distrito Federal Sudeste Sul Brasil ,7 41,5 32,3 33,8 20,6 18,9 27,4 (23,9-30,9) ,5 57, ,1 37,7 34,5 48,5 (45,2-51,7)

2 Figura 1. Padrão epidemiológico da hepatite A no Brasil. Inquérito Nacional das Hepatites Virais, Nos países, onde foi adotado programa de imunização universal na infância, foi observada significativa redução da morbimortalidade associada à doença. O objetivo desse estudo foi desenvolver modelo de avaliação de custo-efetividade da vacinação universal contra hepatite A na infância, no Brasil, utilizando dados nacionais. Metodologia: Foram desenvolvidos modelos dinâmicos de infecção pelo vírus da hepatite A tendo como base os dados de soroprevalência da infecção obtidos no Inquérito Nacional de Hepatites Virais, realizado nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, entre 2004 e Foram construídos dois modelos dinâmicos conforme o padrão de endemicidade regional, um para a Região Sul+Sudeste (de baixa endemicidade) e outro para região Norte+Nordeste+Centro-Oeste (de endemicidade intermediária). Esses modelos forneceram o número anual de casos de infecção por vírus da hepatite A em cada uma das regiões considerados. (Figura 2) Para a avaliação de custo-efetividade de um programa nacional de vacinação contra hepatite A na infância foi utilizado modelo de análise de decisão (construído em Excel) (Figura 3). A estratégia de vacinação universal (com administração da vacina durante o segundo ano de vida) foi comparada à estratégia vigente de vacinação de indivíduos de maior risco de adquirir doença grave.

3 S I R V Figura 2 - Modelo SIRV (Suscetíveis, Infectados/Infectantes, Recuperados/Imunes após a infecção natural, e Vacinados com idade a no tempo t ). A análise foi feita na perspectiva da sociedade e do Sistema de Saúde. O horizonte temporal foi de 24 anos, ano-base , e a moeda - o Real (R$). Foi aplicada taxa de desconto de 5% para custos e benefícios. Foram utilizados como desfechos: casos ictéricos de hepatite A aguda evitados, mortes evitadas e anos de vida salvo. As estimativas epidemiológicas e de custos foram baseadas em dados dos Sistemas de Informação (SIH/SUS, SINAN, Registro Nacional de Transplantes), inquéritos populacionais (PNAD-Saúde, 2008), revisão da literatura nacional e internacional, e na coleta de dados primários sobre o padrão de assistência ambulatorial para casos de hepatite A agudos e de seguimento ambulatorial após transplante hepático por insuficiência hepática aguda. Resultados: Os resultados da análise mostraram que um programa nacional de vacinação universal contra hepatite A na infância teria significativo impacto na epidemiologia da doença em todas as regiões, resultando em redução de 64% no número de casos de hepatite ictéricos, redução de 59% no número de mortes em decorrência da doença e diminuição de 62% dos anos de vida perdidos, na perspectiva nacional. (Tabela 2) As razões de custo-efetividade incrementais (RCEI) mostraram que o programa de vacinação universal no segundo ano de vida ao preço de R$ 16,89 por dose da vacina, pode ser considerada uma intervenção econômica ( cost-saving ), ou seja, mais efetiva e mais barata que a atual estratégia de vacinação de indivíduos de maior risco. Na análise de sensibilidade uni e bivariada, as RCEI foram mais sensíveis à variação na incidência de doença, observada na variação do percentual de casoictéricos e aos custos da dose de vacina e custos do tratamento ambulatorial do caso agudo. Conclusões: O programa de vacinação universal da infância contra a hepatite A parece ser uma estratégia econômica em todas as regiões do Brasil. Estes resultados são úteis para o governo brasileiro nas decisões relacionadas à introdução da vacina e monitoramento do impacto populacional se a vacina for incluída no Programa Nacional de Imunização.

4 Figura 3. Modelo de Análise de Decisão para avaliação de custo-efetividade da introdução da vacinação universal contra hepatite A na infância no Brasil

5 Tabela 2. Estimativas de impacto da vacinação universal na epidemiologia e custos da hepatite A no Brasil, na população e coortes de nascidos vivos subsequentes por período de acumulado de 24 anos, segundo perspectiva da análise e estratégia de vacinação, em reais de 2008 Caso base Desfechos Norte Sul Estratégia atual 1 Vacinação Universal Estratégia atual 1 Vacinação Universal Estratégia atual 1 Nacional Todas as regiões Vacinação Universal Impacto da doença Nº de casos Nº de casos evitados Redução no número de casos, % Nº total de mortes Nº de mortes evitadas Redução no número de mortes, % Nº total de anos de vida perdidos Nº de anos de vida ganhos Redução no número de anos de 58 vida perdidos, % Custo 2 Perspectiva da sociedade Custo total de tratamento da doença Custo do tratamento evitado Redução nos custos da doença, % Custo da intervenção Custo incremental da vacinação universal Estratégia atual: vacinação de pessoas com maior risco de doença grave. 2 Em reais de 2008.

6 3 É o somatório dos custos de tratamento hospitalar, transplante, consultas médicas, exames diagnósticos e medicação, na perspectiva do sistema de saúde. Na perspectiva da sociedade é o somatório dos custos de seguimento pós-transplante, transplante, tratamento hospitalar, consultas médicas, exames diagnósticos, medicação, custos familiares com transporte e custos indiretos (referentes à perda de produtividade do cuidador e paciente). 4 Custo da intervenção, no caso da estratégia de vacinação universal, inclui o custo da compra de 2 doses da vacina, custo de administração (R$ 2,33 por dose) e desperdício de 5% da vacina, assumindo cobertura vacinal de 94%, e assumindo que todas as crianças que iniciam o esquema vacinal recebem as 2 doses recomendadas.

7 REFERÊNCIAS DE ALENCAR XIMENES, R. A., MARTELLI, C. M., MERCHAN-HAMANN, E., MONTARROYOS, U. R., BRAGA, M. C., DE LIMA, M. L., CARDOSO, M. R., TURCHI, M. D., COSTA, M. A., DE ALENCAR, L. C., MOREIRA, R. C., FIGUEIREDO, G. M. & PEREIRA, L. M Multilevel analysis of hepatitis A infection in children and adolescents: a household survey in the Northeast and Central-west regions of Brazil. Int J Epidemiol, 37, JACOBSEN, K The global prevalence of hepatitis A virus infection and susceptibility: a systematic review. Geneva, Switzerland: World Health Organization. VITRAL, C. L., GASPAR, A. M. & SOUTO, F. J Epidemiological pattern and mortality rates for hepatitis A in Brazil, a review. Mem Inst Oswaldo Cruz, 101, VITRAL, C. L., YOSHIDA, C. F., LEMOS, E. R., TEIXEIRA, C. S. & GASPAR, A. M Age-specific prevalence of antibodies to hepatitis A in children and adolescents from Rio de Janeiro, Brazil, 1978 and Relationship of prevalence to environmental factors. Mem Inst Oswaldo Cruz, 93, 1-5. XIMENES, R. A., PEREIRA, L. M., MARTELLI, C. M., MERCHAN-HAMANN, E., STEIN, A. T., FIGUEIREDO, G. M., BRAGA, M. C., MONTARROYOS, U. R., BRASIL, L. M., TURCHI, M. D., FONSECA, J. C., LIMA, M. L., ALENCAR, L. C., COSTA, M., CORAL, G., MOREIRA, R. C. & CARDOSO, M. R Methodology of a nationwide cross-sectional survey of prevalence and epidemiological patterns of hepatitis A, B and C infection in Brazil. Cad Saude Publica, 26,