Cuidados Pós-Exposição Profissional a Materiais Biológicos

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1 Cuidados Pós-Exposição Profissional a Materiais Biológicos ACADÊMICOS: Humberto Sauro V. Machado Pedro Dutra Barros Profa. Carmen Saramago

2 PROFISSIONAIS DE SAÚDE E TIPOS DE EXPOSIÇÕES Exposições percutâneas lesões provocadas por instrumentos perfuro-cortantes (Ex. Agulhas, bisturi, vidrarias); Exposições em mucosas Quando há respingos na face envolvendo olho, nariz, boca ou genitália; Exposições cutâneas (pele não-íntegra) Contato com pele com dermatite ou feridas abertas; Mordeduras humanas consideradas como exposição de risco quando envolverem a presença de sangue, devendo ser avaliadas tanto para o indivíduo que provocou a lesão quanto para aquele que tenha sido exposto.

3 PROCEDIMENTOS RECOMENDADOS NOS CASOS DE EXPOSIÇÃO A MATERIAIS BIOLÓGICOS Lavagem exaustiva da área com água e sabão nos casos de exposição cutânea e percutânea. Lavagem exaustiva com água ou solução salina fisiológica em caso de exposição de mucosas. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído são contra indicados. Notificação do acidente e procura pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH).

4 Exposição Profissional a Materiais Biológicos Exposição a materiais biológicos sangue, fluidos orgânicos potencialmente infectantes (sêmen, secreção vaginal, líquor, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico) e fluidos orgânicos potencialmente não-infectantes (suor, lágrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminados com sangue. Os ferimentos com agulhas e materiais perfuro-cortantes, em geral, são considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes de transmitir mais de 20 tipos de patógenos diferentes, sendo os vírus HIV, da hepatite B (HBV) e da hepatite C (HCV) os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.

5 Exposição Profissional a Materiais Biológicos Evitar acidentes por exposição ocupacional é o principal caminho para prevenir a transmissão dos vírus HIV, HBC e HCV entre profissionais de saúde. Entretanto, a imunização contra hepatite B e o atendimento adequado pós-exposição são componentes fundamentais para um programa completo de prevenção dessas infecções e elementos importantes para a segurança no trabalho. O risco ocupacional pós-exposição a materiais biológicos é variável e depende do tipo de material e de outros fatores como gravidade e tamanho da lesão, presença e volume de sangue envolvido, além das condições clínicas do paciente fonte e uso correto da profilaxia pós-exposição.

6 RISCO DE TRANSMISSÃO DO HBV Dois principais fatores: grau de exposição ao sangue e presença do HBeAg no paciente fonte. Exposição percutânea: RISCO DE HEPATITE CLÍNICA PACIENTE FONTE HBs+ e HBe + 22 a 31% PACIENTE FONTE HBs+ e HBe- 1 a 6% RISCO DE SOROCONVERSÃO 37 a 62% 23 a 37%

7 TRANSMISSIBILIDADE DO HBV Exposição percutânea Contato direto ou indireto com material biológico contaminado em áreas de pele não íntegra, queimaduras ou em mucosas. Em temperatura ambiente, a sobrevivência do HBV em superfícies inertes pode durar até 1 semana. Possibilidade de transmissão demonstrada entre pacientes e profissionais de unidades de hemodiálise.

8 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PELO HBV : IMUNOPROFILAXIA Principal medida de prevenção: VACINAÇÃO. Não é recomendada a sorologia pré vacinal para definir a vacinação exclusiva de profissionais não imunes. Profissionais que relatam história prévia de hepatite, mas que não sabem informar qual tipo viral, devem ser vacinados contra a Hepatite B. Imunoglobulina Hiperimune Anti-HBV (IGHAHB)

9 VACINA Indução de 90 a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes. Efeitos colaterais: dor discreta no local da aplicação, febre, fenômenos alérgicos e anafilaxia. Gravidez e lactação não são contra-indicações.

10 ESQUEMA VACINAL PARA HEPATITE B Três doses com intervalos de zero, um e seis meses. Um mês após a série, deve-se realizar o teste sorológico (pesquisa de anti-hbs), verificando o alcance ideal da contagem de anticorpos (> mui/ml). Diante de resposta vacinal inadequada: - É preciso descartar a possibilidade de infecção crônica pelo HBV. - Realizar segunda série de 3 doses. - Caso persista a não responsividade imune, não é recomendada uma revacinação.

11 IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE CONTRA HEPATITE B (IGHAHB) Deve ser administrada até 7 dias após exposição. Via IM, fornece imunidade provisória por um período de 3 a 6 meses. Indicadas em acidentes percutâneos, exposição de mucosas e secreções.

12 IMUNOPROFILAXIA CONTRA HEPATITE B SITUAÇÕES VACINAL E SOROLÓGICA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO: PACIENTE-FONTE: HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido ou não testado Não Vacinado IGHAHB + iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação Com vacinação incompleta IGHAHB + completar vacinação Completar vacinação Completar vacinação Previamente vacinado Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica Nenhuma medida específica

13 RISCO DE TRANSMISSÃO DO HCV Só é transmitido de forma eficiente através do sangue. Exposição percutânea incidência média de soroconversão : 1,8% (variando de 0 à 7%). Maior probabilidade diante de acidentes envolvendo agulhas com lúmen. Transmissão por exposição em mucosa é extremamente rara e não foi publicado na literatura nenhum caso envolvendo exposição de pele não íntegra.

14 PROFILAXIA CONTRA O HCV A única medida eficaz para a eliminação do risco de infecção pelo vírus da Hepatite C é por meio da prevenção da ocorrência do acidente.

15 PROFILAXIA CONTRA O HCV Pesquisa de HCV RNA nas primeiras 2 a 6 semanas após a exposição para o diagnóstico precoce de soroconversão. Profissionais com Hepatite C aguda deverão ser encaminhados para serviços de referência.

16 RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV RISCO DE INFECÇÃO POR HIV PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL COM SANGUE CONTAMINADO 1º PERCUTÂNEA 0,3% 2º MUCOSA 0,09% 3º CUTÂNEA (PELE NÃO ÍNTEGRA) Estimado

17 RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV MATERIAIS BIOLÓGICOS COM RISCO DE TRANSMISSÃO ALTO RISCO SANGUE MATERIAIS CONTENDO SANGUE CONCENTRADO DE VÍRUS SÊMEN SECREÇÕES VAGINAIS RISCO POTENCIAL LÍQUIDO DE SEROSAS LÍQUOR LÍQUIDO AMNIÓTICO LÍQUIDO ARTICULAR SEM RISCO SUOR LÁGRIMA FEZES URINA SECREÇÕES NASAIS VÔMITO SALIVA (exceto em procedimentos odontológicos)

18 RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV FATORES DE RISCO PARA SOROCONVERSÃO LESÃO PROFUNDA SANGUE VISÍVEL NO DISPOSITIVO PACIENTE-FONTE COM AIDS EM FASE TERMINAL AGULHA PREVIAMENTE EM VEIA OU ARTÉRIA DO PACIENTE-FONTE 15 (6-41) vezes 6,2 (2,2-21) vezes 5,6 (2-16) vezes 4,3 (1,7-12) vezes FATOR DE PROTEÇÃO PARA SOROCONVERSÃO USO DO AZT APÓS EXPOSIÇÃO 81% (48-94%)

19 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PELO HIV: QUIMIOPROFILAXIA INFORMAÇÕES AO PROFISSIONAL ACIDENTADO: CONHECIMENTO SOBRE A EFICÁCIA DA PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) E SOBRE SEUS EFEITOS COLATERAIS É LIMITADO. SOMENTE O AZT COMPROVOU BENEFÍCIOS EM HUMANOS NÃO HÁ EVIDÊNCIA DE EFEITO BENÉFICO ADICIONAL COM A UTILIZAÇÃO DA COMBINAÇÃO DE ANTI-RETROVIRAIS, MAS SUA RECOMENDAÇÃO BASEIA-SE NA POSSIBILIDADE DE MAIOR POTÊNCIA ANTI-RETROVIRAL E COBERTURA DE VÍRUS RESISTENTES A EFICÁCIA DA PEP NÃO É DE 100% O PROFISSIONAL PODE SE RECUSAR A REALIZAR A PEP SE ASSINAR DOCUMENTO EXPLICITANDO QUE RECEBEU TODAS AS INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS.

20 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV A INDICAÇÃO OU NÃO DA PEP REQUER AVALIAÇÃO DO RISCO DE EXPOSIÇÃO, INCLUINDO: TIPO DE MATERIAL ENVOLVIDO GRAVIDADE E TIPO DE EXPOSIÇÃO IDENTIFICAÇÃO OU NÃO DO PACIENTE FONTE E SUA SOROLOGIA CONDIÇÕES CLÍNICAS, IMUNOLÓGICAS E LABORATORIAIS DO PACIENTE FONTE HIV +

21 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV CRITÉRIOS INDICADORES DE ACIDENTE GRAVE LESÕES PROFUNDAS POR MATERIAIS PERFURO-CORTANTES MAIOR VOLUME PRESENÇA DE SANGUE VISÍVEL NO INSTRUMENTO DE SANGUE AGULHAS PREVIAMENTE EM VEIA OU ARTÉRIA DO PACIENTE-FONTE AGULHAS DE GROSSO CALIBRE OU COM LÚMEN MAIOR INÓCULO VIRAL PACIENTE FONTE COM AIDS EM ESTÁGIO TERMINAL PACIENTE-FONTE COM INFECÇÃO AGUDA PELO HIV

22 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV INDICAÇÕES DA QUIMIPROFILAXIA: EXPOSIÇÕES COM RISCO SIGNIFICATIVO DE CONTAMINAÇÃO EXPOSIÇÕES NA PRESENÇA DE ALTOS TÍTULOS VIRAIS NO PACIENTE-FONTE A PEP DEVE SER INICIADA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL, COM PRAZO MÁXIMO DE 72 HORAS A DURAÇÃO DA QUIMIOPROFILAXIA É DE 28 DIAS

23 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS (ITRN) ABC ABACAVIR d4t ESTAVUDINA AZT ou ZDV ZIDOVUDINA ddi DIDANOSINA 3TC LAMIVUDINA NÃO-ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS (ITRNN) EFZ EFAVIRENZ NVP NEVIRAPINA ANÁLOGOS DE NUCLEOTÍDEOS TDF TENOFOVIR INIBIDORES DA PROTEASE (IP) AVP AMPRENAVIR ATZ ATAZANAVIR SQV SAQUINAVIR IDV INDINAVIR NFV NELFINAVIR LVP/r LOPINAVIR/RITONAVIR RTV RITONAVIR

24 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV ESQUEMAS DE QUIMIOPROFILAXIA PARA ESCOLHA DO ESQUEMA PROFILÁTICO AVALIAR HISTÓRIA PRÉVIA E ATUAL DO USO DE ANTI-RETROVIRAIS NO PACIENTE- FONTE E PARÂMETROS QUE SUGIRAM A PRESENÇA DE VÍRUS RESISTENTES. ESQUEMA BÁSICO: INDICADO EM EXPOSIÇÕES COM RISCO CONHECIDO DE TRANSMISSÃO DO HIV 2 ITRN AZT + 3TC MEDICAMENTOS COMBINADOS NA MESMA CÁPSULA EFICÁCIA COMPROVADA DO AZT MENOR OCORRÊNCIA DE EFEITOS COLATERAIS COM 3TC

25 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV ESQUEMAS DE QUIMIOPROFILAXIA ESQUEMA EXPANDIDO: INDICADO EM EXPOSIÇÕES COM RISCO ELEVADO DE TRANSMISSÃO DO HIV OU COM POSSIBILIDADE DE RESISTÊNCIA VIRAL 2 ITRN + IP AZT + 3TC + NFV ou AZT + 3TC + IDV/r

26 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV ESQUEMAS DE QUIMIOPROFILAXIA OUTROS ESQUEMAS ESQUEMAS DIFERENTES SÃO INDICADOS QUANDO HÁ SUSPEITA DE EXPOSIÇÃO A CEPAS VIRAIS RESISTENTES A AVALIAÇÃO DEVE SER FEITA POR UM ESPECIALISTA, MAS NA SUA AUSÊNCIA, NÃO SE DEVE RETARDAR O INÍCIO DA QUIMIOPROFILAXIA EM CASO DE DÚVIDA, COMEÇAR A QUIMIOPROFILAXIA COM ESQUEMA PADRÃO E DEPOIS REAVALIAR A MANUTENÇÃO OU MUDANÇA DO TRATAMENTO

27 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV CASOS DE NECESSIDADE DE OPINIÃO DE ESPECIALISTA RETARDO NO ATENDIMENTO: NO QUAL O BENEFÍCIO DA PEP É INDETERMINADO (APÓS 24 A 36 HORAS) FONTE DESCONHECIDA: DECISÃO INDIVIDUALIZADA CONSIDERANDO A GRAVIDADE E A PROBABILIDADE EPIDEMIOLÓGICA DE EXPOSIÇÃO AO HIV GRAVIDEZ OU SUSPEITA: NÃO DEIXAR DE FAZER A QUIMIOPROFILAXIA RESISTÊNCIA VIRAL NO PACIENTE-FONTE: BUSCAR ESQUEMA PARA O QUAL O VÍRUS SEJA SENSÍVEL TOXICIDADE AO ESQUEMA INICIAL: FAZER TRATAMENTO SINTOMÁTICO PARA DIARRÉIA E NÁUSEAS OU MODIFICAÇÃO NO INTERVALO DAS DOSES

28 QUIMIOPROFILAXIA PARA O HIV PACIENTE-FONTE HIV NEGATIVO NÃO SE RECOMENDA A PEP FONTE DESCONHECIDA OU PACIENTE-FONTE COM SOROLOGIA DESCONHECIDA FAZER TESTE ANTI-HIV NO PACIENTE-FONTE CONSIDERAR GRAVIDADE DO ACIDENTE E PROBABILIDADE DE INFECÇÃO QUANDO INICIADA, REAVALIAR MANUTENÇÃO DA PEP COM O RESULTADO DA SOROLOGIA DO PACIENTE-FONTE

29 BIBLIOGRAFIA: RECOMENDAÇÕES PARA ATENDIMENTO E ACOMPANHAMENTO DE EXPOSIÇAO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO : HIV E HEPATITES B e C. Cristiane Rapparini (Secretaria Municipal de Saúde RJ Gerência de DST/AIDS Universidade Federal do RJ Serviço DIP do HUCFF); Marco Antônio de Ávila Vitória (Departamento de HIV/AIDS Organização Mundial de Saúde- Genebra Suíça); Luciana Teodoro de Rezende Lara (MS/ SVS/ DEVEP/ Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais). EXPOSIÇÃO A MATERIAIS BIOLÓGICOS Ministério da Saúde

30 FIM

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