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1 ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR.

2 Avaliação da sobrecarga de ferro pela RM: técnicas, quantificação e interpretação Marly Uellendahl MD, PhD

3 Conflitos de Interesse Boarding Nacional de Quantificação de Sobrecarga de Ferro em parceria com a Novartis.

4 Ressonância magnética cardíaca A RMC tem sido estabelecida como a melhor forma de fenotipar o coração com IC Gold standard na avaliação da função cardíaca, volumes e massa, podendo no mesmo exame realizar a caracterização tecidual para quantificação da massa infartada, avaliação da viabilidade e determinação da etiologia da IC. Moon JC, Prasad SK. Curr Cardiol Rep Jan;7(1):39-44

5 Principais patologias associadas a sobrecarga de ferro Hemocromatose secundária ou hemossiderose Talassemias major, minor, intermedia Anemia Falciforme homozigota e heterozigota S-beta: forma combinada

6 Outras patologias associadas a sobrecarga de ferro: Congênitas: Anemia de Blackfan Diamond Diseritropoiese congênita Aplasia de medula óssea Câncer Não transfusional: Hemocromatose hereditária

7 Fonte: ABRASTA 2012 Distribuição Talassemia no Brasil

8 Doença falciforme no Brasil Maranhão AS 4% (1:23) DF 1:1.400 MA São Paulo AS 2,6% (1:35) DF 1:4.000 Estimativa anual: casos de doença falciforme casos com traço falciforme AS= traço falciforme DF= doença falciforme Fonte: MS Brasil, 2009 Goiás AS 4% (1:25) DF 1:1.400 RS GO SP MG RJ BA Rio Grande do Sul AS 2% (1:65) DF 1: PE Rio de Janeiro AS 4% (1:21) DF 1:1.200 Pernambuco AS 4% (1:23) DF 1:1.400 Bahia AS 5,3% (1:17) DF 1:650 Minas Gerais AS 3% (1:23) DF 1:1.400

9 Sobrecarga de Ferro secundária a transfusões 1 bolsa de sangue = 200 a 250 mg de Fe Pacientes dependentes de transfusões = excesso de ferro de ~ 0,4 a 0,5 mg/kg/dia (1 g/mês) Sinais de sobrecarga de ferro = vistos após 10 a 20 transfusões Sobrecarga de ferro tem impacto significante sobre a morbidade e a mortalidade NEJM, 1999 Volume 341:

10 Resultados da sobrecarga de ferro Ferro livre (NTBI, LPI) Geração de radicais hidroxil livres LPI = labile plasma iron TGF = transforming growth factor Peroxidação lipídica Lesão de Organelas Fragilidade Lisossomal Modificação Enzimática TGF-β 1 Síntese de colágeno Morte Celular Fibrose Cohen AR & Porter JB. In: Steinberg MH, et al, eds. Cambridge University Press;2001:

11 Resultados da sobrecarga de ferro no coração Coração Coração: redução da função da cadeia respiratória mitocondrial ATP - insuficiência cardíaca

12 Impacto da sobrecarga de ferro ao longo dos anos sem quelação cardiopatia FERRO (gra amas) hipoparatireoidismo hipotireoidismo diabetes hipogonadismo arritmia fibrose hepá ca cirrose IDADE (anos) Piga, 2005 Flávia P. Junqueira

13 Importância de avaliar sobrecarga cardíaca de ferro A falência cardíaca secundária a sobrecarga de ferro ainda é a causa de morte mais comum entre os pacientes com Talassemia. 98% dos pacientes com T2*< *<10 ms evoluem para insuficiência cardíaca (Anderson, LJ et al.ehj 2001;22 22: , Kirk P et al. Circulation 2009;120:961-8). 83% dos pacientes com T2* <20 ms apresentam arritmia (Kirk P et al.circulation 2009;120:961-8). A cardiomiopatia induzida por ferro é tratável e reversível com a terapia de quelação do ferro. A quelação melhora a fração de ejeção, que tem impacto na redução da mortalidade.

14 Importância de avaliar sobrecarga cardíaca de ferro A sobrecarga hepática de ferro está associada a hepatocarcinoma (Ko C et al. Liver International. 2007;27(10): ). São necessários métodos para quantificar o ferro A quantificação de ferro pela RM auxilia no diagnóstico da sobrecarga de ferro, na identificação de pacientes em risco, no acompanhamento da terapia de quelação de ferro

15 Avaliação da sobrecarga de ferro A dosagem da ferritina é um bom método? A ferritina sérica não reflete a sobrecarga cardíaca e hepática (N Jmed 1976;294: ). (N Engl A sobrecarga hepática não tem, necessariamente, correlação com a sobrecarga cardíaca (Anderson, LJ et al. EHJ 2001;22: ). Coração Coração Fígado Fígado

16 Avaliação da sobrecarga de ferro A biópsia é um bom método? Método invasivo A distribuição do ferro pode não ser homogênea e a biópsia não vai refletir adequadamente o problema. No caso do coração a biópsia é predominantemente epicárdica. Temos algum método melhor para cortar o coração?

17 Noções de Física de Ressonância

18

19 Bo

20 Princípios Físicos Núcleos Hidrogênio Campos magnéticos 1.5 Tesla Excitação por radiofreqüência Freq. Larmor = Mhz Emissão de rádio sinal Sinal de Eco Captação por antena Processamento do sinal

21 Conceitos básicos Seqüência de pulso são pulsos de RF aplicados de forma repetida durante um estudo de RM TR (repetition time) : intervalo de tempo entre duas aplicações de RF TE (echo time): intervalo de tempo entre o pulso de RF e a leitura do sinal gerado

22 TR e TE

23 Ponderação das imagens TR TE T1W Curto Curto T2W Longo Longo DPW Longo Curto

24 Componentes do Sistema de Ressonância

25 A Ressonância Magnética A presença do ferro nos tecidos promove uma perturbação no campo magnético, provocando queda da intensidade de sinal encurta o valor do T2* Sequências GRE T2* -Multiecho -Single echo -Bright blood -Dark blood

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27 Ressonância Magnética Cardíaca Método não invasivo Seguro Não utiliza radiação ionizante Não utiliza contraste iodado Alta resolução espacial (< 0,5 mm) Multiplanar Reconstrução 3D Menor variação intra-examinador e inter-examinadorexaminador

28 Limitações Maior custo de implantação Menor disponibilidade Claustrofobia (< 2%) Situações incompatíveis com o campo magnético

29 Contraindicações Clips metálicos cerebrais Marca-passo/CDI e Próteses Cocleares Não são contra-indicações Próteses valvares Stents coronários

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31 CINE RM