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1 HEPATITE VIRAL AGUDA C Portaria SAS/MS n /07/2011 Medicamento ALFAINTERFERONA (INF alfa) ALFAPEGINTERFERONA (INF-PEG) RIBAVIRINA (RBV) CID 10 B17.1 Apresentação Alfainterferona 2B UI, UI (frasco-ampola) Alfapeginterferona 2A 180mcg (seringa preenchida); 250mg (cápsula) Anexos obrigatórios Presc. Máxima Mensal Prescrição médica devidamente preenchida Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável. Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF. DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS Número de SINAN Cópia dos exames: Anti-HCV (não reagente no inicio dos sintomas, convertendo para anti-hcv reagente na segunda dosagem, realizada com intervalo de 90 dias; ou anti-hcv não reagente e detecção do HCV-RNA por volta de 90 dias após o início dos sintomas ou data da exposição) HBsAg; ANTI-HIV (recente) (caso positivo anexar carga viral e contagem CD4+) PCR Quantitativo (recente) ALT e AST (recente) Albumina (recente) Hemograma com contagem de plaquetas (recente) Tempo de protrombina (recente) Bilirrubinas (recente) Creatinina sérica (recente) Glicemia sérica de jejum (recente) Ácido úrico (recente) TSH (recente) β-hcg para mulheres em idade fértil (recente) INF Alfa 3MUI 77 INF-PEG 2A 180 mcg: 5 ser/mês 217caps/mês F.A./mês; INF Alfa 5MUI 46 F.A/mês Cópia de Documento de Identidade Cópia do CPF Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS) Cópia do comprovante de residência FARMÁCIA ESCOLA CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC Trindade. Fone: farmaciapmfufsc@gmail.com

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4 Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde Secretaria de Estado da Saúde COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S) CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE 1-Número do CNES* 2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 3- Nome completo do Paciente* 4- Nome da Mãe do Paciente* 5-Peso do paciente* kg 6-Altura do paciente* Medicamento(s)* cm 8- Quantidade solicitada* 1º mês 2º mês 3º mês 5 9- CID-10* 10- Diagnóstico JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 11- Anamnese* 12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?* SIM. Relatar: NÃO 13- Atestado de capacidade* A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz? NÃO SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual poderá realizar a solicitação do medicamento Nome do responsável 14-- Nome do médico solicitante* 17- Assinatura e carimbo do médico* 15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante* 16- Data da solicitação* 18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante Outro, informar nome: e CPF Branca 19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável* Amarela 20- Telefone(s) para contato do paciente Preta Indígena. Informar Etnia: Parda Sem informação 21- Número do documento do paciente 23- Assinatura do responsável pelo preenchimento* CPF ou CNS 22- Correio eletrônico do paciente * CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

5 DECLARAÇÃO MÉDICA PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL (Listas C1 e C5) ATRAVÉS DO CEAF/DIAF/SUVS/SES/SC Eu, inscrito sob CRM nº, declaro que, por se tratar de medicamento de uso contínuo dispensado via Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, a prescrição médica contém quantidade para o tratamento correspondente a 03 (três) meses, conforme previsto no Art nº 60 da Portaria SVS/MS nº 344/98. DADOS DO PACIENTE: Paciente: CNS nº... Medicamento (nome genérico): Posologia: Patologia: CID 10: Assinatura e carimbo médico Local e data Para maiores informações, acesse: Nota Técnica n 6/2014 DIAF/SUV/SES/SC de 03/11/2014

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