Mário Reis Álvares-da-Silva, MD, PhD Professor Adjunto Pós-Doutor de Hepatologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre, Brasil

Transcrição

1 XVI Workshop Internacional de Hepatite Virais de Pernambuco Recife, Maio de 2012 Mário Reis Álvares-da-Silva, MD, PhD Professor Adjunto Pós-Doutor de Hepatologia Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre, Brasil

2 Disclosure Nos últimos 12 meses exerci atividades para Bayer Healthcare (consultor) Biolab (consultor/speaker) Janssen ( s p e a k e r ) Merz Pharmaceutical (consultor) MSD (consultor/speaker/investigador) Vertex Pharmaceuticals (consultor)

3 Síndrome metabólica e suas consequências Síndrome metabólica CA, HAS, Glicemia, Col total, HDL-col, tg Associação com inflamação sistêmica SM + RI = principal fator causal de NASH Relação íntima com risco cardiovascular Mortalidade NASH vs doença cardiovascular NCEP, JAMA 2001; Oliveira, Alvares-da-Silva et al, Int J Cardiol 2011; Albeldawi et al, Liver Transpl 2011; Michalczuk, Alvares-da-Silva et al, EASL 2011; Marini, Alvares-da-Silva et al, AASLD 2011; Alvares-da-Silva et al, EASL 2012

4 Quais Agenda são os fatores de risco para a doença cardiovascular? Dislipidemia T2DM Síndrome metabólica e resistência insulínica Hipertensão arterial DCV Disfunção endotelial Microalbuminúria

5 Estes Agenda são os mesmos fatores de risco para a DHGNA Dislipidemia T2DM Síndrome metabólica e resistência insulínica Hipertensão arterial DCV Disfunção endotelial Microalbuminúria Del Prato, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009

6 Doença Agenda hepática gordurosa nãoalcoólica e doença cardiovascular Vários estudos ligam DHGNA e DCV Associação com fatores da SM DHGNA é o componente hepático da SM O que vem antes? DCV pela SM? DCV por DHGNA? DHGNA seria um fator de risco direto? Lawlor, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009

7 Há várias outras questões na análise desta relação Confundidores estariam envolvidos? Estilo de vida, hábitos, dieta Fatores sócio-econômicos Infecções HCV, HIV DHGNA está associada diretamente à DCV? Limitações metodológicas dos estudos Targher et al, Atherosclerosis 2007; Lawlor, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009; Marini, Álvares-da-Silva et al, AASLD 2011

8 Doença cardiovascular é importante causa de morte na DHGNA Coorte comunitária EUA n=337 indivíduos (116 com DHGNA) F/U 10,9 ± 5 anos Óbito em 99/337 29% Causa: câncer (33%) ESLD (19%) e DCV (19%) Óbito ocorreu mais em portadores de DHGNA Adams et al, Am J Gastro 2010

9 DHGNA e diabetes melito. Quem vem primeiro? n=4286 mulheres, 60 a 79 anos Seguimento médio de 7,3 anos RR para DM por de 1 log U ALT 1,83 (IC 95%: 1,57-2,14) GGT 1,92 (IC 95%: 1,66-2,21) Esteatose tem papel na gênese do DM Fraser et al, Diabetes Care 2009

10 Qual o papel da gordura hepática na doença cardiovascular? Esteatose Resistência insulínica hepática Marcador inocente? Fator agravante? Fator patogênico? Resistência insulínica sistêmica Risco cardiovascular Aterosclerose Sattar, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009

11 Doença cardiovascular em T2DM é mais frequente quando há DHGNA n=2392 pcts com T2DM Não-DHGNA DHGNA Coronariana Cerebral Periférica Qualquer DCV Targher et al, Diabetes Care 2007

12 A gravidade histológica tem relação com o risco cardiovascular? n=83 pacientes com DHGNA biopsiados (11 - normal; 36 - esteatose; 36 - NASH) Alkhouri et al, Dig Dis Sci 2009; Domanski et al, J Clin Gastroenterol 2012

13 Pacientes transplantados por NASH têm maior risco cardiovascular Análise retrospectiva TxH (n=775) HCV 36,1%; álcool 19,3%; NASH 18,1% Eventos CV em 83 pacientes (10,7%) IAM 39; IC 18; AVC 9; arritmias 9; DCV perif. 8 Pcts com DCV tiveram mais SM associada Pacientes com NASH +eventos CV Eventos CV são comuns nesta população U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o G r a n d e d o S u l, P o r t o A l e g r e, Albeldawi et al, Liver Transpl 2011

14 Enzimas hepáticas e risco cardiovascular na DHGNA Exame (a cada 1 log U) Risco de doença cardiovascular Número de estudos RR (IC 95%) GGT Coronariana 9 1,20 (1,02-1,4) GGT Cerebral 14 1,34 (1,22-1,48) GGT Qualquer DCV 9 1,54 (1,19-1,99) GGT (sem álcool) Coronariana 8 1,5 (1,33-1,77) ALT Qualquer DCV 7 1,08 (0,87-1,34) Marchesini, EASL NAFLD/NASH Special Conference 2009

15 Outros marcadores de risco cardiovascular na DHGNA Índice cintura-quadril FLI fatty liver index (IMC,CA,GGT,tg) > 60 probabilidade esteatose > 78% < 20 probabilidade s/esteatose > 91% Insulina de jejum Relação com espessura da íntima Gastaldelli et al, Hepatology 2009; de Rooij et al, Eur J Endocrinol 2009

16 Como avaliar o risco de doença cardiovascular? Escore de Framingham Espessura da íntima Vasodilatação arterial Escore de cálcio coronariano (CACS) SPECT-MPI Marcadores de lesão endotelial Anand et al, J Am Coll Cardiol 2007; Bax et al, Diabetes Care 2007; Berman et al, J Nucl Cardiol 2009; Marini, Álvares-da-Silva et al, AASLD 2011; Álvares-da-Silva et al, EASL 2012; Álvares-da-Silva et al [submitted]

17 DHGNA e risco cardiovascular - espessura da íntima Estudo de caso-controle DHGNA enzimas normais ou leve Na ausência de DM, HAS, DCV n=125 pcts e 250 controles Pareados por IMC, idade e sexo IMT foi > nos casos (p=0,001) Relação com idade, esteatose e PAS Fracanzani et al, Am J Med 2008

18 DHGNA e risco cardiovascular - espessura da íntima estudo RISC n=1307 pacientes ñ-dm 30 a 60 anos PFH, TOTG, clamp, FLI, Framingham e espessura da íntima Gastaldelli et al, Hepatology 2009

19 DHGNA e risco cardiovascular - escore de cálcio coronariano Estudo retrospectivo n= 295 pacientes check-up pago US de abdome + CACS DHGNA em 41% CACS > 100 em 12,9% Correlação com idade, sexo, DM e NAFLD Chen et al, Dig Dis Sci 2009

20 Qual impacto do tratamento da DHGNA no risco cardiovascular? DHGNA = risco cardiovascular, DM e cirrose Revisão sistemática estudos publicados 74 ECR (NASH 38; DHGNA 40) Fatores associados a RCV avaliados em 88% peso 7% tem benefício cardiometabólico Pioglitazona melhora controle pressórico Faltam ECR com amostra adequada e F/U longo Musso et al, Diabetologia 2012

21 Mensagens para guardar Disclosure DCV é importante causa de óbito na DHGNA Há fatores de confusão envolvidos Hábitos, dieta, obesidade, DM, HAS, HCV, HIV DHGNA parece levar à DCV DCV é + grave quanto + grave a DHGNA Avaliar o risco cardiovascular é importante marioreis@live.com