Avaliação do perfil clínico e mensuração da rigidez hepática através da elastografia por ondas de cisalhamento em pacientes com cirrose hepática

Transcrição

1 I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de Fevereiro de 1808 Monografia Avaliação do perfil clínico e mensuração da rigidez hepática através da elastografia por ondas de cisalhamento em pacientes com cirrose hepática Bruno Oliveira Pedreira Salvador (Bahia), 2017

2 Ficha catalográfica elaborada pelo Sistema Universitário de Bibliotecas (SIBI/UFBA), com os dados fornecidos pelo(a) autor(a) II

3 III Monografia Associação entre perfil clínico e mensuração da rigidez hepática através da elastografia por ondas de cisalhamento em pacientes portadores de cirrose hepática Bruno Oliveira Pedreira Professor orientador: André Castro Lyra Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED- B33/2015.2, como pré-requisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia), 2017 Monografia: Avaliação do perfil clínico e mensuração da rigidez hepática através da elastografia por ondas de cisalhamento em pacientes portadores de cirrose hepática, de Bruno Oliveira Pedreira. Professor orientador: André Castro Lyra

4 IV COMISSÃO REVISORA: André Castro Lyra, Professor Associado do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Eduardo Freitas Viana, Professor Assistente do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Cibele Dantas Ferreira Marques, Professora Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Membro suplente: Raymundo Paraná Ferreira Filho, Professor Titular do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no XII Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em 15 de Março de 2017.

5 V Uma vez que você tenha experimentado voar, você andará pela terra com seus olhos voltados para o céu, pois lá você esteve e para lá você desejará voltar. Leonardo da Vinci

6 VI À minha família, Isa, Jonaldo, Lucas e Lara.

7 VII EQUIPE Bruno Oliveira Pedreira - Acadêmico do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Correio-e: bruno.pedreira@gmail.com André Castro Lyra - Professor Associado do Departamento de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Lourianne Nascimento Cavalcante Médica Gastro-hepatologista do Hospital São Rafael. INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia FMB/UFBA Hospital São Rafael HSR Clínica Matteoni de Athayde FONTES DE FINANCIAMENTO Recursos próprios

8 VIII AGRADECIMENTOS Ao meu Professor Orientador, Doutor André Castro Lyra, pela constante dedicação e por ser um grande exemplo profissional, de competência e professor. À Drª Lourianne Cavalcanti, por todo entusiasmo, incentivo e acolhimento, ajudando sobremaneira o desenvolvimento desse projeto, assim como os ensinamentos compartilhados. À minha família, por todo o apoio e incentivo que me concederam durante a minha caminhada. Aos pesquisadores e funcionários do serviço Gastro-hepatologia do Hospital São Rafael-BA pela colaboração e acolhimento.

9 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE GRÁFICOS TABELAS... 2 LISTA DE ABREVIAÇÕES... 3 I. RESUMO... 4 II. OBJETIVOS... 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA... 6 IV. MÉTODOS V. ASPECTOS ÉTICOS VI. RESULTADOS VII. DISCUSSÃO VIII. CONCLUSÕES IX. SUMARY X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS XI. ANEXOS XI.1 Quadros Quadro 1: Classificação Child-Pugh Quadro 2: METAVIR Quadro 3. MELD Quadro 4. Escala Shear Wave XI.2 COMPROVANTE APROVAÇÃO AO CONSELHO DE ÉTICA... 25

10 2 ÍNDICE DE GRÁFICOS E TABELAS TABELAS Tabela 01. Características clinico laboratoriais dos pacientes com hepatopatia crônica descompensada incluídos no estudo. Salvador - Bahia, GRÁFICOS Gráfico 01. Diagnóstico Etiológico da DCPF no estudo. Gráfico 02. Presença de Ascite ao exame físico em pacientes cirróticos. Gráfico 03. Rigidez Hepática mensurada através da Elastografia Hepática por ondas de cisalhamento (ordem crescente).

11 3 LISTA DE ABREVIAÇÕES AST APRI DCPF kpa MELD NASH RNI TCLE SWE Aspartato aminotransferase Índice de Relação Aspartatoaminotransferase sobre Plaquetas Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado Kilo Pascal Model for End-Stage Liver Disease Modelo para Doença Hepática Terminal Esteato-hepatite Não Alcoólica Razão de Normatização Internacional Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Shear-wave elastography (elastografia ondas de cisalhamento)

12 4 I. RESUMO Associação entre perfil clínico e mensuração da rigidez hepática através da elastografia por ondas de cisalhamento em pacientes portadores de cirrose hepática. Introdução: A cirrose hepática é altamente prevalente no mundo e possui significativa morbi-mortalidade. Métodos não invasivos para avaliação da fibrose hepática têm sido propostos, com objetivo de evitar a exposição à procedimentos invasivos como a biópsia hepática, sendo a elastografia uma das alternativas. Objetivo: avaliar o perfil clínico de hepatopatas analisado pelos escores Child-Pugh e Meld com a mensuração da rigidez hepática obtida através da elastografia hepática por ondas de cisalhamento bidimensional (Real Time Shear Wave 2D Elastography). Métodos: Estudo de corte transversal, descritivo, no período de Janeiro de 2015 a Setembro de Os critérios de inclusão foram: idade 18 anos, diagnóstico prévio de cirrose e assinatura do TCLE. Foram excluídos indivíduos com diagnóstico de nódulos hepáticos sugestivos de carcinoma hepatocelular, infecção por HIV e encefalopatia hepática no momento da seleção. Resultados: Foram incluídos no estudo 12 pacientes, os quais 75% foram do sexo masculino, a mediana de idade foi 53,5 anos e a etiologia mais frequente das hepatopatias foi a doença crônica alcoólica do fígado correspondendo à 50% da amostra. O valor médio da rigidez hepática mensurada pela elastografia Shear Wave foi 34,4 kpa, com mediana de 26,54 kpa. Os 12 pacientes foram Child B. Conclusões: O grau de rigidez hepática obtida pela elastografia foi condizente ao estágio fibrose avançada (F3/F4) na escala METAVIR. Palavras-Chave: 1. Cirrose Hepática; 2. Elastografia Hepática; 3. Fibrose Hepática.

13 5 II. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Avaliar o perfil clínico e os resultados da mensuração da rigidez hepática obtidos pela elastografia por ondas de cisalhamento (Shear Wave Elastography) em pacientes com cirrose hepática em um centro de referência em Salvador - Bahia. OBJETIVO ESPECÍFICO Descrever as etiologias da doença hepática crônica mais frequentemente observadas na amostra. Descrever o perfil clínico através dos escores Child-Pugh e Meld. Descrever valores do escore APRI (Índice de Relação Aspartatoaminotransferase sobre Plaquetas) observadas na amostra.

14 6 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A cirrose hepática é altamente prevalente no Brasil e no mundo. Resulta em significativa morbi-mortalidade correspondendo de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) à 18º causa de morte no mundo¹. Além disso, apresenta um impacto negativo importante sobre a qualidade de vida dos portadores e elevados custos ao sistema de saúde pública brasileiro. Baseado no banco de dados do Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM, na cidade de Salvador - Bahia, a taxa global de mortalidade por cirrose hepática foi 2,7 óbitos por 100 mil habitantes em A Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF) apresenta etiologias bastante variadas notadamente a doença alcoólica do fígado (DAF) e a hepatite C cônica, as quais são as principais causas de indicação ao transplante hepático no Brasil e no mundo 8. Causas menos freqüentes são hepatite B crônica, doença hepática autoimune, estatohepatite não alcoólica (NASH), distúrbio vasculares como a Síndrome de Budd-Chiari e doenças sistêmicas como a Hemocromatose. A injúria contínua ao hepatócito por esses fatores etiológicos promove importante lesão tecidual através da liberação de citocinas fibrogênicas (TGF-β, TNF-α, PDGF, entre outras) 9. Essas citocinas estimulam as células estreladas hepáticas, localizadas no espaço de Disse, a se diferenciarem em miofibroblastos e depositarem colágeno. O processo crônico de fibrogênese promove uma desestruturação arquitetural da matriz extracelular do fígado, caracterizado por fibrose do parênquima e aumento da rigidez hepática que em estágios mais avançados irá ocasionar a cirrose. A cirrose ou DCPF é definida como estágio avançado de fibrose com nódulos regenerativos com perda da função hepática. O estágio de cirrose é essencialmente irreversível, porém estudos mais recentes com pacientes tratados para hepatite C crônica com inibidores diretos da replicação viral evidenciam a possibilidade de discreta melhora no grau de fibrose hepática.

15 7 A presença de importantes complicações clínicas decorrentes da cirrose hepática confere validação para estadiamento da doença de acordo com o perfil clínico e laboratorial do paciente permitindo a adoção de medidas terapêuticas adequadas para cada grupo. Dois escores são amplamente utilizados no mundo para classificação da doença hepática crônica: CHILD-PUGH e MELD, sendo o último usado pelo Ministério da Saúde como critério para lista de transplantes de fígado no Brasil. A classificação de Child-Pugh (Tabela 1) é um modelo que permite a estratificação de grupos entre os portadores de cirrose, baseando-se na presença de complicações da doença e insuficiência hepatocelular. São utilizados 5 parâmetros de avaliação: nível sérico de bilirrubina total, albumina plasmática, tempo de protrombina ou razão internacional normalizada (RNI), ascite e encefalopatia hepática com base nos critérios de West Haven². Somando os critérios o sistema Chil-Pugh apresenta variação de 5 a 15 pontos e através disso é possível alocar os pacientes hepatopatas em grupos: Cirrose compensada referente ao Child A (5 e 6 pontos). Cirrose descompensada representada por Child B (7 a 9 pontos) e C (10 a 15). O MELD (Model of End-Stage Liver Desease) é o principal critério para os países para alocação na lista de transplante de fígado, adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil desde 2006, modificando o critério antes preconizado quanto ao tempo de inscrição na lista para o de gravidade ³,8. Dessa maneira o escore MELD envolve uma função logarítmica cujas variáveis são RNI (Razão de Normatização Internacional), nível sérico de bilirrubina total, creatinina e a etiologia da cirrose hepática, na qual etiologia alcoólica e biliar conferem um melhor prognóstico. O estudo do grau de fibrose hepática está preconizado para o acompanhamento e tratamento da doença crônica do fígado, sendo a biópsia hepática o método padrão-ouro. Entretanto, a biópsia é um procedimento invasivo, passível de divergência interobservadores e risco aos pacientes, tais como: desconforto, ansiedade e taxa de mortalidade estimada em 0,01%. Ainda assim, a biópsia hepática permanece como o método mais fidedigno para se avaliar a cirrose por fornecer substrato anatomopatológico importante, porém com a boa acurácia demonstrada pelos métodos não invasivos, tal procedimento fica resguardado para casos selecionados ou quando houver dúvida diagnóstica.

16 8 A escala francesa METAVIR (Tabela 2) é principal forma de se classificar histologicamente a doença crônica parenquimatosa do fígado de etiologia viral HCV 4. Apresenta dois componentes: o grau de atividade inflamatória e grau de fibrose. Com o desenvolvimento de novos exames de imagem a medicina passa por um novo paradigma: validação desses métodos para avaliação do órgãos e sistemas. No que tange à DCPF é importante citar a elastografia por ondas de cisalhamento bidimensional (Shear Wave Elastography 2D), classificado com um método mecânico não invasivo para estadiamento da fibrose hepática. Esse teste de imagem permite estimar a elasticidade do parênquima hepático e, por conseguinte, o grau de fibrose do fígado. Dentre as vantagens apresentadas pela técnica é importante destacar: Excelente reprodutibilidade, uma vez que utiliza ondas de cisalhamento, que independem da pressão externa exercida pelo examinador sob a pele. 5 Efeitos colaterais inócuos (método não invasivo e que não utiliza radiação ionizante) 5. Boa sensibilidade e especificidade na detecção global do grau de fibrose hepática, com significativa acurácia nos estágios intermediários de fibrose 6. Não sofre interferência da presença de liquido na cavidade peritoneal (ascite) na mensuração da rigidez hepática. Entretanto, considerando o alto custo do exame e a realidade do Sistema de Saúde Pública brasileiro, a principal desvantagem da elastografia reside em sua baixa disponibilidade, bem como a necessidade de validação dos estudos de acurácia aplicados à população brasileira. O princípio físico aplicado pelo exame de Elastografia por ondas de cisalhamento baseia-se na mensuração da elasticidade hepática através da velocidade de propagação da onda mecânica emitida pelo transdutor sob o parênquima, a unidade de medida do método é em Kilo Pascal (kpa). Dessa maneira tecidos hepáticos com menor elasticidade (isto é, maior grau de fibrose) apresentam valores maiores na unidade kpa. Por utilizar ondas de cisalhamento, que independem da pressão externa exercida pelo examinador sob a pele. Os pontos de corte preconizados para classificar o estágio de fibrose hepática, em pacientes portadores de doença hepática crônica secundária à Hepatite C Crônica, através da elastografia Shear Wave são: 6 - F0-F1: SWE < 7,1 kpa - F2: 7,1< SWE 8,7 kpa

17 9 - F3: 8,7 < SWE 10,4 kpa - F4 SWE > 10,4 kpa Concomitantemente aos métodos mecânicos para estudo da fibrose como o SWE foi validado um teste não invasivo para estimar o estágio da fibrose hepática de etiologia HCV denominado de APRI test 7. O APRI é um teste classificado com biomarcador indireto que correlaciona dois parâmetros bioquímicos: Aspatato aminotransferase e concentração sérica de plaquetas 7. Valores de APRI superiores a 1,5 sugerem fibrose hepática avançada (METAVIR F3) 13. O APRI pode ser calculado através da fórmula: APRI = [(AST/LSN*) / Plaquetas (10 9 /L)] x 100 * sendo LSN como limite superior de normalidade (LSN) do aspartato aminotransferase (AST). Dessa forma, o desenvolvimento de estudos que avaliem um método não invasivo para estudo de fibrose no parênquima hepático possui relevância à ciência médica. A elastografia por ondas de cisalhamento já é aplicada nos centros de referência em Hepatologia na avaliação da progressão da fibrose hepática especialmente em portadores de Hepatite C Crônica, no entanto considerando existem poucos estudos que avaliam a elastografia para doença hepática crônica de outras etiologias.

18 10 IV. MÉTODOS IV.1 DESENHO A pesquisa é caracterizada como um estudo observacional de corte transversal, descritivo realizado no período de setembro de 2015 até agosto de IV.2 POPULAÇÃO E ÁREA Foram selecionados para o estudo pacientes acompanhados no ambulatório de hepatologia do Hospital São Rafael, com diagnóstico de hepatopatia crônica de qualquer etiologia, que obedecessem aos critérios de inclusão e exclusão. IV.3 VARIÁVEIS DO ESTUDO Os dados laboratoriais e clínicos necessários para cálculo dos escores MELD, CHILD- PUGH e APRI foram coletados na data mais recente antes a realização da elastografia. Os pacientes foram avaliados no momento de avaliação pré-seleção de um estudo paralelo de terapia celular. Os parâmetros laboratoriais considerados para o cálculo dos escores foram obtidos em uma mesma coleta. IV.4 ESTRATÉGIAS PARA REDUZIR VIESES Os exames laboratoriais foram analisados em um único laboratório, seguindo um mesmo método de quantificação para todos pacientes. Os dados clínicos foram coletados por uma equipe com experiência na Hepatologia. O exame de imagem elastografia hepática por ondas de cisalhamento bidimensional (SWE- 2D) foi realizado em um único centro de diagnóstico por imagem: Clínica Matteoni de Athayde, com o mesmo aparelho: Supersonic Aixplorer e por mesmo examinador: Drº Antonio Carlos Matteoni de Athayde.

19 11 IV.5 ANÁLISE DE DADOS Análise estatística: foi realizada análise exploratória, com análise descritiva de dados. Para descrever a amostra estudada, foram utilizadas proporções para variáveis categóricas, mediana e média mais desvio-padrão para variáveis contínuas. Todas as análises foram realizadas conduzidas pelo uso do pacote STATA de software estatístico (StataCorp StataStatistical Software: Licença 8. CollegeStation, TX: StataCorp LP). IV.6 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Idade maior ou igual a 18 anos. Diagnóstico de cirrose hepática, de diversas etiologias, confirmada por exame clínico e/ou biópsia com equivalente METAVIR F4, apresentando classificação descompensada (Child-Pugh B ou C) e MELD <18. Concordância em participar do estudo através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. IV.7 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Indivíduos com diagnóstico de nódulos hepáticos sugestivos de carcinoma hepatocelular; Encefalopatia Hepática no momento da avaliação ou participação em outro ensaio clínico.

20 12 V. ASPECTOS ÉTICOS Este trabalho é uma parte de um projeto central maior intitulado Ensaio clínico aberto, randomizado, controlado, para avaliação do tratamento com múltiplas infusões de células mononucleares de medula óssea em pacientes com doenças crônicas do fígado. Dessa forma, todos objetivos deste trabalho estão contemplados no projeto central, cuja aprovação prévia já foi executada junto ao Cômite de Ética e Pesquisa em Seres Humanos do Hospital São Rafael/ Monte Tabor BA, com cópia em X1.2 Anexo. Trabalho desenvolvimento em consonância à Resolução número 466/12 de 12 de Dezembro de 2012 balizadora dos aspectos éticos envolvendo pesquisa com seres humanos.

21 13 VI. RESULTADOS Doze (12) pacientes foram incluídos no estudo. Considerando as características dessa população é possível inferir que a média de idade foi igual a 49,4 anos, com desvio padrão a ± 12,84, e o valor da mediana igual 53,5. A idade variou de 19 a 63 anos. Dentre os 12 indivíduos, nove (9) foram do sexo masculino (75% da amostra) e 3 do sexo feminino. (Tabela 1). Tabela 1. Características clinico laboratoriais dos pacientes com hepatopatia crônica descompensada incluídos no estudo. Salvador - Bahia, Amostra Variáveis (n=12) Gênero - Feminino 3 (25%) Masculino 9 (75%) Idade (mediana) 53,5 anos Child-Pugh (variação) 7 9 Child B 12 MELD (mediana) 13,5 (11 a 16) Plaquetas (x10 6 /mm 3 ) AST (UI/L) * 64 APRI (mediana) 1,53 O diagnóstico etiológico para Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado nos pacientes estudados apresentou a seguinte distribuição: 6 pacientes com doença alcoólica do fígado, 2 cirrose hepática criptogência em combinação à esquistossomose hepatoesplênica avançada, 1 hepatite crônica C, 1 cirrose criptogênica, 1 cirrose por fibrose hepática congênita, 1 hepatite autoimune. (Gráfico 01)

22 14 Gráfico 01. Diagnóstico Etiológico da DCPF no estudo. O perfil clínico da amostra mostrou que 12 pacientes com Child-Pugh B (cirrose descompensada), com média 7,58 e mediana 7,5; com desvio padrão igual a ± 0,76. O valor máximo obtido foi 9 e o mínimo 7. O escore MELD dos pacientes variou entre 11 e 16, valor mínimo e máximo respectivamente. A mediana foi de 13,5; enquanto que a média foi de 13,75. O desvio padrão nessa variável foi ± 1,63. A presença de ascite ao exame físico foi observada em 2 pacientes, em um total de 10 avaliados, sendo importante destacar que todos os 10 estavam em uso de terapia diurética. (Gráfico 02). Gráfico 02 Presença de Ascite ao exame físico em pacientes cirróticos Ascite 2 0 Presente Ausente Com relação rigidez hepática mensurada através da elastografia por onda de cisalhamento Shear Wave Elastography, na unidade Kilo Pascal, foi evidenciada média

23 Elastografia SWE (kpa) 15 de 34,4, apresentando desvio padrão igual a ± 30,75. Os valores variaram de 9,42 kpa a 128,98 kpa. A mediana foi de 26,54 kpa. Dez pacientes foram classificados em METAVIR F4 através da análise da elastografia, e dois pacientes METAVIR F3, a qual marca uma evolução para cirrose (Gráfico 03). Gráfico 03. Rigidez Hepática mensurada através da Elastografia Hepática por ondas de cisalhamento (ordem crescente) Pacientes Estratificando um grupo com 6 pacientes portadores de cirrose hepática secundário à DAF (Grupo 01) e outro com 6 cirróticos por etiologias heterogêneas (Grupo 02) foi observado uma diferença na mensuração média da rigidez hepática SWE entre os grupos. Grupo 01 a média foi 48,8 kpa e desvio padrão foi ± 36,59; Grupo 02 a média foi 20,0 kpa e desvio padrão foi ± 11,7. Os parâmetros laboratoriais analisados foram Aspartato amino-transferase (AST) e Plaquetas. O valor médio de AST foi de 77 UI/L, com mediana igual a 64 UI/L. O desvio padrão foi ± 41, sendo que os valores oscilaram entre 181 UI/L a 27 UI/L. O método bioquímico quantitativo da AST foi de química seca, com limite superior de normalidade estabelecido de 59 UI/L para o sexo masculino e 36 UI/L para o sexo feminino. É

24 16 importante destacar que 7 pacientes apresentaram valores de AST superiores ao limite de normalidade correspondente ao sexo. As plaquetas oscilaram entre (x10 6 /mm 3 ) e (x10 6 /mm 3 ), para valor mínimo e máximo respectivamente. Apresentando média igual a (x10 6 /mm 3 ) e mediana de (x10 6 /mm 3 ). O desvio padrão foi ± 24,9. A mediana do Índice de Relação Aspartatoaminotransferase sobre Plaquetas (APRI) na amostra foi igual a 1,53 e a média 2,03. Os valores oscilaram entre a O desvio padrão foi igual a ± Sete pacientes apresentaram valores de APRI > 1,5; e um total de cinco pacientes obtiveram valor do APRI teste entre 1,5 e 0,5. Vale ressaltar que valores de APRI maiores que 1,5 indicam fibrose significativa ( F2) 13.

25 17 VII. DISCUSSÃO A cirrose afeta predominantemente indivíduos do sexo masculino e em idade produtiva 11, 12. O perfil demográfico da população estudada demonstrou que 75% eram do sexo masculino. Em relação a faixa etária, a maior prevalência dos portadores de cirrose foi na quinta década de vida, com idade média de 51 a 59 anos. O perfil etiológico quanto a causa da doença crônica parenquimatosa do fígado foi bastante heterogêneo, sendo a doença alcóolica do fígado (DAF) a principal causa representando 50% (n= 6 pacientes) da amostra. A DAF e hepatite crônica C são as principais causas de transplante hepático no mundo. A mediana referente à mensuração da rigidez hepática através da eslastografia hepática por ondas de cisalhmento (SWE) foi de 26,54 kpa (Kilo Pascal). Vale destacar que 2 pacientes, apesar que possuírem diagnóstico clínico de cirrose hepática, apresentaram valores de rigidez do órgão equivalentes ao estágio F3 de fibrose hepática segundo a classificação proposta por Ferraioli, 2012 (Quadro 4). Um recente estudo concluiu que o ponto de corte da rigidez hepática para hepatopatias crônicas de etiologia alcoólica, através da elastografia hepática por ondas de cisalhamento bidimensional, foi acima de 10,2 kpa para fibrose significativa (F 2) e 16,4 kpa para cirrose hepática (F4) 10. Considerando esse ponto de corte, os 6 pacientes com cirrose secundária à DAF foram classificados como F4 (cirrose) pela elastografia. Estudos que avaliaram a acurácia da elastografia hepática por ondas de cisalhmento (SWE) na detecção da fibrose hepática correlacionando à escala METAVIR ainda carecem de validação quanto ao ponto de corte para doenças hepáticas crônicas de etiologias menos frequentes como Hepatite B Crônica e NASH. A ascite é o sinal clínico mais frequente em pacientes com cirrose hepática, caracterizando-se como principal fator de descompensação da doença, estando presente em 80% dos pacientes com cirrose descompensada 12. Nesse estudo, a presença de ascite foi observada em 2 pacientes, em um total de 10 pacientes avaliados, sendo que todos estavam em uso de terapia diurética. Os dois pacientes portadores de ascite foram Child B. É

26 18 importante destacar que a mensuração da rigidez hepática pela elastografia por ondas de cisalhamento (SWE) não sofre interferência da presença de líquido na cavidade peritoneal em sua avaliação, apresentando, portanto, uma vantagem importante desse instrumento diagnóstico na prática clínica. As limitações do estudo pairam quanto à amostra reduzida de pacientes e a carência de pontos de corte consolidados para avaliar estágios de fibrose em pacientes com diferentes etiologias para doença crônica parenquimatosa do fígado.

27 19 VIII. CONCLUSÕES Os métodos não invasivos para avaliação da fibrose hepática foram demonstrados como uma área promissora na hepatologia. As conclusões do estudo foram: Houve correlação entre o diagnóstico clínico de cirrose e a elastografia por ondas de cisalhamento. Após estratificação, pacientes com cirrose de etiologia alcoólica apresentaram maior média SWE em comparação ao grupo com demais etiologias. Pacientes com ascite apresentaram resultados fidedignos.

28 20 IX. SUMARY Introduction: Liver cirrhosis is highly prevalent in the world and has significant morbidity and mortality. Non invasive methods for assessement of hepatic fibrosis have been proposed, aiming avoid exposure to invasive procedures such as liver biopsy, being elastography one of the alternatives. Objective: Evaluating the association the clinical profile of liver disease analyzed by the Child-Pugh and Meld scores with the measurement of hepatic rigidity obtained through two-dimensional shear wave elastography (Real Time Shear Wave 2D Elastography). Methods: Cross-sectional, descriptive study, from January 2015 to September Inclusion criteria were: age 18 years, previous diagnosis of cirrhosis and signing consent term individuals. Were excluded patients with suggestive or diagnosis of hepatic nodules of hepatocellular carcinoma, HIV infection and hepatic encephalopathy at the time of selection. Results: Twelve patients were included in the study, of which 75% were males, the median age was 53.5 years, and the most frequent etiology of liver disease was chronic alcoholic liver disease corresponding to 50% of the sample. The mean value of liver stiffness measured by Shear Wave elastography was 34.4 kpa, with a mean of kpa. The 12 patients were Child B. Conclusions: The degree of liver stiffness obtained by the elastography was consistent with the advanced fibrosis stage (F3 / F4) on the METAVIR scale. Key words: 1. Liver Cirrhosis; 2. Hepatic elastography; 3. Liver Fibrosis.

29 21 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Blachier, M., Leleu, H., Peck-Radosavljevic, M., Valla, D. C., & Roudot-Thoraval, F. (2013). The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. Journal of hepatology, 58(3), FERENCI, P. Clinical manifestations and diagnosis of hepatic encephalopathy. Uptodate. Setembro, Brasil. Ministério da Saúde. Critério para distribuição de fígado doador cadáver para transplante. Portaria nº de 29 de maio de 2006, publicada no Diário Oficial da União, nº. 103 de 31 de maio de Bedossa, P., & Poynard, T. (1996). An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. Hepatology, 24(2), Ferraioli, G., Tinelli, C., Zicchetti, M., Above, E., Poma, G., Di Gregorio, M., & Filice, C. (2012). Reproducibility of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity. European journal of radiology, 81(11), Ferraioli, G., Tinelli, C., Dal Bello, B., Zicchetti, M., Filice, G., & Filice, C. (2012). Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: A pilot study. Hepatology, 56(6), Wai, C. T., Greenson, J. K., Fontana, R. J., Kalbfleisch, J. D., Marrero, J. A., Conjeevaram, H. S., & Lok, A. S. F. (2003). A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 38(2), Aguiar, M. I. F. D., Braga, V. A. B., Almeida, P. C. D., Garcia, J. H. P., & Lima, C. A. D. (2016). Severity of liver disease and quality of life in liver transplantation. Acta Paulista de Enfermagem, 29(1), Andrade, Z. A. (2005). Regression of hepatic fibrosis. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 38(6),

30 Thiele, M., Detlefsen, S., Møller, L. S., Madsen, B. S., Hansen, J. F., Fialla, A. D.,... & Krag, A. (2016). Transient and 2-dimensional shear-wave elastography provide comparable assessment of alcoholic liver fibrosis and cirrhosis. Gastroenterology, 150(1), Strauss, E., Lacet, C. M., Junior, M., Romeu, A., Silva, E. C. D., Fukushima, J. T., & Gayotto, L. C. C. (1988). Etiologia e apresentaçäo da cirrose hepática em Säo Paulo: análise de 200 casos. GED gastroenterol. endosc. dig, 7(4), Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. 24º ed. Rio de Janeiro: Elsevier; p Ribeiro, J. E., Oliveira, R. S., & Hallal, R. C. (2011). Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite viral C e coinfecções. Ministério da Saúde. Série A. Normas e Manuais Técnicos, Brasília.

31 23 XI. ANEXOS XI.1 Quadros Quadro 1: Classificação Child-Pugh Classificação de Child-Pugh 1 ponto 2 pontos 3 pontos Bilirrubina sérica (mg/dl) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 Albumina sérica (g/dl) > 3,5 3,0 3,5 > 3,0 Ascite Ausente Moderada (ou controlada por diuréticos) Severa (refratária ao tratamento) Encefalopatia Ausente Grau 1 e 2 Grau 3 e 4 Tempo de protombina (atividade) Ou RNI > 50% Ou < % Ou < 40% Ou > 2.3 Quadro 2: METAVIR Atividade Inflamatória Fibrose GRAU DEFINIÇÃO GRAU DEFINIÇÃO 0 Ausência 0 Ausência de Fibrose 1 Fibrose Portal 1 Leve 2 2 Moderada 3 Fibrose Confluente (poucas) Fibrose Confluente (muitas) 3 Grave 4 Cirrose

32 24 Quadro 3. MELD Model of Ending Liver Desease 0,97 x log creatinina mg% + 0,378 x log bilirrubina mg% + 1,120 x log RNI + 0,643 X 10 Quadro 4. Escala Shear Wave Giovanna Ferraioli e colaboradores, Hepatology Graus de Fibrose (Metavir) Shear Wave (SW) em kpa F0 F1 SW 7,1 F2 7,1 < SW 8,7 F3 8,7 < SW 10,4 F4 SW > 10,4

33 XI.2 COMPROVANTE APROVAÇÃO AO CONSELHO DE ÉTICA 25

34 26

35 27

36 28

37 29