04/03/2008. Identificar o desenho do estudo. Opinião de especialista Exemplo: Revisão Narrativa. Identificando Principais Tipos de Estudos

Transcrição

1 Identificando Principais Tipos de Estudos Dr. André Sasse Identificar o desenho do estudo Fundamental para a prática da MBE Leitura atenta dos métodos O desenho do estudo é adequado para responder à pergunta formulada? Para cada tipo de pergunta, um tipo de estudo Tratamento Diagnóstico Prognóstico Etiologia Estudo randomizado Padrão ouro Coortes prospectivo Coortes prospectivo Opinião de especialista Exemplo: Revisão Narrativa Revisões narrativas Editoriais Cartas 1

2 Causas de infecção Antibioticoterapia Necessidade de cirurgia Defende intervenção cirúrgica Controle de glicemia Angiografia Revisões narrativas, editoriais, cartas Reflete a opinião do(s) autor(es) Tema amplo Seleção de informações com viés: Não pré-definida Não estruturada Avaliação qualitativa Identifica questões ainda não respondidas: fonte inspiradora de estudos clínicos Relato de caso Principais tipos de pesquisas clínicas Quanto ao tipo de avaliação: Descritivos - Analíticos = + - < >... 2

3 Descrição de complicação rara Um único caso Pode orientar ocorrência igual OTH é útil em intoxicação por CO? Realizar estudo clínico (randomizado??) RS de 2000 OTH é ineficaz para intoxicação por CO Série de casos Principais tipos de pesquisas clínicas Quanto ao período de observação Retrospectivos Transversais Prospectivos Tempo PASSADO FUTURO Caso- controle Você indicaria este tratamento baseado neste estudo? 3

4 Principais tipos de pesquisas clínicas Quanto ao período de observação Estudo Caso-Controle Associação no passado e desfecho no presente. Retrospectivos Transversais Prospectivos CASO = Doente Tempo PASSADO FUTURO PASSADO CONTROLE = Saudável Uso de OTH em implantes ósseos 78 pacientes de 1981 a 1997 A:Irradiados A: 53,7% C: 8,1% 81% Falha no implante PASSADO 1981 C: Irradiados + OTH Sucesso no implante 1997 A: 46,3% C: 91,9% Coorte 4

5 Estudos de Coorte Prospectivos Estudo de coortes prospectivos intervencionais Coorte no presente, desfecho no futuro. Coorte no presente, desfecho no futuro Intervenção FUTURO FUTURO OTH em pé diabético 38 pacientes avaliando pele intacta e amputação 76% A n=21 3 anos 12% 48% B n=17 OTH 33% FUTURO Coorte retrospectivo Estudo Coorte Retrospectivo Coorte no passado e desfecho no presente PASSADO 5

6 Segunda curetagem em doença trofoblástica persistente 2122 pcts registradas: 294 pcts de baixo risco A B 0% 100% 9,4% 90,6% Com 2ª curetagem PASSADO Necessidade de QT Estudo clínico randomizado Estudos clínicos randomizados Randomização Intervenção FUTURO 6

7 OTH em radionecrose de mandíbula OTH 6 n=31 1 ano pct Randomização n=37 25 Placebo Taxa de recuperação FUTURO Casos tudo ou nada Casos tudo ou nada Casos de patologias onde: TODOS os pacientes morriam antes da intervenção estar disponível, mas alguns sobrevivem com ele Alguns paciente morriam antes da intervenção estar disponível, mas agora NENHUM morre se utilizá-lo Estudos de acurácia Diagnóstico 7

8 Estudos de acurácia para diagnóstico Absolute SpPins e SnNouts DOENÇA TESTE Positivo Negativo Presentes Ausente Sensibilidade Especificidade VPP VPN Likelihood ratio Avaliação diagnóstica Specificity Positive rule in: Especificidade é tão grande que quando positivo fecha diagnóstico Sensitivity Negative rule out Sensibilidade é tão grande que quando negativo, exclui o diagnóstico Percussão auscultatória tem 100% de especificidade Quando +, o paciente tem derrame de no mín. 50 ml. A ausência de pulso de veia retiniana é 100% sensível para aumento de PIC. Assim, quando há pulso (teste -), exclui PIC. 8

9 Clinical Prediction Guide CRD Clinical Decision Rule ou Clinical Prediction Guide Algorítmos ou sistemas de pontuação que levam a uma estimativa do prognóstico ou à uma classificação diagnóstica Revisão sistemática Revisão sistemática da literatura Estudo do tipo secundário Pode ou não ter metanálise Revisões sistemáticas de melhor qualidade e atualizadas: Colaboração Cochrane Review Manager Estudo clínico: realizar uma RS antes 9

10 Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Estudos Fase 1 Estudos de toxicidade Testes iniciais Objetivo é definir as doses toleradas A partir das doses, planejar os estudos de atividade (fase 2) Estudos Fase 2 Atividade frente à doença Parte das doses atingidas na fase 1 Avalia resposta :completa, parcial São erroneamente aceitos para embasar condutas Estudos Fase 3 Eficácia e segurança: duração do estudo Eficácia e segurança: duração do estudo Randomizados Avaliam sobrevida, cura, qualidade de vida ou desfechos clínicos intermediários Devem servir para determinar conduta 10

11 Estudos Fase 4 Após aprovação dos órgãos competentes t Vigilância pós-marketing Avaliam toxicidades raras Efeitos colaterais benéficos Resumo Nem sempre é fácil identificar o tipo de estudo Erros de indexação Descrição incorreta do método Falta de clareza Treinamento contínuo é necessário Ler métodos antes - abstract. Vamos treinar um pouco? Identifique Desenho do estudo O que avalia: tratamento, diagnóstico, prognóstico, etiologia. Os desfechos avaliados são intermediários ou clínicos? O que é meta-análise? Técnica estatística que permite a combinação de resultados de vários estudos em um único sumário estatístico Processo de dois estágios Sumário estatístico para cada estudo Média ponderada do sumário estatístico Oferece um resultado final Sumário estatístico Risco Relativo (RR) Risco Absoluto (RA) Odds Ratio (OR) Hazard Ratio (HR) Médias 11