Delineamento de estudo caso-controle

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2 Delineamento de estudo caso-controle EXPOSTOS EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO CASOS/CONTROLES POPULAÇÃO SIM NÃO SIM NÃO TEMPO PESQUISA CASOS (Apresentam a doença) CONTROLES (Não apresentam a doença) Estimativa do risco associado à exposição

3 Estudo casos-controle: definição Parte (ou censo) do conjunto de casos diagnosticados da doença em estudo; Ao mesmo tempo seleciona outro grupo: controle não afetado pelo agravo em estudo; Compara-se os dois grupos em relação aos fatores de exposição para se obter informações sobre da relação causa efeito.

4 E se eu quisesse estudar a associação entre utilização de agrotóxicos e malformações congênitas? Quem seriam os casos e controles? E os fatores a serem estudados? Oliveira NP, Mói GP, Atanaka-Santos M, Silva AMC, Pignati WA. Malformações congênitas em municípios de grande utilização de agrotóxicos em Mato Grosso, Brasil Cien Saude Coletiva 2014; 19(10):

5 Definir claramente o desfecho (casos) Conceitualmente: Definição precisa de quem será caso; Estabelecer critérios diagnósticos precisos e Definir espectro da doença a ser estudado. Operacionalmente: Formas de captação (hospitalar, populacional) Auto-referidos Screening, bases de dados como o SINAM

6 Seleção dos casos Este estudo considerou como casos todos os nascidos vivos com malformac a o dos munici pios selecionados nos anos de 2000 a 2009.

7 Tipos de Casos Incidentes Mais demorado Maior custo Prevalentes Difícil determinar se a característica em estudo está relacionada ao prognóstico ou à sua causa Influência da duração da doença (estão vivos e ainda doentes) - mistura de fatores etiológicos e prognósticos Modificação de hábitos por causa da doença

8 Definição dos Controles/ Premissas os controles devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos uma vez que são selecionados para estimar a frequência da exposição nessa população (coorte) Base populacional (simulando uma coorte) Acurácia semelhante (mesma qualidade de informação que os casos) Estar sob risco ou seja há oportunidade de exposição

9 Seleção dos controles Foram selecionados como controles : os nascidos vivos com mais de 37 semanas de gestac a o e sem nenhuma malformac a o conge nita. quatro controles para cada caso atrave s de amostragem aleato ria simples, pareados segundo munici pio e ano de ocorre ncia das malformac o es conge nitas. se os controles fossem casos, teriam a mesma probabilidade de seleção que os casos

10 Variáveis de exposição Variáveis independentes sexo do rece m-nascido, faixa eta ria da ma e, estado civil, escolaridade, nu mero de consultas pre -natal, nu mero de filhos mortos, rac a/cor da pele, utilizac a o de agroto xicos

11 Aferição da exposição Como na maioria das vezes, é retrospectiva, é necessário muito cuidado para aferição. Exposição a agrotóxicos (exposição) Malformação congênita (desfecho)

12 Delineamento de estudo caso-controle EXPOSTOS CASOS/CONTROLES Agrotóxico não-exposição Agrotóxico não-exposição Estimativa do risco associado à exposição ao Agrotóxico TEMPO PESQUISA 219 CASOS NV Com malformações congênitas 862 CONTROLES NV Sem malformações congênitas

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14 Medida de associação em estudos do tipo caso-controle Peri odo Periconcepcional Malformação congênita + Malformação congênita - Total Exposição a agrotóxicos Q Exposição a agrotóxicos Q TOTAL

15 Razão de Chances ou Odds Ratio (OR) Peri odo Periconcepcional Malformação congênita + Malformação congênita - Total Exposição a agrotóxicos Q Exposição a agrotóxicos Q1 OR = (a/c)/(b/d) TOTAL? chance exp casos /chance exp controles OR = (180/39)/(600/262) = 4,6 / 2,3 OR (razão chances) = 2,0

16 Medida De Associação em estudos Caso Controle CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM DOENTES CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM NAO DOENTES RAZÃO DE CHANCES = Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco relativo (RR) são semelhantes expostos doentes (a) não expostos doentes (c ) expostos não doentes (b) não expostos não doentes (d) OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

17 E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

18 Confundimento exposição Exposição a agrotóxicos desfecho Malformação congênita fator Idade

19 Fatores de confundimento Estratégia: pareamento Os indivi duos do estudo foram paredos pareados segundo munici pio e ano de ocorre ncia das malformac o es conge nitas. Estratégia: ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

20 E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

21 Alteração da representatividade, por problema na pesquisa, de expostos ou não expostos ou de casos e controles pode não gerar viés de seleção Situação 1. Supondo que na população não haja associação. Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a/c=b/d OR=1 Situação 2. Por conveniência número de controles aumenta em relação aos casos, mas, devido a forma correta de seleção a proporcionalidade com a exposição é respeitada Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a/c=b/d OR=1

22 E se o estudo fosse de coorte?

23 Alteração da representatividade, por problema na pesquisa, de expostos ou não expostos ou de casos e controles pode não gerar viés de seleção Situação 1. Supondo que na população não haja associação. Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a/c=b/d OR=1 Situação 3. Se for um estudo de coorte, por conveniência seleciona-se maior número de não expostos, mas a seleção é proprocional ao que ocorre na população... Espera-se que o número de casos respeite a proporção que ocorreria na população Casos Contr Expostos a b Não expostos c d a/c=b/d OR=11

24 E quando ocorre viés? Lembrar que temos dois grandes grupos: 1.Viés de seleção 2.Viés de classificação (ou informação)

25 Viés de seleção 1. Agora suponha que haja uma malformação de detecção tardia (após 1 ano de vida), de forma que algumas dessas crianças pudessem ter sido erroneamente classificadas como controles (sem malformação) 2. Aumento de b expostos controles Na população Casos Contr Expostos a b Viés Casos Contr Expostos a b Não expostos c d Não expostos c d a/c>b/d OR>1 a/c>b/d OR>1

26 Viés de classificação: aferição Ao investigarem o histórico materno de exposição a agrotóxicos, é possível que os pesquisadores tenham sido particularmente atenciosos com as mães que tinham filhos com malformação. Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores. Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles. Como evitá-lo? Não informando aos pesquisadores responsáveis pela investigação quais famílias possuem o desfecho positivo (crianc a com malformac a o) => Estudo cego.

27 Viés de classificação: memória Analogamente, mães que tenham tido filhos com malformações tendem a lembrar de sua gestação de forma muito mais detalhada. Nesta situação, pode-se superestimar o número de casos expostos em relação ao número de controles expostos.

28 Outra forma de mostrar os vieses em estudo casocontrole

29 Estudo caso-controle sem viés de seleção

30 Estudo caso-controle malformações Sem malformação*

31 Estudo caso-controle sem viés de informação

32 Estudo caso-controle agrotóxicos??? A informação foi aferida do mesmo modo em casos e controles?