Principais Delineamentos de Pesquisa. Lisia von Diemen

Transcrição

1 Principais Delineamentos de Pesquisa Lisia von Diemen

2 Tipos de Estudos Observacionais Descritivos Analíticos Instante Período de Tempo Experimentais Randomizado Não-Randomizado

3 Observacionais Descritivos Objetivam: descrever distribuição de variáveis sem hipóteses (causais e/ou outras) Geradores de hipóteses

4 Observacionais Descritivos Estudo de caso Série de Casos Estudo de prevalência

5 Observacionais Descritivos Estudo de caso observação clínica perspicaz necessita confirmação Série de Casos + informação que o anterior base para estudo de casos e controles Estudo de Prevalência descreve a saúde de uma população

6 Observacionais Descritivos Usos: Monitoramento da saúde populacional (epidemias, etc.) Planejamento Geração de hipóteses Vantagens Dados disponíveis Baixo custo Eticamente aceitáveis Limitações Ausência do fator tempo (causa - efeito) Sem poder de inferência causal

7 Observacionais Analíticos Estudo Ecológico Estudo Transversal Estudo de Coorte Estudo de Casos e Controles

8 Estudo Ecológico Objetiva: Identificar associação entre exposição e desfecho com unidade de análise representada por grupos populacionais Avaliar efetividade de intervenções/ações coletivas Dados coletivos e não individuais Fonte de informação: Dados secundários

9 Estudo Ecológico Limitação - falácia ecológica: impossibilidade de relacionar exposição e desfecho em nível individual: exposição e desfecho ocorreram nos mesmos indivíduos? Difícil controle de confundimento Vantagem custo grande produção de hipóteses testar hipóteses ecológicas

10 Estudo Transversal Observação direta da distribuição de uma ou mais variáveis em uma (ou +) população Fotografia População definida por critérios geográficos, temporais e/ou outros Obtenção das informações: 1 indivíduo = 1 único momento Tempo de coleta: + curto possível Censo ou amostragem Amostragem aleatória ou não Representatividade

11 Estudo Transversal Vantagens Logística e custo Estudo de variáveis de característica permanente (bx peso...) Capacidade de inferência para 1 população definida (tempo e espaço) Limitações Temporalidade Viés de memória Duração da exposição (risco ou proteção?)

12 Direcionalidade

13 Estudos de Casos e Controles

14 Casos e Controles Estudo observacional Parte dos casos (doentes/saudáveis, evento/sem evento) e vai de encontro aos fatores de exposição (fatores de risco, fatores protetores) Conseqüência Exposições Tabagismo e Ca Pulmão, 1950 (Doll & Hill)

15 Casos e Controles SELEÇÃO DE CASOS Definição de caso (critérios diagnósticos, critérios de inclusão e exclusão) Fonte dos casos (representativos de uma população definida) Casos prevalentes ou incidentes?

16 Casos e Controles SELEÇÃO DE CONTROLES Controles devem ser representativos da população de procedência dos casos (eleitos aleatoriamente) Qual deve ser a fonte dos controles? (hospitalares ou comunitários) Mais de um grupo controle? Ponto fundamental e crítico: erros sistemáticos (viés de seleção) Pareamento

17 Casos e Controles Mensuração da Exposição Exige precisão e, se relevante, deve definir o grau ou nível de exposição Possibilidade de vieses de aferição (viés de lembrança) Como minimizá-los: bom desenho de questionários treinamento dos entrevistadores entrevistadores cegos uso de medidas objetivas.

18 Casos e Controles INTERPRETAÇÃO Considerar que os resultados podem sofrer efeitos de: erros aleatórios erros sistemáticos counfounding - viés de confusão Não esquecer que a exposição medida ocorreu no passado, podendo ser tanto causa, como conseqüência do evento em estudo (causalidade inversa)

19 Casos e Controles VANTAGENS - custo e duração reduzidos - permite estudar múltiplas exposições para um evento (multicausalidade) - doenças raras - menor perda de participantes - mais reprodutível - interessante para doenças com longo período de latência - pode abranger grande número de casos

20 Casos e Controles LIMITAÇÕES não estima a incidência de eventos, não permite cálculo do Risco Relativo (RR), só seu estimador a Razão de Chances (OR) não permite acompanhamento da história natural difícil determinar distintos níveis de exposição permite conhecer os efeitos da exposição sobre o evento em estudo e não outras possíveis conseqüências suscetível a erros sistemáticos (seleção de controles e na aferição da exposição - viés de lembrança) difícil para avaliar efeitos de exposições raras, à exceção de exposições que tenham relações causais muito fortes

21 Estudos de Coorte

22 Estudos de Coorte O QUE É UM ESTUDO DE COORTE? estudo observacional, longitudinal, analítico e estudo observacional, longitudinal, analítico e prospectivo

23 Como respondem à pergunta de investigação? Permitem verificar a associação entre o fator de exposição e o desfecho, seguindo uma sequencia lógica temporal.

24 Estudos de Coorte Característica principal: Longitudinalidade (seguimento): compara a experiência de um grupo exposto (fatores de risco, fatores protetores) e outro não exposto ao longo do tempo, indo de encontro às conseqüências desta exposição (doentes/sobreviventes, evento/ausência do evento). Exposição Desfechos

25 Estudos de coorte EXPOSTOS Doentes POPULAÇÃO Pessoas sem a doença e em risco de adoecer Sadios Doentes NÃO-EXPOSTOS Sadios TEMPO

26 Estudos de Coorte SELEÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO: Tipos: dinâmica/fechada; pop. geral, grupos de pop. restritos ou grupos especiais de exposição Grupos devem ser comparáveis e, preferencialmente, representativos da mesma população-base População geral X Grupos populacionais restritos X Grupos especiais de exposição

27 Estudos de Coorte SELEÇÃO DA POPULAÇÃO EM ESTUDO: Os sujeitos devem ser similares nas outras características que são consideradas de risco para a doença, à exceção do fator de exposição em estudo Critérios de inclusão claros para cada grupo (exposto, não-exposto), isto é, a definição de exposição não pode trazer ambigüidades

28 Estudos de Coorte MENSURAÇÃO DA EXPOSIÇÃO: Fator em exposição deve ser medido com acurácia, respeitando suas características quanto ao tempo e nível de exposição, evitando erros de classificação A condição de exposto / não-exposto pode mudar durante o seguimento

29 Estudos de Coorte SEGUIMENTO: Definir claramente as variáveis em estudo e de que forma se fará o seguimento (periodicidade de medidas, de provas laboratoriais, etc.), cego ou não Deve ser o mais completo possível

30 Estudos de Coorte SEGUIMENTO: Deve ser similar para os dois grupos (expostos e não-expostos) Indivíduos acessíveis, dispostos a colaborar Tempo de seguimento deve incluir o período de indução e latência da doença em estudo Cuidado com perdas, principalmente perdas de magnitudes diferentes entre os grupos

31 Estudos de Coorte DETERMINAÇÃO DOS DESFECHOS Desfecho, evento de interesse, deve ser definido antes de se iniciar o estudo, devendo ser claro, específico e mensurável Critérios e procedimentos diagnósticos iguais para os dois grupos Preferencialmente: determinação do evento deve ser cega

32 Estudos de Coorte Viés de seleção: diferenças sistemáticas de características entre os dois grupos, além do fator em exposição, com efeito sobre o desfecho Viés de seleção: # voluntários # trabalhador saudável # perdas diferenciais entre grupos

33 Estudos de Coorte Confundimento ( confounder ): a associação observada entre se deve a uma terceira variável, que se relaciona com a variável de exposição e com o desfecho Cuidado! A variável de confusão não faz parte da cadeia causal existente entre a exposição e o desfecho

34 Estudos de Coorte Variável de Confusão Variável de exposição Desfecho Variável de Confusão

35 Estudos de Coorte Confundimento Como prevenir? falta de comparabilidade reconhecimento prévio na fase de delineamento ou de análise: pareamento e restrição (delineamento) estratificação e análise multivariável (análise)

36 Estudos de Coorte VANTAGENS: Permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR) O fator de exposição é definido no início do estudo não sofrendo influências da presença ou ausência do desfecho Melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença, assim como sua incidência

37 Estudos de Coorte VANTAGENS: Permite o estudo de múltiplos efeitos/conseqüências de um mesmo fator de exposição Vieses de confusão são mais fáceis de controlar Permite o estudo de fatores de exposição pouco freqüentes Reduz a possibilidade de ocorrência de viés de sobrevivência

38 Estudos de Coorte LIMITAÇÕES: Caros, devido ao longo período de seguimento Existência de possíveis fatores de confusão Longa duração, com a possível existência de perdas de magnitude diferente entre expostos e não-expostos Menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico (multicausalidade)

39 Estudos de Coorte LIMITAÇÕES: Não apropriados para o estudo de doenças raras Possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos (exposto vira não-exposto; nãoexposto vira exposto) Pouco apropriados para doenças com longo período de latência

40 Estudos de Coorte RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto. Incidência expostos (Ie) RR= Incidência não-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associação; RR>1 associação, indicando fator de risco; RR<1 associação, indicando fator protetor.

41 Estudos Experimentais

42 Estudos Experimentais Investigador manipula o fator de exposição / intervenção Controlados ou não (estudos antes e depois) Não-Randomizados Quase-Experimento Experimento natural Randomizados Ensaio Clínico Randomizado Ensaios Comunitários (unidade de análise = comunidades): fluoração água e cáries

43 Ensaio Clínico Randomizado Experimento verdadeiro Avanço científico século XX Só o fator de intervenção é diferente entre os grupos

44 Ensaio Clínico Randomizado Estudo experimental, prospectivo, sobre o efeito de uma intervenção, comparando o grupo intervenção com grupo controle, com alocação aleatória da intervenção (randômica) Controle: placebo ou TTO padrão Fármacos, técnicas ou procedimentos 1 clínico: 1926 sobre efeito do composto de ouro na tuberculose

45 Ensaio Clínico Randomizado Definir a pergunta de investigação: Prevenir desfecho Mudar história natural

46 Ensaio Clínico Randomizado Seleção da população População geral x subgrupo Voluntários? Critérios de Inclusão e Exclusão N suficiente para observação de desfechos

47 Ensaio Clínico Randomizado Definição Tratamento Ética Randomização: probabilidade de alocação conhecida e igual de ser controle ou tratamento Mascaramento Controle: placebo x TTO padrão

48 Ensaio Clínico Randomizado Definição de Desfechos Definição de desfecho clara, precisa e previamente definida Desfecho clínico (morbimortalidade) x desfecho intermediário (válido?)

49 Ensaio Clínico Randomizado Seguimento e Aferição Resultados < perdas possíveis Definida de forma clara, anteriormente ao estudo = para ambos braços do estudo Mascaramento

50 Ensaio Clínico Randomizado Interpretação busca de potenciais vieses Confundimento (comparabilidade, Tab 1) Técnica de randomização segura (vies de seleção) Intention to treat Mascaramento (viés de aferição) Seguimento adequado (>80%, seleção) Se resultados negativos poder adequado (β)

51 Ensaio Clínico Randomizado Interpretação Validade Interna Validade Externa

52 Ensaio Clínico Randomizado Limitações Caros Logística complexa Longo seguimento Questões Éticas Vantagens Medida da incidência Múltiplos desfechos Evidência Forte (Nível 1)

53 Obrigada!