Revisão sistemática: o que é? Como fazer?

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1 Revisão sistemática: o que é? Como fazer? Profa Dra Graciele Sbruzzi gsbruzzi@hcpa.edu.br

2 Conteúdos Abordados - O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?

3 O que é revisão sistemática?

4 O que é revisão sistemática? RS pesquisa original Questão de pesquisa estabelecida Sujeitos artigos publicados

5 O que é revisão sistemática? - Reúne de forma ORGANIZADA grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas; - Auxilia na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão; - Responde a uma pergunta CLARAMENTE FORMULADA utilizando métodos sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes.

6 Vieses Prática Baseada em Evidência _ + Seleção Aferição Confusão Intervenção Seguimento Análise Interpretação Publicação Diretrizes Revisões sistemáticas Estudos randomizados Estudos de coorte Estudos de casos e controles Estudos transversais (prevalência) Estudos ecológicos Estudos de séries de casos Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal

7 Revisão narrativa x Revisão sistemática

8 Tipos de revisões sistemáticas 1. RS de ensaios clínicos randomizados 2. RS de ensaios clínicos não randomizados 3. RS de estudos observacionais 4. RS de testes diagnósticos 5. RS de dados de pacientes individuais 6. Overviews of reviews

9 Por que necessitamos de revisões sistemáticas? Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

10 Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

11 Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?

12 Por que necessitamos de revisões sistemáticas? - Conteúdo crescente de publicações - PubMed: crescimento de 5,6% ao ano - Duplica a cada 13 anos - Dificuldade em identificar evidências e com qualidade satisfatória - Estudos primários com pequenos tamanhos amostrais e resultados divergentes - Conhecer o estado da evidência sobre um assunto

13 Importância das revisões sistemáticas Pode solucionar controvérsias: estudos discordantes Aumenta o poder estatístico: estudos inconclusivos Estima com maior precisão o efeito do tratamento: IC mais estreito Permite análise mais consistente de subgrupos Identifica a necessidade de planejamento de estudos maiores e definitivos

14 Produção de revisões sistemáticas PubMed Produção Revisão Sistemática PubMed

15 Limitações das revisões sistemáticas Pesquisa retrospectiva Viés de publicação: publicação menos frequente de estudos negativos Viés de seleção: subjetividade na escolha dos estudos Dificuldade na coleta de dados Heterogeneidade clínica: pacientes, tratamentos, fatores de confusão, condições associadas Heterogeneidade metodológica: desfechos clínicos, análise estatística, crossover

16 O que é metanálise?

17 Metanálise É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise. Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise. Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.

18 Metanálise de desfechos contínuos Estudos Grupo Intervenção Grupo Controle Intervalo de Confiança (IC) IC Mean = média Heterogeneidade SD = desvio padrão Total = número de pacientes do grupo Resultado final

19 Metanálise de desfechos categóricos Estudos Grupo Intervenção Grupo Controle Intervalo de confiança (IC) Risco relativo IC Events = número de eventos Heterogeneidade Total = número de pacientes do grupo Resultado final

20 Etapas para a construção de uma revisão sistemática Como fazer?

21 Colaboração Cochrane - Organização internacional; - Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da saúde; - Criada em 1993 Reino Unido - Archie Cochrane; - Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções em saúde.

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23 Revisão sistemática - Conteúdo 1 Questão de pesquisa; 2 Necessidade da revisão; 3 Projeto de pesquisa; 4 Localização dos artigos; 5 Seleção dos artigos; 6 Avaliação do risco de viés; 7 Extração dos dados; 8 Análise dos dados quali ou quantitativa; 9 Interpretação dos dados; 10 Artigo final.

24 1- Formulação da questão de pesquisa

25 Questão de pesquisa RS estudos intervenção P - Paciente ou problema? RS estudos observacionais P - Paciente ou problema? I - Intervenção? E - Exposição? C - Comparação? C - Comparação? O - Outcome - desfecho? O - Outcome - desfecho? T - Tipo de estudo? T - Tipo de estudo?

26 Questão de pesquisa RS ECR Os agentes antiplaquetários em geral são efetivos na prevenção de qualquer evento trombótico em humanos? Intervenção Comparação A aspirina comparada a placebo é efetiva na redução do risco de acidente vascular cerebral isquêmico em idosos com história de AVC isquêmico prévio? Desfecho Problema

27 Questão de pesquisa RS ECR P PO cirurgia cardíaca I VNI C FC ou Oxigenioterapia O Atelectasia, pneumonia, tempo de internação T ECR

28 Questão de pesquisa RS Observacionais P DM E Vitaminas e minerais O Eventos cardiovasculares T Estudos observacionais (coorte e caso-controle)

29 2 - Necessidade da revisão 3 - Construção do projeto de pesquisa

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34 Registro do protocolo de revisão sistemática Por que registrar? Comunicar à comunidade científica que uma determinada questão de pesquisa está sendo revisada Evitar esforços redundantes Facilitar associação entre pesquisadores Estudos registrados são considerados de maior valor científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para publicação

35 4 Localização dos estudos

36 5 Seleção dos estudos

37 Seleção dos estudos Títulos e resumos Fase I Dois revisores independentes Mantido se selecionado por ao menos um revisor Fase II Textos completos Dois revisores independentes Necessidade de concordância para incluir / excluir estudo Se discordância: consenso ou terceiro revisor

38 Fluxograma - PRISMA Statement

39 6 Avaliação do risco de viés

40 Avaliação do risco de viés - ECR

41 Ferramenta da Colaboração Cochrane

42 Ferramenta da Colaboração Cochrane Descrição dos resultados: - alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica - porcentagem Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões

43 Ferramenta da Colaboração Cochrane

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45 Avaliação de quais estudos? Quais características são avaliadas?

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47 Escalas - Simplicidade atraente - Cálculo de uma pontuação atribuição de pesos para os itens da escala justificativa dos pesos??? - Menor transparência para os leitores da revisão

48 Escala PEDro

49 Avaliação do risco de viés ensaios clínicos não randomizados - ROBINS-I

50 Avaliação do risco de viés ensaios clínicos não randomizados - MINORS Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73:

51 Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS) Estudos de Coorte Seleção da coorte (4 itens) Comparação da coorte (1 item) Avaliação dos desfechos (3 itens) Estudos Caso-controles Seleção dos casos e controles (4 itens) Comparação dos casos e controles (1 item) Determinação da exposição (3 itens)

52 Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.

53 Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais Transversais ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence Study

54 7 Extração dos dados

55 - Extração independente - No mínimo 2 revisores - Ficha de obtenção dos dados Extração dos dados - Método para resolver discordâncias Variáveis extraídas: - Nome estudo; - Idade grupos; - Sexo; - Tamanho amostra; - Características dos participantes; - Características das intervenções; - Desfechos analisados

56 8, 9 Análise e interpretação dos dados

57 Interpretação dos resultados - Qualidade dos estudos; - Homogeneidade ou heterogeneidade; - Magnitude dos efeitos observados; - A intervenção analisada pode ser disseminada no meio clínico??? Qualidade dos estudos Poder dos estudos (n amostral) Novos ECRs devem ser realizados???

58 Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação GRADE

59 - Avalia a qualidade da evidência; - Representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma determinada recomendação.; - GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a estudos individuais. - avaliação é realizada para cada desfecho - Itens avaliados: risco de viés, imprecisão, insconsistência, evidência indireta e outros vieses (viés de publicação).

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61 Como escrever um artigo de revisão sistemática?? PRISMA STATEMENT

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65 Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática? AMSTAR 2

66 Avaliação da qualidade de RS de ECRs

67 Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados

68 1- Questão de pesquisa e os critérios de inclusão incluem os componentes do PICO? 2- A RS contem uma declaração de que os métodos da revisão foram estabelecidos previamente e contem uma justificativa para qualquer alteração no protocolo? 3- Os autores relatam o delineamento dos estudos selecionados para inclusão na RS? 4- Houve uma busca na literatura abrangente? 5- A seleção dos estudos foi em duplicata? 6- A extração dos dados foi em duplicata?

69 7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a justificativa das exclusões? 8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes adequados? 9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do risco de viés dos estudos individuais incluídos? 10- Descrição das fontes de financiamento dos estudos incluídos? 11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados métodos estatísticos adequados?

70 12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram o impacto do risco de viés dos estudos individuais nos resultados da metanálise? 13- O risco de viés dos estudos individuais foi levado em consideração na discussão dos resultados? 14- A heterogeneidade foi explicada e discutida? 15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na presença de síntese quantitativa dos resultados? 16- Conflitos de interesse na condução da RS foram reportados?

71 Conteúdos Abordados - O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?

72 Revisão sistemática: o que é? Como fazer? Profa Dra Graciele Sbruzzi gsbruzzi@hcpa.edu.br