aula 12: estudos de coorte estudos de caso-controle

Transcrição

1 ACH-1043 Epidemiologia e Microbiologia aula 12: estudos de coorte estudos de caso-controle Helene Mariko Ueno papoula@usp.br

2 Estudo epidemiológico observacional experimental dados agregados dados individuais intervenção terapêutica intervenção preventiva descritivo descritivo analítico analítico correlação ecológica estudo transversal estudo de coorte estudo caso-controle

3 Estudos de Coorte Sinônimos: estudo longitudinal ou de seguimentos (prospectivo ou retrospectivo) teste de hipótese: EXPOSIÇÃO EFEITO => estabelecimento de dois ou mais grupos que diferem em relação à exposição ( => critérios de inclusão e exclusão) Inicialmente, TODOS os indivíduos não apresentam o efeito que se quer medir Definir população, variáveis, tempo zero e encerramento (end point)

4 Fator Estudos de Coorte Doentes Não Doentes Total Expostos a b a + b Não expostos c d c + d Total a + c b + d a+b+c+d RR = incidência entre expostos = incidência entre não expostos RR= (a/a+b)/(c/c+d); RR 1; RR > 1; RR <1 Risco atribuível = incid. expostos incid ñ exp

5 Estudo de coorte - vantagens segurança da temporalidade adequado para exposições raras permite o cálculo da incidência permite o estudo da história natural das doenças permite avaliar os múltiplos efeitos da exposição em estudo menos sujeito a vício de seleção

6 Estudo de coorte - desvantagens Inadequado para estudo de doenças raras Adequado após indicação de evidências do papel de associação da exposição e efeito perdas de seguimento tempo para se obter o resultado coorte histórica não permite que se obtenha dados sobre fatores de confusão custo elevado

7 Estudo de casos e controles teste de hipótese: EXPOSIÇÃO EFEITO => estabelecimento de dois grupos que diferem em relação à condição inicial: presença (CASOS) ou ausência (CONTROLES) do desfecho estudado investiga-se o histórico de exposição dos indivíduos em ambos os grupos aplicações: investigações etiológicas sobre medidas preventivas e programas de saúde

8 Fator Estudos de casos e controles Doentes Não Doentes Total Expostos a b a + b Não expostos c d c + d Total a + c b + d a+b+c+d OR = taxa de exposição entre doentes taxa de expostos entre ñ doentes OR = (a/a+c)/(b/b+d) = ad / bc OR = ou 1; OR > 1; OR <1

9 Estudo de casos e controles - vantagens Adequados para estudar doenças raras Organização e condução relativamente rápidas Relativamente de baixo custo Requerem comparativamente poucos indivíduos Informações pré-existentes podem ser utilizadas Virtualmente sem riscos para os participantes Permite estudar múltiplos fatores etiológicos

10 Estudo de casos e controles - desvantagens Informações baseiam-se na lembrança ou prontuários Suscetível a vieses Pouco eficiente para avaliar exposições raras Seleção de grupo controle pode ser complexa Incidência de doença em expostos e não-expostos não pode ser determinada diretamente Temporalidade pode ser difícil de estabelecer Abordagem pouco conhecida da comunidade médica

11 Trabalhos de Doll e Hill Estudo de caso-controle - início em 1947 casos: individuos com diagnóstico de câncer de pulmão sendo tratados em hospitais controles: indivíduos hospitalizados com outros diagnósticos que não o câncer de pulmão Estudo de coorte - início em 1950 coorte de médicos que responderam aos questionários end point - morte

12 Estudo de caso-controle Casos - recrutados durante 4 anos (de 1948 a 1952) em mais de 20 hospitais Controles - indivíduos internados por outros motivos, no mesmo hospital dos casos Entrevista sobre hábitos de fumar pacientes casos controles Fumantes Não fumantes 7 61 total

13 Interpretações Proporção de fumantes entre os casos foi grande (99,5%) Proporção de fumantes entre controles foi extremamente grande (95,5%) Pelos resultados - a chance ou o risco de ter câncer entre os fumantes é 9 vezes maior que entre não fumantes Porém, podemos imaginar que 95,5% da população masculina daquele período, naquele local, fumava?

14 outras possíveis explicações para essa associação Vícios de seleção - controles hospitalares => maior proporção de fumantes que na população geral Vícios de informação - os casos em geral sabem mais sobre as exposições que podem levar à doença do que os controles fatores de confusão - idade acaso

15 Estudo de Coorte de médicos Médicos registrados na Inglaterra e País de Gales outubro de 1951 Questionários enviados pelo correio N= médicos informações sobre tabagismo definição do que é ser fumante, ex-fumante, etc respostas (68%) (perdas por doença???) homens ( com 35 anos ou mais) e mulheres

16 taxas de incidência de câncer, risco relativo e risco atribuível Nº cig/dia casos pessoas-ano taxa/1000 RR RA ,07 ref ref ,57 8,1 0, ,39 19,8 1,32 25 ou ,27 32,4 2,20 todos fum ,30 18,6 1,23 total ,94

17 risco relativo e risco atribuível Risco relativo - medida da força da associação Fração atribuível (ou proporção) entre expostos= = (Incidência entre Expostos - Incidência entre Não expostos)/incidência entre Expostos = (1,30-0,07) /1,30 = 0,95 ou 95% 95% dos casos de Câncer são atribuíveis ao fumo mas 5% não, segundo esse estudo. Risco atribuível => excesso de risco atribuível à exposição= (Inc na pop - incid não expostos)/ incidência na população = (0,94-0,07) /0,94 = 92,5% De todos os casos de Câncer de Pulmão na população, 92,5% podem ser atribuídos ao fumo.

18 Tabagismo Casos Taxas RR Fumantes 133 1,30 18,5 Ex-fumantes <5 anos 5 0,67 9,6 5-9 anos 7 0,49 7, anos 3 0,18 2,6 20 anos e + 2 0,19 2,7 Não fumantes 3 0,07 1 ref.

19 Comparação entre os estudos Nº cigarros por dia RR (coorte) OR (caso-controle) 0 1 ref. 1 ref ,1 7, ,8 9,5 25 e + 32,4 16,3 todos 18,5 9,1

20 Vantagens e desvantagens Critério Caso-controle Coorte Amostra pequena grande Vício de seleção problema potencial problema menor Vício de memória problema potencial problema menor Doenças raras vantagem desvantagem Exposições raras desvantagem vantagem Múltiplas exposições vantagem desvantagem Múltiplos efeitos desvantagem vantagem História Natural da Doença desvantagem vantagem Perda de seguimento não há há Tempo curto longo Custo menor maior

21 CRITÉRIOS DE HILL 1. relação temporal 2. força da associação 3. relação dose-dependente 4. reprodução dos achados 5. plausibilidade biológica 6. consideração de explicações alternativas 7. cessação da exposição 8. especificidade da associação 9. consistência

22 Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits. BMJ (reprint) 2004; 328: Estudo de Coorte Framingham, EUA [acesso 24 out 2016] Estudos de coortes Pelotas, Brasil 1982, 1993, 2004 e [acesso 24 out 2016] Estudo longitudinal de saúde do adulto [acesso 24 out 2016]

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24 "Como a indústria do fumo enganou você", Exposição em São Paulo entre 15 e 26 de outubro de 2010

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26 Piano stairs