EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ESTUDOS DE COORTE

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: ESTUDOS DE COORTE I Prof Cynthia Boschi

2 O que são estudos epidemiológicos Estudos cuja finalidade é caracterizar o processo saúdedoença Indivíduo saudável doente

3 Tipos de estudo epidemiológico (adaptado de Almeida Filho, 2003) Investigador Temporalidade População Tipo de estudo Observacional Transversal Individual Estudo transversal Agregado Estudo ecológico Longitudinal Individual Estudo de coorte Estudo casocontrole Agregado Série temporal (ecológico) Experimental (ou Intervenção) Longitudinal Individual Ensaio clínico Agregado Ensaio comunitário

4 Tipos de estudos epidemiológicos observacionais A) Causa (exposição) e efeito (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo Estudos transversais B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho Estudos longitudinais de coorte C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) Estudos longitudinais de casocontole

5 O termo «coorte» vem das coortes de guerreiros romanos que marchavam de um ponto geográfico a outro a procura de um objetivo uma guerra O paralelismo com as coortes romanas, nesse caso, é porque acompanhamos grupos de indivíduos por um período determinado para avaliar desfechos clínicos

6 Estudos de Coorte = Estudos de risco Risco - "probabilidade de um membro de uma população definida desenvolver uma dada doença em um período de tempo (Almeida- Filho,1989; "Epidemiologia sem números ) O risco absoluto de uma doença é a incidência da doença (Gordis, 1988) A incidência, em Epidemiologia, traduz a idéia de intensidade com que acontece a morbidade em uma população, sendo esta intensidade relacionada à unidade de intervalo de tempo (dia, semana, mês ou ano) (Rouquayrol, 1987) Quando dizemos, por exemplo, que a incidência de leucemia em Recife é de 3,6 por habitantes, no ano de 1980, estamos dizendo que o risco absoluto de um habitante de Recife adquirir leucemia neste período é de 3,6 em cada habitantes

7 Em estudos observacionais analíticos de coorte : A exposição precede o resultado O investigador acompanha desde a exposição até o resultado procurado Há uma direção temporal linear Calcula-se incidência, risco relativo (RR) e risco atribuível (RA) Pode-se avaliar exposições raras (gases em uma fábrica, radiação ionizante no trabalho com resíduos nucleares, etc.)

8 Estudo observacional analítico de coorte Exemplos Okuno E. Epidemiologia do câncer devido a radiações e a elaboração de recomendações. Revista Brasileira de Física Médica. 2009; 3(1):43-55.

9 Em estudos de coorte Os grupos comparados devem ser idênticos, exceto na exposição

10 Vantagens e desvantagens Vantagens Consegue avaliar a incidência (risco), acompanha a história natural da doença, forte relação de causalidade (temporalidade) Desvantagens Caro, demanda muito tempo, perda de seguimento (follow-up), ruim para doenças raras ou rapidamente fatais, sujeito a «confundidores»

11 Acompanhar uma coorte de indivíduos que fumam e que não fumam por 20 anos para avaliar a incidência de câncer pode ser altamente custoso Podemos ter uma perda significativa destes pacientes ao longo do tempo, o que acaba invalidando o estudo

12 Desenho de estudo de coorte prospectivo

13 esenho de estudo de coorte retrospectivo

14 Estudo observacional analítico de coorte prospectivo vs retrospectivo Em ambos o ponto de partida é o fator de exposição (variável independente)

15 Exemplo «Epidemia» de nascimentos múltiplos associados ao uso de tecnologias de reprodução assistida

16 Estudo de nascimentos múltiplos associados ao uso de reprodução assistida O pesquisador poderia acompanhar pacientes submetidas a este método de fertilização (expostas) e um grupo similar de mulheres que engravidaram naturalmente (não expostas) ao longo do tempo estudo de coorte prospectivo OU O pesquisador poderia, para avaliar este mesmo problema clínico, investigar todos os registros médicos e verificar no passado a existência de exposição e eventuais desfechos estudo de coorte retrospectivo Sempre parte de um grupo de indivíduos SEM o desfecho/doença de interesse

17 Objetivo: Investigar a associação da violência por parceiros íntimos contra mulheres nos últimos 12 meses e últimos sete anos com a incidência de transtornos mentais comuns

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19 População 390 mulheres cadastradas no programa e sem transtorno mental

20 Risco Associação Qual a associação entre violência psicológica, física ou sexual e o desenvolvimento de transtornos mentais comuns?

21 TABELA DE CONTINGÊNCIA 2 x 2 Considerando «exposição» e «doença» eventos discretos e dicotômicos, pode-se construir e apresentar todos os elementos em uma tabela de contingência 2 x 2, onde:

22 Como medir a associação entre exposição (violência física e sexual) e desfecho (TM) nos últimos 12 meses? Desfecho Exposição Presença de violência do parceiro (expostos) Doentes com transtornos mentais comuns Doentes sem transtornos mentais comuns Total Medida de frequência/ Risco Ausência de violência do parceiro (não expostos)

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24 Como medir o risco absoluto e a associação entre exposição e desfecho? Desfecho Exposição Presença de violência do parceiro (expostos) Doentes com transtornos mentais comuns Doentes sem transtornos mentais comuns Total Incidência Ausência de violência do parceiro (não expostos)

25 Como medir o risco absoluto e a associação entre exposição e desfecho? Desfecho Exposição Presença de violência do parceiro (expostos) Doentes com transtornos mentais comuns Doentes sem transtornos mentais comuns Total Incidência/ 100 mulheres ,7 Ausência de violência do parceiro (não expostos) ,9

26 Como medir a associação entre exposição e desfecho: RISCO RELATIVO (RR)

27 Risco Relativo Comparação entre dois riscos na presença e na ausência de um determinado fator Medida de força de associação, ou seja, o quanto a exposição aumenta ou diminui (protege) a frequência de um desfecho (doença) RR =1 significa que a doença independe da exposição a um determinado fator

28 Interpretando o Risco Relativo (RR) RR=1 RR>1 RR<1

29 Quais outros fatores estão (estatisticamente) associados com o risco de desenvolver transtorno mental?

30 Intervalo de confiança (95%) Qual é a faixa de valores que o resultado (RR) pode assumir, numa probabilidade de 95%? OU Faixa de valores entre os quais podemos ter 95% de confiança de que o resultado estará incluído RR = 1,7 (1,1 2,6) 95% de confiança de que o valor está entre 1,1 e 2,6

31 P-Valor ou valor de p Qual é a probabilidade de encontrar um determinado resultado (RR) a partir de uma amostra aleatória e rejeitar a hipótese nula? P = 0,027 Para haver significância estatística, geralmente considera-se que o p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) Outros valores (por exemplo, 0,10 ou 10%) podem ser pré-fixados pelo investigador

32 Risco associado à VPI independente dos demais fatores estudados?

33 Confundimento É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

34 Risco Atribuível (RA) ou Diferença de Riscos Mensuração da parte do risco a que está exposto um grupo da população e que é atribuível exclusivamente ao fator estudado e não a outros fatores Estima o excesso absoluto de risco associado a uma exposição Atribuível expressa a ideia de que, se a exposição fosse eliminada, o risco observado nessa população seria aquele que observamos nos não expostos. Portanto, este excesso de risco é dito atribuível à exposição Bastante utilizado na avaliação de impacto de programa de controle de doenças

35 Risco Atribuível (RA) ou Diferença de Riscos RA = Ie Ine ou RA = a/a+b c/c+d RA = 47,7 14,9 = 32,8 Para cada 100 mulheres expostas à violência, em média 48 adoecem com TMs e em 33 dessas mulheres o adoecimento é atribuível à exposição

36 Risco Atribuível Interpretação: Mesmo na ausência de violência, algumas pessoas desenvolvem transtornos mentais (por outros motivos) Qual o risco exclusivamente devido ao fator em estudo ou Qual o risco adicional de desenvolver a doença devido à exposição ao fator em estudo? O risco de uma mulher desenvolver transtorno mental comum pode ser atribuído exclusivamente à violência por parceiro em 32,8 de cada 100 mulheres expostas

37 Risco Atribuivel Proporcional (RAP) ou Fração Etiológica de Expostos É o RA expresso em percentual Percentual de doença entre os expostos que é atribuível à exposição RAP = (Ie Ine)/Ie ou RAP = (a/a+b c/c+d) / (a/a+b) RAP = [(47,7 14,9) / 47,7] x 100 = 0, 68 x 100 = 68% Ou seja, 68% do risco de adoecer por TMs entre as mulheres expostas à violência do parceiro são atribuíveis a essa exposição. Portanto, 32% ocorrem devido a outros fatores

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