EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: Validade em estudos epidemiológicos observacionais

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA: Validade em estudos epidemiológicos observacionais I Prof Cynthia Boschi

2 Validade de um estudo epidemiológico Relativa às conclusões de uma investigação em relação à amostra estudada (validade interna) ou à extrapolação dessas conclusões para a população de onde a amostra foi retirada ou mesmo outras populações (validade externa)

3 Validade de um estudo epidemiológico

4 Validade Externa As conclusões do estudo podem ser generalizadas para a população de interesse? A amostra representa essa população? Os resultados do estudo podem ser extrapolados para a população de um modo geral? O julgamento é subjetivo

5 Tipos de erro: aleatório e sistemático Caso alguém resolva analisar diferentes amostras de uma mesma população de origem, os resultados gerados assumiriam diversos valores diferentes do valor verdadeiro

6 Tipos de erro: aleatório e sistemático Essa divergência entre o valor da amostra e o valor verdadeiro (na população) exclusivamente em decorrência do acaso é chamada de variação aleatória ou erro aleatório O erro aleatório diminui a precisão do estudo e tende a diminuir a associação Diferentemente do viés (erro sistemático), que costuma distorcer os resultados para uma direção ou outra, o acaso tem a probabilidade de gerar resultados tanto abaixo como acima do valor verdadeiro

7 Erro aleatório vs erro sistemático É por conta disso que a média da observação de muitas amostras não enviesadas normalmente se aproximam do valor verdadeiro na população de origem, exceto quando se trata de uma amostra pequena

8 Erro aleatório vs erro sistemático Erro diferencial/sistemático: classifica casos em uma direção e controles em outra. Modifica as medidas de associação O termo «viés» é reservado para o erro sistemático (ou diferencial)

9 Erro sistemático (validade) é decorrente de problemas no planejamento ou na condução do estudo e não pode ser corrigido na fase de análise. Apenas pode ser evitado durante a elaboração do estudo. NÃO pode ser corrigido aumentando o «n» Erro aleatório x erro sistemático Erro aleatório (precisão) é decorrente do tamanho da amostra. Pode ser corrigido aumentando o «n»

10 Precisão vs Validade (Interna) (adaptado de Almeida Filho e Rouquayrol, 2003)

11 Validade Interna Refere-se ao grau em que os resultados de um estudo estão corretos Até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na concepção do estudo?

12 Ameaças à validade interna de um estudo

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14 Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36. Objetivo: estimar a prevalência e os fatores determinantes do consumo de tabaco por estudantes.

15 Confundimento: Análise bruta e ajustada Após o ajuste, as RPs foram modificdas porque havia confundiento entre esses fatores

16 Fator de confundimento Consiste em fator de risco (ou proteção) à doença entre os nãoexpostos. Ou seja, de forma independente é um fator de risco ou proteção para o desfecho Associado à exposição na população (maior ou menor frequência entre os expostos) Não é mediador entre exposição e doença. Não faz parte da cadeia causal da doença

17 Controle do confundimento Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de tabagismo entre jovens com e sem pais fumantes em cada grupo de religião (sim ou não) separadamente. Ou seja, os indivíduos com pai ou mãe fumante apresentam maior risco independentemente de ter uma religião ou não? Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε Onde o efeito de cada variável independente X (X1=pais fumantes, X2=religião) sobre a variável dependent Y (tabagismo em adolescentes) é estimado independentemente um do outro!!!!

18 Viés: Conceito Erro sistemático em um estudo ou análise Interpretação equivocada dos resultados

19 Definição de viés Qualquer desvio na coleta, análise, interpretação publicação ou revisão de dados que pode levar a conclusões que são sistemticamente diferentes das verdadeiras (Last, 2001) Um processo em qualquer momento da inferência que produz resultados que se desviam sistematicamente dos valores verdadeiros (Fletcher et al, 1988) Erro sistemático no planejamento ou na condução de um estudo (Szklo et al, 2000)

20 Definição de viés Definição estatística Definição epidemiologica

21 Tipos de Vieses 1. Seleção Ocorre no momento da seleção dos participantes Maneira pela qual os indivíduos são selecionados Diferenças seletivas entre os grupos de comparação que impactam a medida de associação entre exposição e desfecho

22 ER Season 2 Episode 14 The right Thing

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24 Viés de seleção É mais comum em estudos de CC Usualmente resulta de grupos de comparação que não provêm da mesma população-base do estudo Se em um estudo de CC a seleção de casos e de controles é baseada em critérios diferentes e estes estão relacionados à exposição viés

25 Viés de seleção Ocorre quando certos indivíduos têm mais chance de serem selecionados em uma amostra e este fato está relacionado à exposição (Coorte) ou ao desfecho (CC): Auto-seleção - razões para a auto-referência podem estar associadas com o desfecho em estudo Admissão/Diagnóstico (serviços de saúde) Exemplo: Em um estudo sobre a associação entre Trombose Venosa Profunda (TVP) e uso de contraceptivos orais (CO), as mulheres com sintomas sugestivos de TVP e uso conhecido de CO são mais frequentemente referenciadas ao hospital Sobrevida seletiva - Casos prevalentes representam sobreviventes da doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com relação à situação de exposição

26 Estudo de caso-controle (sem viés de seleção)

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28 Estudo de caso-controle

29 Estudo de caso-controle Suponha que na população em estudo, a exposição seja distribuída como na figura 1 e que, ao selecionar crianças que nunca tiveram pneumonia anteriormente como «controles», os investigadores tenham obtido uma distribuição como na figura 2:

30 O que aconteceria com a medida de associação?

31 Relembrando. Qual é a medida de associação nos estudos de CC? Como calculamos o OR (ou Razão de Chance?)

32 O que aconteceria com o OR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

33 Tipos de Vieses 2. Informação Ocorre no momento da coleta de informações tanto sobre a exposição quanto sobre o desfecho Meios inadequados de obter informações Associações obtidas podem estar incorretas/distorcidas

34 Vies de informação Tipos Viés de memória - quando a história de exposição é obtida retrospectivamente os casos podem lembrar-se melhor de sua história de exposição; indivíduos sem a carga da doença, tendem a se esquecer mais facilmente de sua história passada; Exemplo: Mães de bebês com malformações Viés de registro - Indivíduos com doenças mais graves tendem a ter registros mais completos sobre exposições e portanto pode-se encontrar uma maior associação nestes casos Viés do entrevistador/observador depende da suspeita diagnosticada, do instrumento de coleta de daados; forma de detecção (ou diagnóstico) Viés de classificação (diferencial e não diferencial) Perda de seguimento - Quando há uma perda diferencial de seguimento que está relacionada com a exposição

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36 Estudo de caso-controle Suponha que na população em estudo, a exposição seja distribuída como na figura 1 e que, ao tentar obter informações sobre aleitamento materno com as mães de bebês com pneumonia, elas se sintam culpadas e respondam que sim, amamentaram seus filhos exclusivamente (quando na realidade não o fizeram), obtendo uma distribuição como na figura 2:

37 Exposto (aleitamento) Doente (pneumonia) Não exposto Não doente OR= 50/100 / 200/50 = 0.5/4 = Exposto (aleitamento) Doente (pneumonia) Não exposto Não doente OR= 100/50 / 200/50 = 2/4 = 0.5

38 Estudos de coorte O viés de seleção é mais comum em estudos de CC Nos estudos de coorte, os grupos são determinados de acordo com o fator de exposição e não há desfecho algum no momento da seleção dificilmente ocorre viés de seleção No entanto é comum ocorrerem vieses do tipo de perda de seguimento

39 Viés de seguimento: perdas ao longo do acompanhamento

40 Viés de seguimento: perdas ao longo do acompanhamento Alguns indivíduos expostos a determinado fator de risco em um estudo no qual estes seriam acompanhados após a alta hospitalar, podem evoluir para óbito não comparecendo ao seguimento. Essa perda de acompanhamento está relacionada tanto com a exposição como com o desfecho

41 O que aconteceria com o RR? Subestimaria ou superestimaria a associação?

42 Relembrando. Qual é a medida de associação nos estudos de coorte? Como calculamos o RR (ou Risco Relativo)? Doentes Não Doentes Total Incidência Expostos 21(a) 13 (b) 44 47,7 Não expostos 46 ( c) 266 (d) ,9

43 Viés de seguimento Doentes Não Doentes Total Incidência Expostos 21(a) 13 (b) 44 47,7 10 (a) 13 (b) 23 43,4 Não expostos 46 ( c) 266 (d) ,9 RR1= 47,7/14,9 = 3,2 RR2= 43,4/14,9 = 2,9 Sugere falsamente que o fator em estudo tem menor relação com o desfecho

44 O que aconteceu com o RR? Subestimaria ou superestimaria a associação? A ausência desses pacientes pode sugerir falsamente que o fator em estudo tem menor relação com o desfecho

45 Viés de informação em estudos de coorte São mais frequentes no momento de aferir o desfecho Se os investigadores conhecem a exposição, podem ficar sugestionados ao aferir o desfecho

46 Estudos de coorte - Avaliação

47 Controle de vieses Não são passíveis de controle na análise Devem ser prevenidos durante o planejamento do estudo, durante o desenvolviento da metodologia Caso mesmo assim ocorram vieses, devese discutir a direção do viés: sub ou superestimação?

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