METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA

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1 METODOLOGIA EPIDEMIOLOGICA CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS: ESTUDOS DESCRITIVOS Os estudos descritivos objetivam informar sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos. Eles podem ser de incidência ou prevalência. São utilizados para alcançar dois objetivos principais: Identificar grupos de risco, o que informa sobre as necessidades e as características dos segmentos que poderiam beneficiar-se de alguma forma de medida saneadora daí a íntima relação da epidemiologia com a prevenção de doenças e planejamento de saúde; Sugerir explicações para as variações de freqüência, o que serve de base ao prosseguimento de pesquisas sobre o assunto, através de estudos analíticos. ESTUDOS ANALÍTICOS Os estudos analíticos estão usualmente subordinados a uma ou mais questões científicas, as hipóteses, que relacionam eventos: uma suposta causa e um dado efeito, ou exposição e doença, respectivamente. São estudos que procuram esclarecer uma dada associação entre uma exposição, em particular, e um efeito específico. Exposição (causa) Obesidade Fumo Toxoplasmose Vacina Medicamento Doença (efeito) Diabetes Câncer Anomalia congênita Proteção à doença Cura TIPOS DE ESTUDOS EXPOSIÇÃO ESTUDO DE COORTE ESTUDO DE CASO-CONTROLE DOENÇA ESTUDO TRANSVERSAL ESTUDO EXPERIMENTAL (ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO) Parte-se da causa em direção ao efeito. Os participantes são colocados aleatoriamente para formar os grupos: o de estudo e o de controle, objetivando formar grupos com características semelhantes. Procede-se a intervenção em apenas um dos grupos (o de estudo), o outro (controle) serve para comparação dos resultados. No ensaio clínico randomizado procura-se verificar a incidência de casos, nos grupos de expostos e não-expostos. A relação entre os grupos é expressa pelo risco relativo.

2 Vantagens alta credibilidade como produtor de evidências científicas; não há dificuldade de grupo controle, há determinação da cronologia dos eventos; a interpretação dos resultados é simples etc. Desvantagens por questões éticas muitas situações não podem ser estudadas por este método; possibilidade de perdas e recusas por parte das pessoas pesquisadas; necessidade de manter uma estrutura administrativa e técnica bem preparada, tendo custo, em geral, elevado etc. Ex: Estudo experimental (ensaio clínico randomizado): investigação sobre a eficácia de uma vacina quando comparada com placebo. Grupos Casos de doença Total Taxa incidência (%) Vacinados Não-vacinados Total Risco relativo (RR) = 2/10 = 0,2 Interpretação do exemplo: O risco relativo (RR = 0,2), foi inferior a 1. Este estudo é de cunho preventivo pois encontrou-se menos casos de doença no grupo vacinado: apenas dois casos por cem vacinados, contra 10 casos por cem no grupo nãovacinado. O que aponta para a utilidade do produto na proteção da saúde da população. ESTUDO DE COORTE Semelhante aos ensaio clínico randomizado, pois também parte-se da causa em direção ao efeito. A diferença é que neste caso, não há alocação aleatória da exposição. Os grupos são formados por observação das situações na vida real. No estudo de coorte faz-se a mesma comparação que no ensaio clínico: incidência de casos, nos grupos de expostos e não-expostos. Vantagens - produz medidas diretas de risco (risco relativo); alto poder analítico; simplicidade do desenho; facilidade de análise; não há problemas éticos quanto a decisões de expor as pessoas a fatores de risco; a cronologia dos eventos é facilmente determinada; muitos desfechos clínicos podem ser investigados etc. Problemas - inadequado para doenças de baixa freqüências (pois teria que ser acompanhado um grande contingente de pessoas); alto custo relativo, longo tempo de acompanhamento; vulnerável a perdas; pode ser afetado por mudanças de critérios diagnósticos, por mudança administrativas e por mudança nos grupos (indivíduos que mudam de hábitos) devido ao longo tempo de seguimento, presença de variáveis confundidoras etc. Ex: Estudo de coorte: investigação sobre a associação entre exercício físico e mortalidade por coronariopatia em adultos de meia-idade Atividade física Óbitos Total Taxa mortalidade por mil Sedentário Não-sedentário Total Risco relativo = 80/40 = 2 Interpretação do exemplo: Para cada dois óbitos no grupo de sedentário, houve, no mesmo período, um óbito no grupo em que as pessoas se exercitavam regularmente. Um indivíduo sedentário tem, portanto, o dobro (ou 100% mais) chances de morrer por doença coronariana que um não-sedentário. Neste estudo, há limitações próprias decorrentes da alocação dos grupos (de estudo e de controle) não ter sido aleatória. Outros fatores de risco podem estar contribuindo para as

3 diferenças encontradas, pois estes dois grupos, provavelmente, são diferentes em termos de tipo de dieta, peso corporal, hábito de fumar, e outros fatores que aumentam o risco de doença cardiovascular. Estes fatores de risco são complicadores para a interpretação dos resultados, são chamados de variáveis confundidoras. ESTUDOS DE CASO-CONTROLE A investigação do tipo caso-controle parte do efeito para chegar as causas. É portanto, uma pesquisa etiológica retrospectiva. No estudo de caso-controle o cálculo é inverso em relação aos estudos anteriores (ensaio clínico e coorte): busca-se quantificar a proporção de expostos, nos grupos de casos e de controles. Neste tipo de investigação, o risco relativo é estimado pelo cálculo do odds ratio, também denominado razão dos produtos cruzados. Vantagens - baixo custo relativo; alto potencial analítico; adequado para estudar doenças raras, os resultados são obtidos rapidamente etc. Problemas dificuldade de formar o grupo controle; vulnerável a inúmeros viéses (seleção, rememoração etc); os cálculos das taxas de incidência não pode ser feito diretamente (o pesquisador que determina o número de casos a estudar) e o risco tem que ser estimado indiretamente (odds ratio); complexidade analítica etc. Ex: Estudo de caso-controle: investigação sobre a associação entre toxoplasmose e debilidade mental de crianças. Sorologia positiva para Deficiência mental toxoplasmose Sim (casos) Não (controle) Sim Não Total Risco: estimado pelo odds ratio (ou razão dos produtos cruzados): OR = (45 x 285) / (15 x 255) = 3,35 Interpretação: A estimativa do risco relativo (OR) é aproximadamente 3. Há mais freqüência de toxoplamose entre os casos (45 em 300) do que nos controles ( 15 em 300). As limitações deste tipo de estudo são semelhantes ao estudo de coorte. Outros fatores de risco podem estar contribuindo para as diferenças encontradas, pois os dois grupos, de casos e de controles, talvez sejam diferentes em termos de local de residência (ou procedência), classe social, condições de parto, assistência médica, peso ao nascer e outros que confundem a interpretação. ESTUDO TRANSVERSAL Neste estudo causa e efeito são detectados simultaneamente. Ao contrário dos métodos anteriores, é somente a análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os expostos, os não-expostos, os doentes e os sadios, de modo a investigar a associação entre exposição e doença. A associação é feita como no risco relativo, porém denomina-se razão de prevalência (relação entre a prevalência entre expostos e entre não-expostos); pode ser feito o cálculo também pelo odds ratio. Vantagens- baixo custo; alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento de saúde); simplicidade analítica; rapidez; objetividade na coleta dos dados; facilidade de obter amostra representativa da população etc. Problemas - vulnerabilidade a viéses (especialmente de seleção); baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses causais); os pacientes curados ou falecidos não aparecem na amostra o que mostra um quadro incompleto da doença (viés da prevalência); a relação

4 cronológica dos eventos pode não ser facilmente detectável; não determina risco absoluto (incidência) etc. Ex: Estudo transversal: investigação sobre a associação entre migração e doença mental em adultos de meia-idade Doença mental Taxa de prevalência Migração Total de doença mental (%) Migrante Não-migrante Total Cálculo de risco: razão de prevalências = 6/3 = 2 e OR = (18 x 679) (282 x 21) = 2 A razão entre as prevalências é 2, o que expressa sinteticamente, naquela população e no momento da coleta de dados, a existência de duas vezes mais doença mental nos migrantes do que nos não-migrantes. A migração parece ser um fator de risco para a doença mental. No entanto, a ordem cronológica entre os eventos pode não estar devidamente esclarecida: o estresse decorrente da migração e dos acontecimentos subseqüentes produziu a doença ou foi esta, preexistente, que motivou a migração? Neste tipo de estudo não se permite fazer tal distinção. RESUMO: QUESTÕES CENTRAIS E FORMA DE ANÁLISE DE DADOS NOS DIVERSOS TIPOS ESTUDOS. Tipo de estudo Questão central Análise dos dados Ensaio clínico randomizado Quais são os efeitos da intervenção? Incidência do efeito em expostos X não-expostos Coorte Caos-controle Transversal Quais são os efeitos da exposição ao fator de risco? Quais são as causas do agravo à saúde? Quais são as freqüências dos eventos? Estão a exposição e a doença associados Incidência do efeito em expostos X não-expostos Proporção de expostos em casos X controles Prevalência do efeito em expostos X não- expostos * Proporção de expostos em casos X controle * Ambas as comparações são possíveis. ESTUDOS ECOLÓGICOS Neste estudo a unidade de observação é um conjunto de indivíduos. Por exemplo: a população de determinadas áreas geográficas. Nos estudos ecológicos não é possível conhecer os dados individuais, ou seja, só se conhece os totais entre os expostos e não expostos e entre doentes e sadios. A limitação deste estudo, chamado como viés ecológico, é atribuir-se a um indivíduo o que se observou a partir de estatísticas. A observação da associação de eventos em nível de população não significa, necessariamente, haver a mesma associação em nível de indivíduo.

5 Vantagens - facilidade e rapidez de execução; baixo custo relativo; simplicidade analítica; capacidade de geração de hipóteses. Problemas baixo poder analítico; pouco desenvolvimento das técnicas de análise de dados; não há acesso aos dados individuais por isto vulnerável à chamada falácia ecológica ; a coleta de dados é feita por diversas fontes, significando pouco controle sobre a qualidade da informação; dificuldade de controlar os viéses. Exposição ao Doença Total fator Sim a? b? a + b Não c? d? c + d Total a + c b + d N RISCO RELATIVO O risco relativo é uma medida usada para expressar a força da associação entre dois eventos. 2,5 2,0 Risco de doença 1,5 1,0 Ausência de associação 0,5 Proteção contra a doença Um risco relativo igual a 1 indica incidência do agravo à saúde igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposição não tem efeito detectável e conclui-se que não existe risco para a saúde, ou, não há associação entre fator e doença. Um risco relativo maior que 1 revela que a exposição constitui-se em fator de risco para a saúde. Quanto mais se afasta do 1 maior é o risco e a chance da associação ser causal. Um risco relativo menor que 1 informa que a exposição é benéfica, ela constitui-se em fator de proteção para a saúde. ODDS RATIO Em estudos de casos-controle, o risco relativo não pode ser calculado diretamente; ele é estimado indiretamente pelo cálculo denominado odds ratio. Odds em inglês, significa chance e ratio, razão. Razão de chances e ração de produtos cruzados são os nomes empregados em português. Esta última denominação advém da maneira coo são feitos os cálculos nos estudos de caso-controle. Quando a doença (ou morte) é pouco freqüente (menos de 5% para alguns autores ou 10% para outros, o odds ratio é uma boa estimativa do risco relativo.

6 Exposição ao Doença Total fator Sim a b a + b Não c d c + d Total a + c b + d N N= a + b + c + d Uma explicação é a seguinte: as células a e c de uma tabela 2 x 2 pouco contribuem para o denominador dos coeficientes de incidência. Ex: fumo e câncer de pulmão Fumantes Óbitos Total Sim 70(a) (b) (a + b) Não 7(c) (d) (c + d) Total 77(a+c) (b+d) (N) Risco relativo (RR) = a/a + b c/c + d A chance de um fumante ter câncer de pulmão é de 70 para ; ou seja, 1 em RR = 70/ ) = 70/ = 10 7/( ) 7/ As células a e c representam números muito pequenos em relação a b e d. Logo, omitindo a e c do denominador da fórmula acima teríamos: a/a + b = a/b = ad = odds ratio (OR) c/c + d c/d bc OR = ad = 70 x = = 10,006 bc 7 x Resumo retirado do livro: PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995.

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