Estudos Epidemiológicos Analíticos: Definição, tipologia, conceitos. Prof. Dr.Ricardo Alexandre Arcêncio

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1 Estudos Epidemiológicos Analíticos: Definição, tipologia, conceitos Prof. Dr.Ricardo Alexandre Arcêncio

2 Estudos epidemiológicos analíticos Estudo transversal Exposição (Causa) Coorte Caso-controle Doença (efeito)

3 Propósitos do Estudo Epidemiológico Analítico Testar hipóteses Presença de grupo-controle Comparar resultados Estabelece uma dada associação exposição e um efeito específico. entre uma

4 Exposição X Efeito Exposição - algo que pode influenciar a saúde das pessoas - doença ou Efeito problema apresentado pelas pessoas

5 Exposição - Efeito Exposição (Causa) Doença (Efeito) Obesidade Fumo Toxoplasmose Vacina Medicamento Diabetes Câncer Anomalia Congênita Proteção à doença Cura

6 Estudos de coorte O termo Coorte vem do latim cohorte e designava originalmente as unidades de combate das legiões dos antigos romanos, identificadas nos campos de batalha pelo uniforme padronizado. Hoje o termo população é utilizado para designar grupos homogêneos da Os estudos de coorte permitem a estimativa direta do risco de um determinado evento; É possível comparar dois grupos e determinar diretamente o risco da exposição levar ao desfecho. São os únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas produzindo medidas de incidência, e por seguinte, medidas diretas de RISCO. Pergunta-se: Quais são os efeitos de exposição ao fator de risco?

7 EXPOSIÇÃO EFEITO E+ D+ D- a b Qual seria o Risco Relativo para os expostos e não expostos? a + b E- c d c + d a + c b + d Análise dos Dados: Comparação da incidência dos desfechos. Cálculo do Risco Relativo (RR) e do Risco Atribuível (RA)

8 Estudo de Coorte: Risco Relativo Uma das medidas de associação mais utilizadas em estudos clínicos e epidemiológicos é o risco relativo (RR), ou razão de riscos. Ele representa uma razão entre as estimativas de risco entre os indivíduos expostos e não expostos. Na prática, utiliza-se a medida de incidência como uma estimativa do risco.

9 Risco Relativo Então, o cálculo do RR é muito simples quando temos os dados em uma tabela 2 X 2: E NE c a D ND b d RR = a a + b c c + d (Incidência nos Expostos - I E ) ( Incidência nos Não Expostos - I N. E )

10 Exercício Investigação da associação de sedentarismo e IAM em adultos de meia idade IAM Sedentarismo sim não Total Taxa de IAM por mil Sim Não Total ,5 COM sem Exposição Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) não c d (c+d) Total (a+c) (b+d)

11 Risco Relativo (RR) RR = incidência de doença nos expostos _ incidência de doença nos não expostos RR = a/(a+b) _ = 400/5000 = 80 = 2,0 c/(c+d) 80/ Conclusão: As pessoas que são sedentárias tem duas vezes mais risco de IAM do que os indivíduos que não são.

12 Risco Atribuível É a mensuração da parte do risco a que está exposto um grupo da população e que é atribuível, exclusivamente, ao fator estudado e não a outros fatores R A = I E I N. E = = 40 RA = I E I N. E = 80 40/ 80 = 50% I E DOS 80 casos de IAM, exclusivamente 40 foram somente atribuível ao Sedentarismo; 50% do IAM entre os sedentários acontece exclusivamente em decorrência do sedentarismo

13 Cálculo do Risco Atribuível na população O risco atribuível na população mede a margem de excesso de morbidade que ocorre no conjunto de uma população e que é atribuível à presença de um determinado fator risco. I E = Incidência nos expostos I N E = Incidência nos Não Expostos I o = Incidência na população RA na população = I O I N. E Io = 68,5 40/ 68,5 = 41,6% 41,6% do IAM na população total pode ser atribuído ao sedentarismo.

14 Exercício Risco Relativo/ Risco Atribuível Exemplo: DC NDC Fumo Não Fumo Incidência de câncer de pulmão/ RR =? RA =? RA POP. =? Fumante Não Fumante Total 1,3 0,07 0,94 RA =? RA POP. =?

15 Estudo de coorte Desvantagens: Alto custo relativo Na maioria das vezes, os resultados são obtidos somente após longo prazo de acompanhamento Vantagens: Produz medidas diretas de risco Possibilidade de análise de vários desfechos Simplicidade de desenho Ausência de problemas éticos dos estudos experimentais Facilidade de análise

16 Estudo caso-controle Estudo que parte do efeito (doença) para chegar às causas (exposição ao risco), sendo uma pesquisa etiológica retrospectiva. Realizada a partir do fato consumado Nos estudos caso-controle não é possível estimar-se diretamente o risco, pois não conhecemos o número de pessoas expostas. Assim, utiliza-se uma outra abordagem, que é o cálculo das chances (odds) de exposição entre os casos em comparação com as chances de exposição entre os controles. Pergunta-se: Quais são as causas do agravo á saúde?

17 ESCOLHA DOS CONTROLES: Do mesmo modo que nos estudos experimentais, a escolha dos controles afeta a comparação entre os grupos. A escolha dos controles inclui: a)pacientes do mesmo hospital mas COM CONDIÇÕES OU DOENÇAS NÃO RELACIONADAS CONTROLE HOSPITALAR; b)pacientes pareados um a um com relação aos fatores prognósticos, tais como gênero e idade; c)uma amostra aleatória originária da mesma população CONTROLE COMUNITÁRIOS - de ONDE PREVÊM OS CASOS ESSE É O MELHOR (MAS RARAMENTE POSSÍVEL) NESSE CASO - > 1 GRUPO DE CONTROLE;

18 CONTROLES EMPARELHADOS EMPARELHAMENTO: PROCESSO DE SELEÇÃO DOS CONTROLES PARA QUE SEJAM SEMELHANTES AOS CASOS A)IDADE B)GENERO C)ETNIA D)CONDICAO SOCIOECONOMICA E)OCUPAÇÃO TAMANHO AMOSTRAL PARA OS CONTROLES: A) NORMALMENTE É EQUIVALENTE; B) NUMERO CASOS LIMITADOS, SUGERE-SE USAR MAIS CONTROLES;

19 EXPOSIÇÃO EFEITO Em uma tabela 2 x 2, o cálculo do Odds-Ratio seria então: E+ E- D+ D- a b c d OR = a a + c c a + c b b + d d a + c b + d b + d OR = ad / bc

20 Odds Ratio = Razão de chance No exemplo da associação entre fumo e DC: DCC F 15 5 OR =? NF

21 Exercício Investigação sobre mental em crianças Sorologia (+) para Toxo associação entre toxoplasmose e debilidade Deficiência Mental sim (casos) não (controle) Sim Não Total As crianças com sorologia para toxo têm mais chances de deficiência mental do que as crianças que não têm sorologia para toxo Se = 1, não há relação causa efeito Se > 1, a exposição pode ser causa contribuinte p/ doença Se < 1, a exposição pode ser causa protetora p/ doença

22 Caso-controle Vantagens Resultados obtidos rapidamente (não precisa esperar a doença acontecer); Baixo custo; Muitos fatores de risco podem ser investigados; Não há necessidade de acompanhamento dos participantes; Método prático para investigação da etiologia (causas) de doenças raras. Desvantagens A seleção do grupo controle é uma grande dificuldade, ocorre falta de comparabilidade entre as características dos casos e controles (VIES DE SELEÇÃO/ OBSERVAÇÃO); Os dados de exposição no passado podem ser inadequados (incompletos nos prontuários ou falhos na memória das pessoas); Os dados de exposição podem ser viciados (as pessoas que tiveram a doença podem lembrar mais dos fatores de risco ou supervalorizar ); Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento.

23 Estudo transversal A causa e o efeito são detectados simultaneamente; É somente a análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os expostos, os não expostos, os doentes e os sadios Produz um retrato instantâneo da situação de saúde de uma população em relação a causa-efeito investigada; Também chamado de Estudo Seccional, Vertical ou Prevalência

24 Delineamento População Amostra para estudo Formação dos grupos por observação simultânea de exposição e doença Expostos e Doentes Expostos e Não-Doentes Não-Expostos e Doentes Análise dos dados Razão de prevalência (Risco Relativo) Odds Ratio (OR) Não-Expostos e Não-Doentes a b c d

25 Em estudo transversal podemos falar em risco?

26 Não! Inicialmente nos estudos transversais identificamos mais prevalência de dada doença do que casos novos (incidência); Nem todos casos prevalentes são identificados = Há aqueles óbitos antes do estudo; Se a associação de exposição e doença é observado = Um indivíduo identificado pode ser mais sobrevivente de uma doença coronariana (DC) do que em risco de desenvolver DC; Não é possível estabelecer uma relação temporal entre a exposição e o início dos sintomas Ex: Não é possível afirmar que o aumento do colesterol precedeu o desenvolvimento da DC, podendo haver outros fatores.

27 Exemplo Investigação da associação de desmame e diarréia em < 1 ano Diarréia Taxa de Desmame sim não Total prevalência (%) Sim Não Total COM sem Exposição Desfecho Desfecho Total SIM a b (a+b) não c d (c+d) Total (a+c) (b+d)

28 Análise Razão de Prevalência (Risco Relativo): Prevalência da doença nos expostos _ = a/(a+b) Prevalência da doença nos não expostos c/(c+d) No Exemplo: 124/400 = 124 = 6,2 (>1) 20/ O desmame parece ser fator de risco para a diarréia naquele dado momento na população

29 Estudo transversal Vantagens: Baixo custo; Alto potencial descritivo; Simplicidade analítica; rapidez, objetividade; facilidade de obter a amostra representativa da população; Desvantagens: Vulnerabilidade a viéses (especialmente de seleção); Baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses causais); Os pacientes falecidos ou curados não aparecem na amostra o que mostra um quadro incompleto da doença (viés da prevalência); A relação cronológica dos eventos pode não ser facilmente detectável;

30 Estudo ecológico Neste estudo, a unidade de observação é um conjunto de indivíduos = A população de determinadas áreas geográficas; Não é possível conhecer os dados individuais = Só se conhece os totais entre os expostos e não expostos e entre os doentes e os sadios Ex. 1. Em um país não podemos dizer que o câncer de mama está associado a dieta do país = pessoas podem não ter sido expostas a dieta pois não moravam lá; 2. Associação de surtos de influenza na gravidez e leucemia na criança = Não requer contato direto com os indivíduos A limitação do estudo é conhecido como falácia ecológica = A observação da associação de eventos em nível da população não significa necessariamente, haver a mesma associação em nível de indivíduo.

31 Estudo ecológico Área 1 Exposição Área 2 Tabelas dos Estudos Ecológicos Presente Ausente Total Doença Presente a1=? c1=? a1+c1 Ausente b1=? d1=? b1+d1 Total a1+b1 c1+d1 a1+b1+c1+d 1 Doença Presente Ausente Total Exposição Presente a2=? b2=? a2+b2 Ausente c2=? d2=? c2+d2 Total a2+c2 b2+d2 a2+b2+c2+d2

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35 Estudo ecológico Vantagem: Facilidade e rapidez de execução; Baixo custo; Simplicidade analítica; Capacidade de geração de hipóteses; Desvantagem Baixo poder analítico; Pouco desenvolvimento das técnicas de análise; Não há acesso aos dados individuais por isto é vulnerável à chamada falácia ecológica A coleta de dados é feita por diversas fontes, significando pouco controle sobre a qualidade da informaçao Dificuldade de controlar os viéses;

36 Estudo experimental (Ensaio clínico randomizado) Parte-se da causa em direção ao efeito; Os participantes são colocados para aleatoriamente formar os grupos: o de estudo e o de controle, objetivando formar grupos com características semelhantes; Procede-se a intervenção em apenas um dos grupos (o de estudo), o outro (controle) serve como comparação para os resultados; Procura-se verificar a incidência de casos, nos grupos de expostos e não expostos; A relação entre os grupos é expressa pelo risco relativo.

37 Estudo experimental RR? RR = 0,2 Proteção Utilidade do produto na proteção da saúde da população

38 Estudo experimental Vantagem: Alta credibilidade como produtor de evidências científicas; Não há dificuldade do grupo controle; Há determinação cronológica do evento; A interpretação do resultado é simples; Desvantagem: Por questões éticas muitas situações não podem ser estudadas por este método; Possibilidade de perdas e recusas por parte das pessoas pesquisadas; Necessidade de manter uma estrutura administrativa e técnica bem preparada, tendo custo geral, elevado;

39 Tipos de estudos epidemiológicos: Validade de uma investigação Definição: Grau de correção das conclusões alcançadas validade interna - conclusões são corretas para a amostra investigada validade externa - pode extrapolar para a população de onde veio a amostra ou para outras populações

40 Tipos de estudos epidemiológicos: Viés Metodológico Def. Sinônimo de erro sistemático, vício, tendenciosidade, desvio, bias (do inglês) Viés de seleção - erros referentes à escolha da população/pessoas. Viés de aferição - erros na coleta, nos formulários, nas perguntas, despreparo dos entrevistadores. Viés de confundimento - interações entre variáveis, outras associações, análise estatística inadequada.