MÓDULO 4 1- CONCEITOS BÁSICOS UTILIZADOS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS.

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1 MÓDULO 4 1- CONCEITOS BÁSICOS UTILIZADOS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS. 2 - ESTUDOS OBSERVACIONAIS (DESCRITIVOS E ANALÍTICOS) 2.1- ESTUDOS TRANSVERSAIS (CAUSA E EFEITO) 2.2- ESTUDOS ECOLÓGICOS (P/AGREGADOS) 3 - ESTUDOS OBSERVACIONAIS ESTUDOS DE COORTE (CAUSA P/EFEITO) ESTUDOS CASO-CONTROLE (EFEITO P/CAUSA) 4 - ESTUDOS DE INTERVENÇÃO ENSAIO CLÍNICO ENSAIO COMUNITÁRIO 5 VALIDADE DE TESTES DIAGNÓSTICOS 1- CONCEITOS BÁSICOS UTILIZADOS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS. Os estudos epidemiológicos examinam a existência de associação entre uma exposição e uma doença, ou condições relacionadas à saúde, numa população, buscando associações entre essa população ou agregado. Não dá para inferir sobre o indivíduo, o que seria falácia ecológica. Para melhor compreensão do conteúdo torna-se necessário o esclarecimento de alguns conceitos básicos, como segue: Mascaramento (cegueira) refere-se aos estudos baseados em evidência numa tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento está sendo administrado. Pode ocorrer nos indivíduos estudados (caso ou controle), em relação ao seu status de desfecho e em relação ao fator de exposição em estudo; ou nos observadores em relação ao status do desfecho e em relação ao fator de exposição. Traz benefícios como, por exemplo: Menor probabilidade de encontrar respostas físicas ou psicológicas enviesadas; Maior probabilidade dos participantes cumprirem com as regras dos ensaios;

2 Evita interferências relativas às crenças, sugestões e influências que possam interferir nos estudos e propiciar respostas afetadas tanto psicologicamente como fisicamente. Existem três tipos de mascaramento que são o unicego, o duplo-cego e o triplo-cego, conforme segue: Unicego: neste estudo, os participantes não sabem sobre o tratamento que estão recebendo. O paciente ou o pesquisador ou os assessores não sabem a distribuição dos grupos (normalmente, nos estudos unicegos, são os pacientes que desconhecem o tratamento que estão recebendo). Duplo-cego: neste estudo, pesquisador e participantes não sabem o tratamento que cada um está recebendo. Triplo-cego: neste estudo, pesquisador, participantes e quem analisa os resultados desconhecem o tratamento em estudo. Randomização (estudo aleatório) é um tipo de estudo no qual a distribuição de participantes se dá ao acaso tendo todos, portanto, a mesma probabilidade de serem escolhidos. A randomização permite que as características ou as variáveis, que possam exercer algum tipo de influência no desfecho, sejam distribuídas igualmente. A randomização pode ser: Simples: os participantes são colocados diretamente nos grupos de estudo e controle. Em blocos: formação de blocos de indivíduos de igual tamanho. Pareadas: pares de participantes sendo que um recebe o tratamento em estudo e o outro o controle. Estratificadas: formação de estratos com locação aleatória dentro de cada estrato. Por minimização: randomização simples + alocação de novos indivíduos visando reorganizar os grupos p/obter equilíbrio. A randomização evita: Bias ou viés, vício, tendenciosidade, que se refere ao erro, ou seja, ao desvio sistemático do estudo e que deve ser evitado, o que é possível pela randomização da amostra. O bias refere-se ao fator ou processo que tem a tendência de desviar os resultados ou conclusões de um ensaio que seja sistematicamente fora da sua verdade. Pode subestimar ou superestimar, voluntária ou involuntariamente, os efeitos da intervenção. Para evitar o viés os casos e os controles precisam ser amostrados de um mesmo lugar e com a utilização da mesma técnica. O

3 pareamento contribui à medida que pode tornar os casos e os controles comparáveis, por exemplo, em idade, sexo raça.. Conclusões tendenciosas; Seu efeito não é diminuído se aumentada a amostra. Seguem alguns conceitos básicos: Fator de estudo: refere-se ao indivíduo que pode apresentar uma doença. São sintomas, sinal propedêutico, teste laboratorial, exame de imagem ou tratamento. É o agente de investigação que determina o desfecho de interesse. Ex: fator de risco (parcela da população com maior incidência da doença, quando comparado com outros grupos com ausência ou baixa exposição ao agente agressor), de exposição, prognóstico. Desfecho clínico: refere-se ao evento de investigação que é supostamente causado pelo fator em estudo. Reconhecimento da doença, limitação, cura e morte, isto é, evento de investigação supostamente causado pelo fator em estudo (medida quantitativa). Ex: doença, complicação, efeito terapêutico. Fator de confusão ou confundimento: quando a associação entre o fator de estudo e a doença está distorcida por um terceiro fator associado tanto à exposição quanto ao risco de desenvolver a doença. Ex. hábito de fumar X câncer de pulmão X tomar café. No estudo de associação entre prática de exercícios físicos e o enfarto agudo do miocárdio, se os fumantes praticam menos exercícios que os não fumantes e têm, no mesmo tempo, maior incidência da doença, pode se dar uma aparente associação entre menor prática de exercícios físicos e uma maior incidência da doença devida ao fator de confusão, que neste caso é o hábito de fumar. A associação entre o fator de estudo e a doença está distorcida por um terceiro fator associado tanto a exposição quanto ao risco de desenvolver a doença.

4 Exemplo: Exposição Desfecho Hipotensão Morte de idosos Insuficiência cardíaca Confusão Reprodutibilidade: refere-se a capacidade de uma medida dar o mesmo resultado ou muito semelhante quando submetida a repetições. Intra/interobservador. Validade: refere-se a capacidade de uma medida avaliar realmente aquilo que está pretendendo medir. Validade externa: refere-se a aplicabilidade e a generalização. O quanto os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivíduos Placebo: refere-se a substância inerte administrada ao participante para comparar seus efeitos com outra intervenção. Intervenção: refere-se a qualquer tratamento ou procedimento administrado ao participante de um estudo por determinação do investigador. Exercício: A palavra randomizado em estudos de intervenção significa que: a) o estudo é experimental. b) o estudo tem seguimento prospectivo. c) a alocação dos grupos de estudo é ao acaso. d) a exposição é controlada pelo pesquisador. e) o pesquisador desconhece a alocação dos participantes nos grupos Resposta

5 c) a alocação dos grupos de estudo é ao acaso. 2 - ESTUDOS OBSERVACIONAIS (DESCRITIVOS E ANALÍTICOS) Estudos descritivos: São responsáveis pelos estudos da variabilidade da distribuição das doenças, isto é, quando, onde e em quem, na coletividade, sempre em função das variáveis de tempo, espaço e pessoa. Nestes, não é necessário o grupo controle. Sua coleta pode ser classificada em prospectiva (Ex. a incidência da dengue em São Paulo-SP); retrospectiva (Ex. a incidência da Dengue nos anos de 2000 a 22013); e transversal (a incidência da Dengue no mês de janeiro de 2014). Informam sobre a distribuição de um evento na população, em termos quantitativos (incidência e prevalência). Esses estudos procuram verificar em quais circunstâncias a doença acontece, numa determinada população, visando traçar o perfil epidemiológico da mesma para desenvolver medidas de saúde pública que levem à promoção da saúde. Estudos Analíticos Investigam as causas dos problemas de saúde na população com vistas a análise do papel dos fatores, como estes sendo capazes de influenciar na incidência. Testam hipóteses, buscando os fatores que determinam as doenças a partir da relação de causa e efeito e da relação de exposição e desfecho. Ex.: obesidade e ocorrência de hipertensão arterial. Os estudos analíticos são elaborados a partir de hipóteses ou dos fatores determinantes das doenças, que relacionam os fatos, com vistas a explorar a relação causa-efeito e exposição e doença. Precisa ter grupo caso (doente/exposição) e grupo controle (não doente/ não exposição). Podem: Partir da causa para avaliar os efeitos; Partir do efeito com verificação retrospectiva dos fatores causais; e Partindo da detecção da exposição e da doença simultaneamente, formando os grupos após a coleta dos dados. Estudos observacionais

6 Nos estudos observacionais o investigador não controla a exposição dos indivíduos aos fatores de risco, observando uma determinada situação, independentemente de sua interferência no estudo. Esses estudos podem ser: Transversal: Ecológico; Coorte; e Caso-controle 2.1- Estudo transversal ou estudo seccional, de prevalência, crosssectional (causa e efeito) O estudo transversal, ou estudo seccional, de prevalência, crosssectional, refere-se à medida da situação de um indivíduo relacionada à determinada exposição e efeito, num curto intervalo de tempo. Trata-se de um delineamento epidemiológico observacional que estuda a situação da exposição e efeito em uma determinada população, num único momento. Portanto, a medida de uma situação de uma pessoa em relação a determinada exposição e efeito desta. É feita em um único ponto no tempo ou, ainda, durante um pequeno intervalo de tempo, Se realizado em populações bem definidas permite obter a medida de prevalência, dessa forma os estudos transversais são conhecidos como estudos de prevalência. Ex.: prevalência de infecção do trato urinário na data de admissão de pacientes em hospital. Renda familiar e desnutrição infantil, em determinada data, numa UBS. Características: Desenho mais utilizado em epidemiologia Exposição e desfecho são verificados ao mesmo tempo Fotografia da situação do grupo. Vantagens: Facilidade e rapidez na aplicação; Baixo custo; Simplicidade analítica; Permite conhecer prevalência, associada aos agentes suspeitos; Permite a descrição da população

7 Limitações: Pode gerar hipóteses, mas é inadequado para testar hipóteses; Não se pode inferir causalidade (verificação simultânea da exposição e da doença); Não permite medir efeito da exposição. Dificuldade para investigar condições de baixa prevalência amostra relativamente grande. Vulnerabilidade a vieses (principalmente de seleção). Não permite quantificar o risco de se desenvolver a doença; Não é possível verificar a sequência temporal do fenômeno estudado; Etapas de um Estudo transversal 2.2- Estudos Ecológicos (p/agregados) ou de correlação Analisa dados globais de populações inteiras procurando comparar a freqüência da doença entre grupos diferentes (populações de países, regiões, municípios...) num mesmo período ou, ainda, da mesma população em momentos diferentes, visando conhecer a possível existência de associações entre elas. Serve, também, para criar hipóteses, como por exemplo, consumo de vinho e proteção contra doenças cardiovasculares. Os grupos são formados por observação das situações (sedentários/ativos) ou alocação arbitrárias de uma intervenção (operados/recusam operar). Pode ser:

8 Investigação de base territorial; De agregados institucionais. Exemplos: 1)Verificação de taxas mais baixas de cárie dentária, em população servida por água de abastecimento com níveis mais elevados de concentração de flúor, em toda população de uma cidade. Hipótese: o flúor diminui o risco de cárie Fator de exposição: concentração de flúor em água de abastecimento. Efeito: taxa de cárie dentária. Porém, não se conhece a frequência individual de exposição e efeito. 2) Correlação ecológica entre mortalidade decorrente do câncer de mama X dieta rica em gordura animal. Características Estudo com dados agregados, como idade, utilização de serviços de saúde, consumo em geral; Avalia correlações ou tendências baseadas em informações de outros grupos que sugerem a maior proporção por causas mal definidas, nas regiões que possuam maior proporção de habitantes com renda familiar per capita menor que meio salário mínimo, sugerindo que a falta de assistência médica do idoso pode relacionar-se com a pobreza; Áreas geográficas são geralmente as unidades de análise; Serve para formular hipóteses, ex.: consumo de vinho e proteção contra DCV. Vantagens Baixo custo e rápida execução, dados disponíveis: SIM-Sistema de informação sobre mortalidade, SINASC-Sistema de informações sobre nascidos vivos, SINAN-Sistema de informação sobre agravos de notificação, IBGE-Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Facilidade de execução; baixo custo relativo. Simplicidade analítica.

9 Pode gerar hipóteses. Mensuração de um efeito ecológico, implantação de um novo programa de saúde ou uma nova legislação em saúde, na melhoria das condições de saúde. Limitações Incapacidade de associar exposição e doença no nível individual - falácia ecológica; Dados de estudos ecológicos representam níveis de exposição média; Dificuldade de controlar os efeitos de potenciais fatores de confundimento; Dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade variável da informação; Indisponibilidade de informações relevantes para estudo. Estudo ecológico tipo de variáveis utilizadas Medidas agregadas: agregação das mensurações efetuadas no nível individual renda familiar média, proporção de fumantes, prevalência de uma doença. Medidas ambientais: características físicas do lugar onde residem indivíduos, dentro do grupo, que podem apresentar diferentes graus de exposição a uma determinada característica, poluição do ar, exposição à luz solar. Medidas globais: atributos de grupo que não são redutíveis às características do indivíduo, sistema político, tipo de sistema de saúde, densidade demográfica, razão de masculinidade. Exercício: A medida de freqüência de doenças que é imediatamente proporcionada por um estudo transversal é denominada: a) Prevalência b) Incidência c) Risco Relativo d) Recorrência e) Transcendência Resposta

10 a) Prevalência 3 - ESTUDOS OBSERVACIONAIS, OU PROSPECTIVOS Estudos de coorte (da causa para o efeito) Analisam as associações de exposição e efeito, comparando a ocorrência da doença em expostos e não expostos ao fator de risco, sendo que os grupos são formados a partir da observação das situações (sedentários X ativos) ou, ainda da alocação arbitrária de uma intervenção (quem se vacina e quem se recusa a se vacinar). Esse desenho epidemiológico é utilizado para um grupo de indivíduos que tenham características comuns e que são observados, durante um determinado período de tempo, procurando verificar a sua evolução. Ex. doenças relacionadas ao consumo indevido de determinados fármacos. Primeiramente reúne-se um grupo de indivíduos (coorte) que não apresentam o resultado de uma doença que se espera, porém podem vir a apresentá-la (população em risco). Na sequência os indivíduos são agrupados em função dos fatores de risco que possam estar relacionados com o resultado esperado. Esse grupo é seguido por um determinado período de tempo e depois se analisa os que apresentaram o resultado esperado. Assim, tem-se a possibilidade de estudar a maneira como a presença de determinada doença acontece, comparando os riscos de desenvolvimento da doença, daqueles que têm as características, com o risco daqueles que não têm. A base de análise são os indivíduos e como base de seleção daqueles que participam do estudo a existência de uma determinada exposição. Por meio do estudo de coorte é possível verificar a incidência, os fatores de risco e o prognóstico de doenças, além de poder avaliar se as intervenções terapêuticas e preventivas estão surtindo bons resultados. Resumindo o estudo de coorte: Analisa as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não expostos. Os grupos são formados por observação das situações (sedentários/ativos) ou alocação arbitrárias de uma intervenção (operados/recusam operar).

11 É utilizado para designar um grupo de indivíduos que têm em comum um conjunto de características que são observadas durante um período de tempo, com o intuito de analisar sua evolução. Estuda a incidência, os fatores de risco e o prognóstico de doenças, e avalia intervenções terapêuticas ou preventivas. Exemplos: Agrupamento de um conjunto de indivíduos (coorte) que não apresentam o resultado esperado, geralmente uma doença, mas que podem vir a apresentá-la (população em risco). Agrupamento de indivíduos quanto aos possíveis fatores de risco relacionáveis ao resultado esperado. Seguimento desses indivíduos, por um período de tempo, analisando, depois, quais apresentaram o resultado esperado. Ex. Duas terapias p/um tipo de câncer. Características Parte da causa (exposição) em direção ao efeito (doença/desfecho); grupos expostos e não-expostos são acompanhados por determinado período; Verificação do nível de exposição de cada participante e da presença ou ausência do desfecho; Vantagens Exposição precede desfecho (ausência de ambigüidade temporal) Produz medidas diretas de incidência e risco, alto poder analítico risco relativo (RR); Permite a avaliação de exposições raras. São menos sujeitos a viés de seleção que os estudos de caso-controle. Vários desfechos podem ser avaliados. Alguns estudos permitem ainda que várias exposições possam ser avaliadas. Limitações Geralmente caros e difíceis de operacionalizar; Vulnerável a perdas devido ao tempo de acompanhamento comprometimento da validade dos resultados; Ineficiente para doenças raras e com longo período de indução. Alto custo

12 Perda de participantes das coortes Etapas do estudo de Coorte: Estudos Caso-Controle (efeito p/causa) Neste estudo, procura-se comparar as exposições passadas entre as pessoas que foram atingidas e as que não foram atingidas, partindo do efeito e rumando em direção à causa. Trata-se de uma pesquisa etiológica retrospectiva (realizada após o fato ter acontecido). Investiga no tempo, para trás, a presença ou ausência do fator suspeito. Exemplos: Investigação sobre a associação entre o exercício físico e mortalidade por coronopatias em adultos de meia-idade. Verificação da existência de associação entre amamentação natural e hábito de sucção não nutritiva. Avaliação do papel do uso de medicamentos como fator de risco, para queda com fratura, entre pessoas de 60 anos ou mais.

13 Características Participantes são selecionados porque têm uma doença (casos) e os indivíduos comparáveis, sem a doença (controles), são investigados para saber se foram expostos ao fator de risco estudado; Parte do efeito (doença/desfecho) para chegar a causa (exposição) - pesquisa etiológica retrospectiva. Busca-se quantificar a proporção de expostos nos grupos de casos e de controles. Risco relativo é estimado pelo cálculo do odds ratio (razão de chance, sendo que odds tem significado diferente de probabilidade-risco, embora sejam utilizados como sinônimos); Vantagens baixo custo relativo; alto potencial analítico; adequado para estudar doenças raras; os resultados são obtidos rapidamente. Limitações dificuldade de formar o grupo controle; vulnerável a inúmeros viéses (seleção, memória dos participantes, etc); o cálculo da taxa de incidência não pode ser feito diretamente o risco tem que ser estimado indiretamente (odds ratio); complexidade analítica. Etapas de Estudo de caso-controle:

14 Exercício: Sobre os estudos de coorte, podemos afirmar que: a) Os doentes são rigorosamente seguidos ao longo do estudo. b) É possível determinar a prevalência da uma doença estudada. c) Pesquisadores determinam quem será exposto e não exposto ao fator de risco. d) Pesquisadores comparam fatores presentes na história de participantes com e sem a doença em questão. e) Participantes com exposição conhecida são seguidos para observar o início da doença. Resposta e) Participantes com exposição conhecida são seguidos para observar o início da doença. 4 - ESTUDOS DE INTERVENÇÃO Trata-se de estudo prospectivo que tem como objetivo a avaliação da eficácia de um instrumento de intervenção, relacionando dois grupos, para tanto, sendo que um dos grupos é submetido à intervenção e o outro não, comparando-se, em seguida, a ocorrência do evento de interesse dos dois grupos. Esses grupos precisam ser homogêneos em relação, por exemplo, ao

15 sexo, idade, condições sócio-econômicas. Pode ser estudo de Ensaio clínico ou de Ensaio Comunitário. Nesse estudo o investigador controla a exposição ao fator de interesse, alocando os indivíduos em grupos (tratados e não- tratados; intervenção 1, 2, ou 3). Idealmente, esta alocação é feita de forma aleatória Ensaio clínico ou estudo clínico Trata-se de uma pesquisa científica que pretende responder a uma pergunta sobre determinada intervenção, que pode ser com vacina, medicamento, etc Ensaio comunitário Nesse caso, o grupo de tratamento é a comunidade e não o indivíduo, que deve ser controlada visando a avaliação da segurança e eficácia da intervenção. Ex. Hanseníase em São Paulo. Nesse estudo parte-se da causa par ao efeito, sendo que a distribuição da amostra deve ser de caráter aleatório, para garantir que os grupos sejam homogêneos, sendo que após a intervenção em um grupo, os resultados são avaliados. São suas características: Partem da causa (exposição) para o efeito (doença); Participantes são submetidos a condições artificiais; Randomização/aleatorização dos participantes/grupos; Mantêm grupo controle (sem intervenção) ou com placebo; Alocam participantes nos grupos cego, duplo-cego, triplo-cego; Comparam-se o RR (risco relativo) nos dois grupos. 5 VALIDADE DE TESTE DIAGNÓSTICOS

16 Padrão-ouro É utilizado para testar validade de um teste, medida, intervenção. Para tanto, utiliza-se um meio diagnóstico (substituto) que colabora proporcionando resultados precisos quando esses resultados forem considerados positivos ou negativos. São teste/medida/critério já utilizados e consagrados como sendo os melhores geralmente de maior custo ou mais invasivo, como biópsia, citologia, que são testes de referência. Validade de testes diagnósticos Ao fazer um diagnóstico, o clínico providencia diagnósticos alternativos baseado nos sinais e sintomas do paciente. Vai eliminando as alternativas até diagnosticar a doença específica, pois precisa confirmar determinada doença. Para concluir pode utilizar-se de testes diagnósticos como exames de laboratório (dosagem de vitamina); exame clínico (auscultação do pulmão); questionamento.... Pode ser utilizado quando o paciente quer a confirmação de uma doença. Trata-se de um instrumento que é capaz de diagnosticar a doença com precisão, sendo que para cada teste diagnóstico existe um valor referência que vai determinar a classificação do resultado de teste como sendo negativo ou positivo. Antes, porém, de ser adotado é preciso verificar sua capacidade de acerto, aplicando-se o teste a dois grupos de pessoas, sendo um grupo de pessoas doentes e um grupo de pessoas não doentes, aplicando-se, nesta fase, o teste do padrão-ouro, necessitando, assim, conhecer as probabilidades para a sensibilidade e a especificidade. Sensibilidade: Refere-se à proporção de pessoas com a doença que são corretamente identificadas como doentes pelo teste - verdadeiros positivos, entre os doentes. Quando um teste é sensível raramente não encontra pessoas com a doença. Por isso, o teste é interessante quando a doença é grave e não pode passar despercebida. É tratável, e os resultados falsos não determinam traumas psicológicos, econômicos ou social para o doente.; Especificidade:

17 Trata-se da capacidade que o teste tem de identificar os verdadeiros negativos dentre os indivíduos verdadeiramente sadios, isto é, é a proporção de pessoas sem a doença que são corretamente identificadas como não doentes pelo teste - verdadeiros negativos, entre os sadios. É recomendada quando a doença é importante, porém difícil de ser tratada ou, ainda é incurável, sendo que saber que não se tem a doença é de importância sanitária e psicológica, pois os resultados falsos positivos podem provocar problemas psicológicos, econômicos e sociais. Valor preditivo positivo: Trata-se da probabilidade de verdadeiros positivos em relação aos diagnósticos positivos constantes do teste, isto é, é a probabilidade de uma pessoa ter a doença quando seu teste é positivo - verdadeiros positivos, entre indivíduos com teste positivo; Valor preditivo negativo: Trata-se da probabilidade de verdadeiramente negativo em relação aos diagnósticos negativos realizados pelos testes, isto é, é a probabilidade de uma pessoa não ter a doença, quando seu teste é negativo - verdadeiros negativos, entre indivíduos com teste negativo. Acurácia: Trata-se da proporção de acertos, ou seja, do total de verdadeiramente positivos e verdadeiramente negativos, em relação à amostra estudada. É importante quando a doença é importante, mas curável, e há possibilidade de consequências graves provocadas pelos falsos positivos e falsos negativos. Os resultados dos testes obtidos, podem ser organizados de acordo com o quadro abaixo.

18 Quadro: Validade de testes diagnósticos Doença Doença Total Teste (+) A B A + B (verdadeiro positivo) (falso positivo) Teste (-) C D C + D (falso negativo) (verdadeiro negativo) Total A + C B + D A+B+C+D Aplicando-se essas fórmulas pode-se conhecer com critério os indivíduos sadios e os não sadios. Fórmula: validade de testes diagnósticos Exemplo:

19 Os testes diagnósticos são instrumentos capazes de efetuar diagnósticos de doenças com determinada precisão, e proporcionar uma consequente conduta terapêutica adequada. Por essa razão, a verificação da capacidade de acerto de um teste a ser adotado é fundamental. Exercício: A proporção de acertos de um instrumento de medida, ou de um teste diagnóstico, em efetuar diagnósticos corretos de ausência de doença, quando esta é realmente ausente, denomina-se: a) Validade b) Sensibilidade c) Valor preditivo d) Especificidade e)acurácia Resposta d) Especificidade

20 MEDRONHO, R.A.; CARVALHO, D.M.; BLOCK, K.V.; LUIZ, R.R.; WERNECK, G.L. Epidemiologia. São Paulo:Editora Atheneu, PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ROUQUAYROL, M.Z. AMLEIDA FILHO, N. Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro. Medsi, 2003.