MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO. Ana Azevedo Serviço de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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1 MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO Ana Azevedo Serviço de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

2 Causas Perito no tribunal => causa da doença individualmente Notificação de => causa da doença efeitos adversos individualmente de fármacos Epidemiologia => exposição é uma causa de doença num sentido teórico

3 Medidas de associação e impacto Um indivíduo pode estar exposto a um determinado agente e desenvolver uma doença sem que haja qualquer ligação causal entre a exposição e a doença.

4 Medidas de associação e impacto Medidas de efeito: contrastar a experiência dos expostos com o que teria acontecido a essas mesmas pessoas na ausência da exposição.

5 100 expostos 25 desenvolvem doença Risco = 25% 1 ano Condições imaginárias... os mesmos 100 indivíduos observados durante o mesmo ano nas mesmas condições excepto NÃO EXPOSTOS 10 desenvolvem doença Risco = 10% 1 ano 15% num ano reflecte o efeito da exposição

6 PRESSUPOSTO ESSENCIAL: o risco nos expostos, se não estivessem expostos, seria igual ao risco dos não expostos Esta ideia deve orientar a selecção dos não expostos.

7 72 Surto de GE numa escola Comeu (% doentes) Não comeu (% doentes) Ovos Arroz Queijo Salada de atum Gelado 78 64

8 Medidas de associação A Comeu (% doentes) B Não comeu (% doentes) A / B A - B Ovos ,77 53% Arroz ,13 9% Queijo ,03 2% Salada de atum ,56 28% Gelado ,21 14%

9 Risco relativo = razão de riscos GE Ovos R e = 83 / 100 = 83% R ne = 30 / 100 = 30% RR = R e / R ne = 83 / 30 = 2,77

10 Risco relativo = razão de riscos Ovos GE D ND E a b a+b NE c d c+d a+c b+d R e = 83 / 100 = 83% R ne = 30 / 100 = 30% RR = R e / R ne = 83 / 30 = 2,77 R e = a / (a+b) R ne = c / (c+d) RR = R e / R ne

11 Risco relativo = razão de taxas Taxa de mortalidade (/ /ano), anos, Homens Mulheres Taxa RR Taxa RR Japão França Canadá Grécia Holanda Dinamarca Portugal ,00 1,10 1,13 1,34 1,38 1, ,02 1,23 1,63 1,38 1,60 1,68 RR = T e / T ne Kesteloot H et al. Evolution of all-causes and cardiovascular mortality in the age-group years in Europe during the period Eur Heart J 2002;23:384-98

12 Estudos caso-controlo Casos Controlos WHR 0, <0, Incidência =? Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5

13 Odds Odds = P / (1 - P) P = 1/4 => Odds = 1/3 = 0,333 P = 60% => Odds = 60/40 = 1,5

14 Odds Se P for muito pequeno, Odds = P / (1 - P) P / 1 = P P = 1/1000 => Odds = 1/999 0,001 0, P = 1/10 => Odds = 1/9 0,10 0,11

15 Odds GE Ovos R e = 83 / 100 => Odds e = 83 / 17 R ne = 30 / 100 => Odds ne = 30 / 70 RR = 83% / 30% = 2,77 => OR = (83/17)/(30/70) = 11,4

16 Odds ratio - baixo risco D ND E a b a + b NE c d c + d a + c b + d a a a+b b RR = c c = OR c+d d

17 Odds ratio - baixo risco GE Ovos R e = 8 / 100 => Odds e = 8 / 92 R ne = 3 / 100 => Odds ne = 3 / 97 RR = 8% / 3% = 2,7 => OR = (8/92)/(3/97) = 2,8

18 Casos Controlos WHR 0, <0, Prevalência ca (E) = 202 / 272 Prevalência contr (E) = 92 / 277 Odds ca (E) = 202 / 70 Odds contr (E) = 92 / / 70 Odds ratio = Odds ca / Odds contr = = 202 x 185 = 5,80 92 / x 92 Azevedo A, Ramos E, von Hafe P, Barros H. Upper-body adiposity and risk of myocardial infarction. J Cardiovasc Risk 1999;6:321-5

19 Coorte Caso-controlo Desenvolve doença Não desenvolve doença Casos Controlos E a b Hx E a b NE c d S/ hx E c d = = Odds Odds de E desenvolver dça Odds Odds de ca ter hx E ratio Odds de NE desenvolver dça ratio Odds de contr ter hx E a / b a d a / c a d = = = = c / d b c b / d b c

20 Estudo transversal n Fumadores (%) Odds ratio (IC 95%) Escolaridade dos pais < > ,0 20,9 20,9 21,6 1 0,61 (0,40-0,94) 0,57 (0,38-0,84) 0,61 (0,39-0,95) Família Nuclear Monoparental ,4 27,0 1 1,27 (0,96-1,68) Habitos tabágicos dos pais Não Só pai Só mãe Ambos ,3 23,4 32,6 31,4 1 1,29 (1,00-1,66) 1,88 (1,21-2,92) 1,76 (1,26-2,48) Azevedo A, Machado AP, Barros H. Tobacco smoking among Portuguese high-school students. Bulletin of the World Health Organization 1999;77:509-14

21 Medidas de impacto Quanto da ocorrência (incidência) de doença pode ser atribuída a determinada exposição? Quanto da ocorrência (incidência) de doença podemos esperar prevenir caso se possa eliminar a exposição ao agente em causa?

22 Medidas de impacto Risco Expostos Não expostos

23 Medidas de impacto Risco Risco de base Expostos Não expostos Expostos Não expostos

24 Medidas de impacto 60 Incidência devida à exposição Incidência de base Expostos Não expostos

25 Medidas de impacto Num estudo de coorte, RA = TI e -Ti ne RA = PI e -PI ne

26 Boice JD, Monson RR. Breast cancer in women after repeated fluoroscopic examinations of the chest. J Natl Cancer Inst 1977;59: Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 11,9

27 Risco atribuível nos expostos Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 11,9 RA = T e -T ne = 14,6 / PA - 7,9 / PA = 6,7 / PA Em expostas-ano em risco há 6,7 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

28 Medidas de impacto Que proporção da ocorrência (incidência) de doença pode ser atribuída a determinada exposição? Que proporção da ocorrência (incidência) de doença podemos esperar prevenir caso se possa eliminar a exposição ao agente em causa?

29 Medidas de impacto Num estudo de coorte, RA% = (TI e -TI ne ) / Ti e RA% = (PI e -PI ne ) / PI e

30 Risco atribuível % nos expostos Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 11,9 RA% = (T e -T ne ) / T e = (6,7 / PA) / (14,6 / PA) = 45,9% Em cada 100 casos em expostas 45,9 são atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

31 Medidas de impacto Numa sociedade onde ninguém estivesse estado exposto a tais radiações, mesmo que sejam responsáveis por 45,9% dos casos de cancro da mama que ocorrem nos expostos, não se lhes poderia atribuir nenhum caso Em termos populacionais, interessa uma medida que exprima o excesso de incidência na população total que é atribuível à exposição (tanto maior quanto mais expostos houver)

32 Medidas de impacto Num estudo de coorte, RA p = TI t -Ti ne RA p = PI t -PI ne

33 Risco atribuível populacional Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 11,9 RA p = T t -T ne = 11,9 / PA - 7,9 / PA = 4 / PA Em pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

34 Risco atribuível populacional Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 11,9 RA p = T t -T ne = 11,9 / PA - 7,9 / PA = 4 / PA P e = 59,7% Em pessoa-ano (e+ne) em risco há 4 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

35 Risco atribuível populacional Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 14,2 RA p = T t -T ne = 14,2 / PA - 7,9 / PA = 6,3 / PA P e = 93,6% Em pessoa-ano (e+ne) em risco há 6,3 casos atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

36 Medidas de impacto I t = I e *P e + I ne *(1-P e ) RA p = I t -I ne = I e *P e + I ne *(1-P e ) - I ne = I e *P e + I ne -I ne *P e -I ne =(I e -I ne ) * P e = RA * P e

37 Medidas de impacto Podemos exprimir em proporção o excesso de casos atribuíveis à exposição a nível de toda a população: RA p % = (TI t -TI ne ) / Ti t RA p % = (PI t -PI ne ) / PI t

38 Risco atribuível populacional % Exposição a radiação Sim Não Total Casos Pessoas-ano em risco Taxa (casos/ PA) 14,6 7,9 11,9 RA p %=(T t -T ne ) / T t = (4 / PA) / (11,9 / PA) = 33,6% Em cada 100 casos (e+ne) 33,6 são atribuíveis à radiação J Natl Cancer Inst 1977;59:823-32

39 Medidas de impacto RA e > RA p porque o impacto de remover a exposição será sempre maior para os expostos do que para a população total (constituída por uma mistura de expostos e não expostos).

40 Medidas de impacto Se num estudo de coorte a distribuição dos participantes por categorias de exposição for arbitrária, devido ao modo como seleccionámos os participantes (ex: 200 expostos+200 não expostos), não faz sentido calcular o RAp a não ser que saibamos de outra fonte qual a verdadeira prevalência da exposição.

41 Medidas de impacto Estudos caso-controlo: Se I t for conhecida de outra fonte e a distribuição dos controlos por categorias de exposição for representativa da população: I t = I e *P e + I ne *P ne I t = I ne *OR*P e + I ne *P ne I ne = I t / (OR*P e + P ne )

42 Medidas de impacto Estudos caso-controlo: RA% = (I e -I ne ) / I e = (I e / I e ) - (I ne / I e ) = 1 - (1/RR) = (RR - 1) / RR (OR - 1) / OR

43 Medidas de impacto Estudos caso-controlo: RAp% = [P(e)*(OR-1)] / [P(e)*(OR-1) + 1] (fórmula proposta por Levin) Algebricamente equivalente a [I(t) - I(ne)] / I(t) Quando não podemos usar a prevalência da exposição nos controlos para estimar a prevalência da exposição na população: RAp% = P(e) casos * [(OR - 1) / OR]

44 Medidas de impacto Quando a exposição é protectora, FP = (I ne -I e ) / I ne que exprime a proporção de casos em não expostos que poderia ser evitada pela exposição exemplo: eficácia vacinal

45 Interpretação das medidas de efeito O RR mede a força da associação: avaliar causalidade Uma vez assumida a relação causal exposição/doença, o RA usa-se para medir o impacto previsível de intervenções no âmbito da Saúde Pública A magnitude do RR por si só não permite prever a magnitude do RA

46 Interpretação das medidas de efeito Taxa de mortalidade (/ PA) F NF CA pulmão Dça coronária RR RA / /ano 1,6 256/ /ano R.Doll, R.Peto. Mortality in relation to smoking: Twenty years observations on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525.

47 A large number of people exposed to a small risk may generate many more cases than a small number exposed to a high risk. Geoffrey Rose