ESTUDOS SECCIONAIS. Graduação. em Saúde Coletiva. Programa de Pós P. Estudos epidemiológicos. Epidemiologia

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1 Universidade Federal do Rio de janeiro Programa de Pós P Graduação em Saúde Coletiva ESTUDOS SECCIONAIS Mario Vianna Vettore Epidemiologia Estudo da ocorrência e distribuição de estados ou eventos relacionados à saúde em populações específicas, incluindo o estudo dos determinantes que influenciam tais estados, e a aplicação deste conhecimento para controlar problemas de saúde. Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International Epidemiological Association. Oxford University Press. Estudos epidemiológicos ESTUDOS DESCRITIVOS Populacionais correlação ecológicos Estudo de caso ou série de casos Inquéritos transversais ou estudos seccionais ESTUDOS ANALÍTICOS ESTUDOS OBSERVACIONAIS Coorte, Caso-controle e Híbridos ESTUDOS DE INTERVENÇÃO Ensaio Clínico e Ensaio Comunitário

2 Estudos Epidemiológicos Epidemiologia Descritiva Descrever a frequência e a distribuição de características/exposições e doenças/agravos à saúde. Epidemiologia Analítica Determinar a associação estatística entre exposições (fatores de risco) e doenças/agravos à saúde. Estabelecer inferências causais entre exposições e doenças/agravos à saúde. Prevalência População do estudo Doentes

3 Doentes Expostos Doentes Não Expostos Não Doentes Expostos Não Doentes Não Expostos Estudo epidemiológico observacional, descritivo, caracterizado pela observação direta de indivíduos em uma única oportunidade. Caracteriza-se pela observação de exposição(ões) e desfecho(s) simultaneamente de uma amostra de uma população bem definida. Características Todas as medidas são feitas em um único momento do tempo, sem período de seguimento. Classificação simultânea dos participantes para exposição(ões) e desfecho(s). População definida geograficamente ou segundo alguma(s) característica(s) específica. Caracterização da época do estudo. Porta M (2008) A dictionary of Epidemiology. 5th ed. International Epidemiological Association. Oxford University Press.

4 Perdas e eventos na coorte populacional Fotografia de casos e não casos prevalentes Exposições Não se alteram: etnia Podem se alterar: hábitos alimentares Coorte hipotética Momento do estudo Objetivos Observar a magnitude de doenças ou agravos à saúde e de características da população. Descrever seus padrões de distribuições. Estimar a prevalência de doenças ou agravos à saúde em subgrupos populacionais com características distintas dentro da mesma população investigada. Úteis para doenças comuns e razoavelmente longas. Objetivos Fornecer evidências empíricas capazes de gerar hipóteses epidemiológicas. Existe alguma característica em comum entre os indivíduos que apresentam o agravo estudado? Estabelecer associações entre exposições e doenças ou agravos à saúde (limitados para testar hipóteses).

5 EXEMPLOS Prevalência de HA na Ilha do Governador - RJ Estrato de renda baixa Estrato de renda média Estrato de renda alta Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres 19,8 % 31,2 % 23,8 % 25,1 % 24,8 % 22,2 % Fonte: Hipertensão arterial na Ilha do Governador II - Prevalência. Cadernos de Saúde Pública, 1995;11(3): Perspectiva analítica de estudos seccionais Comparação dos níveis de uma exposição entre grupos com ou sem uma doença. Comparação da frequência de uma doença entre indivíduos com diferentes níveis de uma exposição. População Amostra Doentes expostos Doentes não expostos Não doentes expostos Não doentes não expostos Finalidades Inquéritos populacionais Planejamento e avaliação de políticas públicas em saúde. Caracterização da magnitude e distribuição de doenças e agravos à saúde e alocação de recursos nos diferentes níveis de atenção à saúde.

6 Introdução Definição dos objetivos geral e específicos Necessidade, importância científica e social Revisão do conhecimento (literatura) Metodologia população e amostra Definição da população-alvo Seleção dos indivíduos: Critérios de eleição Procedimentos de seleção (plano amostral) e tamanho da amostra Tamanho de amostra: precisão das estimativas e poder dos testes Metodologia - dados: Fontes de informação Procedimentos e instrumentos de coleta Critérios de classificação e diagnóstico Definição do(s) agravo(s) e exposição(ões) Registro e armazenamento dos dados

7 Metodologia Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa Manuais de instruções: descrição detalhada de todos os procedimentos a serem realizados, desde o cuidado com equipamentos até a descrição da técnica e registro da medida Metodologia Desenvolvimento dos instrumentos da pesquisa Manuais de instruções: para questionários padronizados e pré-codificados por entrevistas - instruções de como as perguntas devem ser feitas e que orientações (padronizadas) devem ser dadas, caso participante não compreenda Metodologia controle de qualidade Seleção e treinamento de examinadores, entrevistadores e supervisores de campo Certificação do entrevistador: leitura correta dos itens, com a mesma forma de leitura e sem informações adicionais, pulos adequados e não deixar de perguntar nenhum item Re-certificação: duração do inquérito

8 Metodologia controle de qualidade Supervisão do campo e controle estatístico Condutas para resolução de problemas no campo Reuniões periódicas Replicação de blocos do questionário ao longo do estudo Relatórios parciais com dados preliminares Metodologia Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa Análise Hipóteses operacionais Parâmetros desejados Métodos quantitativos (estatísticas) Aspectos administrativos Recursos financeiros e financiamento Cronograma de atividades Material (armazenamento e destino) Aprovação dos indivíduos Termos de consentimento livre e esclarecido

9 Vantagens em relação aos estudos descritivos Adequada estimativa de prevalência e distribuição das doenças na população Especificamente Não são sujeitos a falácia ecológica - Ecológicos Distribuição de exposições em não casos - Estudo de casos Vantagens em relação aos estudos analíticos Relativamente rápidos de execução e menor custo Possibilitam associações quando a exposição de interesse é alguma característica permanente ou com certa estabilidade nos sujeitos (cor da pele, peso ao nascer, nível de escolaridade) Vantagens em relação aos estudos analíticos Especificamente Não é preciso esperar a ocorrência dos desfechos e não há perdas de seguimento estudos de coorte e ensaios clínicos Certeza de que doentes e não doentes pertencem a mesma base populacional estudos caso-controle

10 Limitações descritivas Inadequados para estudar doenças raras em amostras da população em geral C C C C C População Amostra Limitações descritivas Permite pouco conhecimento sobre a história natural da doença e prognóstico Perdas e eventos na coorte populacional Fotografia de casos e não casos prevalentes Exposições Não se alteram: etnia Podem se alterar: hábitos alimentares Coorte hipotética Momento do estudo Limitações descritivas Viés amostral em função da duração da doença Casos de longa duração são super-representados Doenças crônicas e de pouca gravidade Casos de curta duração são sub-representados Doenças agudas e doenças crônicas graves Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology. Lippincott Williams e Wilkins.

11 Viés amostral em função da duração da doença A Idade 20 anos com diagnóstico da doença Óbito aos 80 anos B Cura ou óbito aos 21 anos A & B Chances diferenciadas de inclusão em estudos seccionais ao longo de 60 anos Rothman KJ & Greenland S (1988) Modern Epidemiology. Lippincott Williams e Wilkins. Limitações analíticas Difícil estabelecer relação causal (mesmo que existente). E D D E? Realização do estudo Limitações analíticas Sujeitos ao fenômeno de causalidade reversa. Dilema chicken or egg. E D D E? Realização do estudo

12 Exemplo de Causalidade reversa Observou-se maior frequência de indivíduos com sintomas de doenças cardiovasculares (DCV) entre os fisicamente inativos do que entre os indivíduos ativos. Será que a inatividade física é um fator de risco ou será que os indivíduos que tem sintomas de DCV tornaram-se menos ativos devido à doença? Exemplo de Causalidade reversa Trabalho A exposição mais nociva 100 trabalhadores 80 saudáveis 20 sintomas respiratórios 10 trocaram de emprego A para B 80 saudáveis 10 doentes Trabalho B exposição menos nociva 100 trabalhadores RP em X = (20/100 / 5/100) = 4,0 RP em Y = (10/90 / 15/110) = 0,8 95 saudáveis 5 sintomas respiratórios x Hennekens CH & Buring JE Y 95 saudáveis 15 doentes Limitações analíticas Duração da exposição influencia na participação de um doente exposto Associação superestimada Exposição Doença Não aumenta o risco para o início da doença Exerce um efeito protetor para a gravidade da doença Quando a exposição é protetora e prolonga a vida do indivíduo, ela será mais comum nos doentes.

13 Limitações analíticas Exposição associada a gravidade da doença influencia na participação de um doente exposto Associação subestimada Exposição Doença Diminui a duração da doença e a torna mais letal Exerce um falso efeito protetor para a ocorrência da doença Interpretação equivocada como fator de proteção, pois será pouco frequente entre os doentes. Frequências de doença e exposição observadas em um estudo seccional Frequências Expostos Não Expostos Total Doentes Não Doentes Total A B A + B C D C + D A+ C B + D N Prevalência = (A+C) / N Prevalência de doença entre os expostos = A / (A+B) Prevalência de doença entre os não expostos = C / (C+D) RAZÃO DE PREVALÊNCIAS (RP) D ND T E a b a+b NE c d c+d T a+c b+d Em estudos nos quais os doentes são casos prevalentes podemos apenas estimar a proporção de doentes entre os expostos (P E ) e entre os não expostos (P NE ) e a razão de prevalências. P RP = P_ E E a = a + b c c + d

14 Razão de prevalências Não é necessariamente um estimador adequado de uma razão de riscos (estudos longitudinais de coortes). Razão de riscos quantifica quantas vezes é maior o risco dos expostos em desenvolverem a doença quando comparados com os não expostos Razão de prevalências estima quantas vezes mais os expostos estão doentes quando comparados aos não expostos, na época do estudo seccional RAZÃO DECHANCES PREVALENTES (RCP) A interpretação do OR de prevalência, ou razão de chances de prevalência é a mesma do OR de casos prevalentes nos estudos caso-controle, isto é, quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos RCP = a c b d = a b a d = c b c d Técnicas Multivariadas Utilizadas para elucidar uma associação de interesse principal entre um fator de exposição e um agravo, que pode estar sendo confundida ou modificada por outras variáveis Estratificação análise da relação de interesse principal nas categorias de outras variáveis Modelagem matemática consiste em submeter o conjunto dos dados a algoritmos de cálculo que estimam coeficientes de regressão, de acordo com os chamados modelos lineares ou não lineares.

15 Associação entre Consumo de Psicofármacos e variáveis Sociodemográficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regressão Logística (ORa), Intervalos de Confiança (IC) e p-valor Variável ORb IC p-valor ORa IC p-valor Gênero feminino masculino Escolaridade baixa alta Renda 0-3 SM + 3 SM 2,26 1 2,58 1 2,20 1 1,28-4,04 <0,001 2,12 1,17-3,85 0,01 1,52-4,41 <0,001 1,41 0,76-2,56 0,28 1,31-3,72 <0,001 1,60 0,92-2,78 0,09 Fonte: Almeida LM et al. Cad. Saúde Públ. 10(1): Associação entre Consumo de Psicofármacos e variáveis Sóciodemográficas. Odds Ratio Bruto (ORb) e Ajustado por Regressão Logística (ORa), Intervalos de Confiança (IC) e p-valor Variável ORb IC p-valor ORa IC p-valor Idade Sit. Conjugal separ./viúvo casado solteiro 4,21 2,25 1 6,67 2,27 1 2,21-8,05 1,21-4,21 2,86-16,67 1,08-4,76 <0,001 0,01 <0,001 0,02 2,51 1,76 3,60 1,93 1,16-5,46 0,89-3,49 1,30-9,97 0,81-4,67 0,02 0,10 0,01 0,14 Fonte: Almeida LM et al. Cad. Saúde Públ. 10(1): Inquéritos Populacionais EUA National Health Interview Survey NHIS Início 1957, anual, amostra de 40 mil domicílios 102 mil pessoas. Entrevistas sobre doenças, acidentes, incapacidades e uso de serviços. National Health and Nutrition Examination Survey NHANES Início em 1971, com exame físico e dosagens biológicas. Contínuo desde 1999.

16 Inglaterra Survey of Sickness Entre 1943 e General Household Survey GHS Início 1971, monitora condições de saúde, comportamentos e uso de serviços. INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil Inquérito pioneiro em Ribeirão Preto - Carvalheiro Década de 70, morbidade referida e uso de serviços Pesquisa de Orçamento Familiar POF Em 1987 e Gasto familiar ou individual privado com atenção médica. Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição PNSN Em Informações sobre saúde, nutrição e uso de serviços de saúde. Pesquisa Nacional sobre demografia e saúde Em 1986, 1991, INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil INCA º Inquérito sobre práticas preventivas e prevalência de comportamentos relacionados à saúde em 15 capitais e DF. Vigitel Em Sistemas de vigilância de fatores de risco para doenças crônicas. Inquérito telefônico em 26 estados e DF com 54 mil indivíduos. Pesquisa Mundial em Saúde - FIOCRUZ

17 INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil PNAD Acordo entre United States Agency for International Development (USAID) e Interamerican Statistical Institute (IASI), incorporando recomendações das ONU, propõe inquéritos em países latino-americandos. O Brasil adere e cria a PNAD em 1967, que se torna anual após INQUÉRITOS POPULACIONAIS Brasil PNAD 1998 Morbidade referida (auto-avaliação, restrição de atividades por motivo de saúde, incapacidade funcional física, doenças crônicas), cobertura por planos de saúde e uso de serviços hospitalares Acréscimo de tabagismo, sedentarismo, violência, uso de cinto de segurança, acidentes de trânsito, atendimento domiciliar de emergência e ESF. OBRIGADO PELA ATENÇÃO