Questão clínica: Prognóstico/sobrevida. Análise de sobrevida 2015

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1 Questão clínica: Prognóstico/sobrevida Análise de sobrevida 2015

2 Objetivo Estimar a sobrevida de um grupo populacional desde um determinado tempo T até a ocorrência de algum DESFECHO (doença, morte...) Verificar em um conjunto de indivíduos, vivos em um determinado tempo T, quantos sobreviverão a um tempo T + T. Indivíduos seguidos T tempo T + T Ocorrência do evento

3 Prognóstico Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de morrer? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de reinternar? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de sobreviver? Qual o tempo até que estes eventos aconteçam?

4 Censura Casos em relação aos quais não se sabe o tempo ocorrido até o momento da falha, porque não se conhece o status do desfecho durante o tempo do estudo Causas de censura: - Estudo termina - Perda do seguimento (mudou-se...) - Morte (ou outro evento) por outras causas

5 Que desfechos podemos analisar? Morte, cura, recrudescimento de uma doença pósterapia, amamentação, etc... O desfecho ou evento é considerado como uma falha (failure), por representar em geral uma experiência negativa.

6 Sobrevida definição S(t) - Probabilidade do indivíduo sobreviver além de um determinado tempo t. S(t) = 1 para T = 0 Teoricamente a sobrevida no tempo zero (T = 0) corresponde a 1 (100%), pois todos estão vivos (ou livres do desfecho) no início do estudo. S(t) = 0 para T = À medida que o tempo passa ( infinito) a sobrevida tende a zero, pois todos morrerão ou apresentarão o desfecho.

7 Qual o melhor tipo de estudo para prognóstico? Seguimento Acompanhamento por tempo suficiente para que os desfechos de interesse possam ocorrer O objetivo é saber a probabilidade dos pacientes com uma dada condição clínica sofrerem um desfecho em cada ponto no tempo = sobrevida!

8 Métodos de Análise de Sobrevida 1- Kaplan-Meier Procedimento descritivo que examina a distribuição do tempo até o evento. No eixo Y - o percentual de vivos (ou livres do desfecho) em função do tempo de entrada no estudo (no eixo X). As curvas de sobrevida têm degraus e não necessariamente chegam ao zero - o estudo pode terminar antes que a coorte termine. Incorpora à análise os indivíduos que foram perdidos no seguimento (após um determinado tempo) à população exposta ao risco no tempo imediatamente anterior à saída desses indivíduos. Permite que cada indivíduo contribua com seu tempo total e exato de seguimento.

9 Estudo fictício de prognóstico de SIDA coorte retrospectiva Em um estudo, 20 pacientes com SIDA foram acompanhados por até 5 anos (60 meses). 2 locais diferentes: Um envolvendo 10 pacientes com acesso a tratamento Outro envolvendo 10 pacientes sem acesso a tratamento

10 Tratado Total N Resultados 1 No. de eventos (óbitos) Censurados N % Sim ,3 Não ,2 Total ,5

11 Resultados 2 Não tratados SIDA T- N do paciente Tempo de acomp Ocorrên N de pac no início do período N de ób no período N de cens no período N de pac/ Prob ób próximo período Prov sobr (1- prob ób) Prob acum sobr 1 1 ób ób ób ób ce ób ób ce ób ób

12 Descrição do momento de entrada no estudo, tempo de acompanhamento e tipo do ocorrência

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14 Resultados 3 Tratados SIDA N pac Tempo T+ Ocor N de pac início per ób cens N pac prox per Prob ób Prob sv (1-prob ób) Prob acum sv 1 2 ób ce ób ób ób ce ób ób ób ce

15 Função de sobrevida tratados (T+) Função de sobrevida tratados (T+) censuras

16 Função de sobrevida tratados (T+) Sobrevida tempo 2 =90% =1 ób/10 Sobrevida tempo 5 =79% =1 ób/8=88 X 90 (10-1ób-1censura) Sobrevida tempo 7 =68% Sobrevida tempo 10 =56% Sobrevida tempo 10 =42% Sobrevida tempo 22 =28% Sobrevida tempo 32 =14% Sobrevida tempo 60 =14 28 meses se passaram 0 óbitos final acomp 1 censura

17 Função de sobrevida não tratados (T+) Função de sobrevida não tratados (T-) censuras

18 As sobrevidas são diferentes? A diferença é estatisticamente significativa?

19 Resultados 4 Média Mediana Tratado Estimativa IC 95% Estimativa IC 95% Sim Não Total

20 Função de sobrevida Tratados Log Rank (Mantel- Cox) Sig..010 Não Tratados

21 Curvas de Kaplan Meier

22 Mediana de sobrevida

23 Métodos de Análise de Sobrevida 2- Regressão de Cox - ANÁLISE MULTIVARIADA (REGRESSÃO MÚLTIPLA) Permite avaliar o impacto de vários fatores prognósticos no tempo de ocorrência do desfecho. Cox criou um modelo em que o risco instantâneo de um determinado fenômeno seria proporcional ao efeito conjunto e multiplicativo dessas variáveis. Calcula-se uma medida de associação Hazard ratio

24 Regressão de Cox

25 Interpretação da hazard ratio (HR) equivalente a outros ratios HR = 1 (não há relação entre a exposição e o tempo de sobrevida) HR= 5 (os indivíduos expostos têm um Hazard 5 vezes o Hazard de não expostos) HR= 0,2 ou 1/5 (os indivíduos expostos têm um hazard 1/5 do hazard dos não expostos - a exposição é protetora)