Rastreio Hoje PAP: PAISES EM DESENVOLVIMENTO PAP + DNA HPV > 30 ANOS: ALGUNS PAISES DESENVOLVIDOS DESAFIO: FUTUROLOGIA CITOLOGIA APÓS DNA HPV

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2 Rastreio Hoje PAP: PAISES EM DESENVOLVIMENTO PAP + DNA HPV > 30 ANOS: ALGUNS PAISES DESENVOLVIDOS DESAFIO: FUTUROLOGIA CITOLOGIA APÓS DNA HPV

3 SCREENING SCREENING POR POR CITO CITO Miller AB. Screening for cervical cancer and precursors in Canada. HPV Today 2008; 15: 5

4 IARC Cervix Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention - Volume 10.

5

6 LEOPOLD KOSS JAMA 1989; 261:

7 Diagnóstico citopatológico cervical Limitações Baixa sensibilidade - NIC 30% a 87% - média 47%* - NIC2+ dados mulheres - média 53%** Alta especificidade - NIC 86% a 100% - média 95%* - NIC2+ dados mulheres - média 96%** *Nanda et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132 (10): **Cuzick et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 119 (5):

8 Diagnóstico citopatológico cervical Limitações A baixa sensibilidade para um teste individual é compensada pela repetição em 2-3 anos que eleva sensibilidade para níveis aceitáveis, dependentes de qualidade dos programas de screening Franco E et al. HPV vacination and cervical Cancer screening. Arch Med Res 2009

9 Incidência de câncer de colo

10 MORTALIDADE CA COLO - BRASIL

11 Como chegamos até aqui? FALÊNCIA DE SISTEMA DE ATENDIMENTO PRIMÁRIO AUSÊNCIA DE UM PROGRAMA DE PREVENÇÃO COBERTURA PERIODICIDADE - DIAGNÓSTICO - TRATAMENTO RECURSOS APLICADOS EM TRATAMENTOS DE PACIENTES EM FASE AVANÇADA

12 REPETIÇÃO 93,5 % - ANUAL 83,6 % - 5 ANOS 64 % - 10 ANOS 50 % - 1 TESTE L. Koss PAP TEST ANUAL POR 5 ANOS ERRO SCREENING < 0,1 % SHERMAN 2003

13 PROBLEMAS EM FALSO NEGATIVO DEFINIÇÃO DE F.N. : O PACIENTE ESTÁ DOENTE, MAS O TESTE NÃO IDENTIFICA A LESÃO, POR ALGUMA RAZÃO QUE NÍVEL DE CONSIDERADO ANORMALIDADE DEVE SER DOENÇA? LSIL MANIFESTAÇÃO CITOLÓGICA DE INFECÇÃO POR HPV HSIL LESÃO PRECURSORA

14

15 TIPOS FALSO NEGATIVO SFN AMOSTRAGEM SFN ANORMAIS CÉLULAS ANORMAIS NO AUSENTES NO ESFREGAÇO COLHEITA DO GINECOLOGISTA DETECÇÃO DETECÇÃO DFN DFN CÉLULAS CÉLULAS ANORMAIS ANORMAIS PRESENTES PRESENTES NO NO ESFREGAÇO, ESFREGAÇO, MAS MAS NÃO NÃO IDENTIFICADAS IDENTIFICADAS LEITURA DO PATOOGISTA

16 FALSO NEGATIVO CARCINOMA INVASIVO Q-PROBE N JONES, JONES, FN amostragem detecção % % CAP Q PROBES,1993 and 1994

17 FALHA DE AMOSTRAGEM Foco da ação

18

19 FALHA DE AMOSTRAGEM PROBLEMAS DE COLHEITA FIXAÇÃO SUPERPOSIÇÃO DESSECAMENTO HIPOCELULARIDADE PIÓCITOS HEMÁCIAS

20 TENTATIVA DE REDUZIR FALHA DE AMOSTRAGEM CITOLOGIA EM BASE LÍQUIDA Diversas publicações tem sido apresentadas, mas algumas são conflitantes (ALLEN,1998; SULIK, 2001; BERNSTEIN,2001, HARTMAN,2001) Citologia em meio-líquido: mesma sensibilidade e especificidade para detecção de NIC 2 ou 3 confirmadas pela histologia ARBIN et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111 (1):

21 FALHA DE DETECÇÃO Profissional não capaz - NÃO VÊ (screening) A A II S S VÊ, VÊ, MAS MAS NÃO NÃO ENTENDE ENTENDE (interpretação) (interpretação)

22 FALHA DE DETECÇÃO RELATIVO AO EXAMINADOR - falha de screening 73,3% - falha de interpretação 26,7% CAP Q - Probe 95

23 TENTATIVA DE REDUZIR FALHA DE SCREENING Substituição parcial da leitura humana CUSTO E VOLUME Citologia automatizada: pequeno aumento na detecção de NIC (RR 1.11, IC 95%: ) NIEMINEN P. et al. Randomized evaluation trial on automation-assisted screening for cervical cancer: results after 777,000 invitations. J Med Screen 2007; 14 (1): PAPNET

24 Cuzick et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; 26 Suppl 10: K Sens relativa 1,33% IC 95%:1,20-1,47% Espec relativa 0,94% IC 95%:0,92-0,98%

25 Rastreio Hoje PAP: PAISES EM DESENVOLVIMENTO PAP + DNA HPV > 30 ANOS: ALGUNS PAISES DESENVOLVIDOS Futuro... DNA HPV COMO SCREENING? TRIAGEM? Detecção de NIC2+ - Cito? C H X PCR? ALTA SENS BAIXA ESPECIF - Genotipagem? - mrna? - p16? - outro??? Cuzick J et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008; 26 Suppl 10: K29-41.

26 O QUE MUDA COM ENTRADA DA VACINA HPV?

27 VACINA HPV ACABARÁ COM A CITOLOGIA? Não cobre todos os tipos de HPV Público-alvo: adolescentes e mulheres jovens antes de contato com HPV Prevenção persiste vacina +????? Monsonego J. The new challenges in the prevention of cervical cancer

28 REDUÇÃO DE PAP ANORMAL APÓS VACINA HPV

29 Diminuição de prevalência NIC Efeito quantitativo Franco E et al. Chapter 20: Issues in planning cervical cancer screening in the era of HPV vaccination. Vaccine Aug 31;24 Suppl 3:S3/171-7.

30 Diminuição de prevalência de NIC Efeito qualitativo/subjetivo 10% vacina vacina 1% Modelo Modelo atual: atual: S=35% S=35% Quebec-Canadá Quebec-Canadá DIMINUIÇÃO DA SENS - VPP DA CITO DIMINUIÇÃO DA ESPECIF - Aumento de FP CITO FADIGA DE LEITURA MONOTONIA DE CASOS NEGATIVOS Relação sinal/ruído MEDO DE PERDER DOENÇA SUPERVALORIZAÇÃO DE CASOS NEGATIVOS Relação sinal/ruído DIMINUIÇÃO DA SENS - VPP DNA HPV NÃO SOFRE EFEITOS DA SUBJETIVIDADE MANTÉM O EFEITO QUANTITATIVO

31

32 Aumento de prevalência de NIC Efeitos subjetivos DNA HPV screening - Cito como triagem (APÓS (APÓS VACINA) VACINA) 1% 1% DNA DNA HPV HPV 50% 50% AUMENTO DA SENS - VPP DA CITO AUSÊNCIA DE FADIGA DE LEITURA ESTÍMULO POR CASOS POSITIVOS AUMENTO DA RELAÇÃO sinal/ruído AUMENTO DA ESPECIF - DIMINUIÇÃO de FP MAIOR TREINAMENTO DA EQUIPE EQUILIBRIO ENTRE CASOS POSITIVOS E NEGATIVOS EQUILIBRIO DA RELAÇÃO sinal/ruído

33 Franco E. HPV Today 2008; 15: 1-4

34 Modelo atual: HU CFF UFRJ UNIDADE TERCIÁRIA: aumento de prevalência de NIC DIAGNÓSTICOS CITOLÓGICOS PRÉVIOS CONES N NEGATIVO LSIL HSIL - CIN II HSIL CIN III MICRO INVASIVO % 2,9 3,6 3,9 60,4 12,9 15,2 100 ALMADA & REIS

35 Modelo atual: HU CFF UFRJ UNIDADE TERCIÁRIA: aumento de prevalência de NIC CORRELAÇÃO CITO HISTO 441 CONES - DIAGN DEF CITO HSIL / INV LSIL / NEG total HSIL / INV LSIL / NEG total ALMADA & REIS, 99

36 não vacinadas vacinadas > 21 anos > 25 anos Cito trienal + triagem DNA HPV Cito trienal + triagem DNA HPV >30 anos >35 anos DNA HPV + triagem cito DNA HPV + triagem cito US $ qaly US$ qaly period. 5 anos US$ qaly period. 3 anos Goldhaber-Fiebert et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with human papillomavirus DNA testing and HPV-16,18 vaccination. J Natl Cancer Inst. 2008;100(5):

37 Tanto vacinadas quanto não vacinadas Screening baseado em idades Jovens: Pap + HPV DNA triagem Não jovens: DNA HPV + Pap triagem Goldhaber-Fiebert et al. Cost-effectiveness of cervical cancer screening with human papillomavirus DNA testing and HPV-16,18 vaccination. J Natl Cancer Inst. 2008;100(5):

38 Ferenczy A. Cervical cancer prevention: the blessing of molecular technology. HPV Today 2008; 15: 1-4

39 E, e SE... ESTE TEMPO CHEGAR... OBRIGADO...

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