Tratamento Cirúrgico do HCC

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Luiz Gustavo Machado Câmara
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1 Ben-Hur Ferraz-Neto, MD, PhD, FEBS Professor Titular de Cirurgia PUC-SP Diretor do Instituto do Fígado - Beneficência Portuguesa de São Paulo São Paulo, Brasil

2 Título Hepatocelular Carcinoma Tratamento Cirúrgico do HCC Incidência 5º câncer mais comum no mundo. 3º causa de morte por neoplasia 1º causa de óbitos em cirróticos novos casos/ano mortes/ano High (> 30:100,000) Intermediate (3-30:100,000) Low/unavailable(< 3:100,000) El-Serag B,Gastroenterology, 2004 Parkin DM. Lancet Oncol, 2001

3 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

4 Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

5 Tratamento curativo: Ressecção vs Transplante Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008 Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

6 Bismuth H, et al. Annals of Surg 1993

7 Adam R, et al. Annals of Surg 2012

8 Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC-cirr 5 cm) Variables Group R n=97 Group T n=101 P Tumor recurrence Hepatic Extrahepatic Hepatic and extrahepatic 60 (61.9%) 49 (50.%%) 2 (2.1%) 9 (9.3%) 10 (9.9%) 3 (3.0%) 5 (5.0%) 2 (2.0%) < Present status Alive Alive without disease 52 (53.6%) 26 (26.8%) 65 (64.3%) 63 (62.3%) 0.16 < Adam R, et al. Annals of Surg 2012

1%) 9 (9.3%) 10 (9.9%) 3 (3.0%) 5 (5.0%) 2 (2.0%) <0.0001 0.

9 Ressecção 75% HP ausente BT < 1 50% 25% HP presente BT < 1 HP presente BT >1 Llovet JM, et al. Hepatology 1999

10 Ressecção 75% Drop out: 23% 50% 25% WT: 62 d WT: 162 d Llovet JM, et al. Hepatology 1999

11 Ressecção Llovet JM, et al. Hepatology 1999

12 Ressecção 75% Drop out: 23% 50% 25% WT: 62 d WT: 162 d Llovet JM, et al. Hepatology 1999

13 Ressecção Chen J, et al. Dig Dis Sci 2010

14 Ressecção Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009

15 Ressecção Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009

16 Ressecção Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009

17 Ressecção Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005

18 UK Data Birminghan Experience in HCC Resection (n=121) Disease Specific survival 1 year 2 year 3 year Mirza D, not published (personnal communication) 2013

19 UK Data Birminghan Experience in HCC Resection Variable No Recurrence (n=63) Recurrence (n=58) Univariate Significance Multivariate Significance Gender (M) NS Cirrhosis NS Risk factors for recurrence liver resection for HCC (Birmingham ; n=121) Steatosis NS Type Surg Major + Major Minor AFP 12 ( ) 78 ( ) <0.001 <0.001 Margin (+) 8 29 <0.001 <0.001 Vacsular inv <0.001 Differentiation Well Moderate Poor NS NS No of tumours 1 (1-3) 1 (1-10) Size of tumours (mm) 80(9-240) 87 (8-255) NS Sum of tumour size (mm) 80 (9-240) 87 (8-255) NS Mirza D, not published (personnal communication) 2013

(1-77000) 78 (1-74000) <0.001 <0.001 Margin (+) 8 29 <0.001 <0.001 Vacsular inv 34 43 <0.

20 Critério de Milão: Nódulo unico 5cm ou até 3 nódulos 3cm The Right Recipient and not the Right Treatment Single tumor of <5 cm in diameter, or 3 or fewer tumors 3 cm in diameter Author/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence (%) Free Surv (%) Mazzaferro et al Figueras, et al Chang, et al Adam, et al De Carlis et al Bigourdan et al Yamamoto et al Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996

Surv 5Y Recurrence (%) Free Surv (%) Mazzaferro et al. 75 62 Figueras, et al. 63 58 Chang, et al.

21 Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan UCSF Criteria: - nódulo único 6,5cm - até 3 nódulos 4,5cm - volume total 8cm Kyoto Criteria: - até 10 nódulos - nódulo 10cm - PIVKA-II 400 mau/ml Revised UK Criteria: - nódulo único 7cm - nódulo 5cm e 7cm estável por 6 meses (com ou sem tratamento) - até 5 nódulos 3cm - AFP Fujiki M et al, Am J Transplant 2009 Yao FY et al, Hepatology 2001

22 Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan Estudo multicêntrico - 36 centros Tx HCC Avaliação do explante: invasão microvascular tamanho e número de nódulos Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009

23 HCC Metroticket Beyond Milan Mazzaferro et al, Liver Transp 2008

24 UK Data Birminghan Experience OLT in HCC ( ) Mirza D, not published (personnal communication) 2013

25 UK Data Birminghan Experience OLT in HCC ( ) Mirza D, not published (personnal communication) 2013

26 Salvage Transplant Transplante Hepático após ressecções Resection Recurrence Inscription LT

27 Liu F et al, Plos ONE 2012

28 Lee FTl, Liver Transpl 2007

29 Schwartz et al, Am J Traspl 2007

30 Otto G et al, Liver Transpl 2006

31 Chapman et al, Annals of Surg 2008

32 Yao FY et al, Hepatology 2008

33 Lencioni R et al, Transp Internat 2010

34 Transplante Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão Ressecção Lesão única em não cirróritcos Lesão única em cirróticos com função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg) Bruix and Sherman, Hepatology 2010

35 Transplante Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão??????? Ressecção Lesão única em não cirróritcos Lesão única em cirróticos com função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg) Bruix and Sherman, Hepatology 2010

36 TACE Melhor indicação como primeira linha no tratamento de pacientes nãocirúrgicos com tumores multifocais sem invasão vascular Radioablação Seguro e eficaz em pacientes com contraindicação à resseção Eficaz como tratamento ponte para transplante Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia que a alcoolização Em lesões maiores de 2 cm e, em pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização Bruix and Sherman, Hepatology 2010

37 Experiência Equipe Sobrevivência Pacientes Maio/2005 a Maio/2013 n=158 HCC Critério Milão 1º ano 90% 2º ano 87% 3º ano 85% 4º ano 79% 5º ao 7º ano 77%

38 Experiência Equipe DOWNSTAGE Sobrevivência Pacientes 2009 a Maio/2013 n=15 HCC

39 Conclusões RESSECÇÃO TRANSPLANTE ABLAÇÃO TACE tumores pequenos e localizados na periferia segmentectomias função hepática preservada salvage transplant melhor tratamento melhores resultados a médio e longo prazo único curativo potencial curativo tumores pequenos melhor tratamento curativo na contraindicação cirúrgica/transplante ponte para o transplante downstage avaliação de resposta pré-tratamento curativo depende da realidade da doação de órgãos e mortalidade em lista de espera

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