Metástase hepática

Transcrição

1 Tratamento das metástases hepáticas de origem colo-retal Orlando Jorge Martins Torres Professor Livre-Docente UFMA

2 Metástase hepática

3 Câncer colo-retal novos casos/ano de câncer colo-retal (EUA) 40% a 70% devem apresentar metástase 35% dos casos é o único local 15 a 25 % tem metástase hepática sincrônica Detecção maior com US intraoperatória ria 20 a 30% desenvolve metástase metacrônica em 3 anos Um quarto destes são candidatos a ressecção Um quinto é possível ressecção R0 Não tratado a sobrevida é de 6 a 18 meses a pacientes/ano são candidatos a ressecção Adam et al Surg Clin N Am 84: , ,2004

4 Metástase hepática Metástase satélite 1. Localizada no mesmo segmento de Couinaud como nódulo n principal ou até 2 cm do nódulo n principal. 2. O diâmetro na apresentação é menor que a metade do diâmetro do nódulo n maior. Considerado um importante fator prognóstico adverso isolado com sobrevida em 5 anos de 16% (com) e 47% (sem). Adam et al Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2004

5 Metástase hepática Irressecabilidade - De princípio pio (fatores prognósticos negativos) - Carcinológica (doença a extra-hep hepática e margem de segurança) a) - Técnica (número e localização) Adam et al Surg Clin N Am 84: , ,2004

6 Metástase hepática Exame de imagem: Tomografia computadorizada Ressonância (inferior para doença a extra-hep hepática) FDG-PET (tem melhorado a seleção) Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol 13: , ,2006

7 Ressecção hepática Embora a taxa de hepatectomia entre pacientes com câncer colo-retal seja baixa, a ressecção hepática esteve associada com aumento na sobrevida. Cummings LC, et al. Cancer 109: , 726, 2007

8 Ressecção hepática Ressecada Sobrevida em 5 anos de 36% Sobrevida em 10 anos de 22% Não ressecada Rara sobrevida em 5 anos Fong Y, et al. Ann Surg 230: , ,1999

9 Prognóstico Associado com resultado desfavorável: vel: Sexo masculino Estadiamento do tumor primário rio Linfonodo regional positivo Metástase hepática sincrônica Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol 13: , ,2006

10 Prognóstico Pacientes com tumor primário rio T4, metástase hepática infiltrando estruturas adjacentes e especialmente mais que três nódulos n hepáticos devem receber terapia neoadjuvante antes da ressecção hepática. O O momento da ressecção é decidido de acordo com razões oncológicas e selecionar critérios rios de quimioterapia neoadjuvante. Pacientes com tumor colo-retal assintomático tico não necessitam de ressecção imediata e estes podem receber quimioterapia. Ao final da terapia a podem ser submetidos a ressecção simultânea. Capussotti L, et al. Ann Surg Oncol 14: , 1150, 2007

11 Número de metástases linfonodais O O fator prognóstico mais importante em pacientes com metástase sincrônica foi a presença a de 4 ou mais metástases linfonodais em torno do tumor primário rio (p < 0,001). Minagawa M, et al. Arch Surg 141: , 1012, 2006

12 Metástase sincrônica e metacrônica A A presença a sincrônica de câncer colo-retal e metástase hepática pode indicar uma doença a mais disseminada e está associada com sobrevida livre de doença a mais curta que a metástase metacrônica. Estes pacientes podem necessitar de uma monitorização mais cuidadosa e quimioterapia após s ressecção curativa. Tsai M, et al. Ann Surg Oncol 16: , 794, 2006

13 Metástase Característica clínica da metástase: Curto intervalo livre de doença a (tu primário rio e metástase) Múltiplos tumores Tumores bilaterais (bilobar) CEA elevado no pré-operat operatóriorio Tumor grande Altendorf-Hofmann A, et al. Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2003

14 Metástase e CEA A A sobrevida mediana de pacientes com CEA pré-operat operatório rio 30 ng/ml foi de 25 meses quando comparado com 17 meses para pacientes com CEA pré-operat operatório rio > 30 (p=0,0005) O O CEA é útil na avaliação pré-operat operatória ria de pacientes com metástase hepática colo-retal para prognóstico e é complementar à história e exame físico no diagnóstico de metástase hepática, sendo mais provável vel de ser ressecado quando 30 ng/ml e apresentam maior sobrevida. Bakalakos EA, et al. Am J Surg 177: 2-6,19992

15 Operatório rio e anatomopatológico Característica: Ressecção não anatômica Margem de ressecção positiva Doença a extra-hep hepática Lesões satélites Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol 13: , ,2006

16 Margem de ressecção A A margem cirúrgica rgica positiva está associada com alta recorrência local e piora da sobrevida. Enquanto uma margem de ressecção (> 1 cm) seja o desejado, uma margem inferior a 1 cm não deve ser usado como critério rio de exclusão para ressecção. A A avaliação da ressecabilidade da metástase hepática colo-retal deve ser focada na capacidade de obter ressecção completa (margens negativas) Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol 13: , ,2006

17 Extensão da ressecção A A ressecção deve ser baseada em três critérios rios relacionados ao remanescente hepático: (1) a preservação de dois segmentos hepáticos contíguos, (2) preservação de fluxo vascular adequado e drenagem biliar e (3) a capacidade de preservar remanescente hepático adequado (> 20% para fígado f sadio). Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol 13: , ,2006

18 Escore de risco clínico modificado Sim Não Metástase nodal positiva do tumor primário rio 1 0 Intervalo livre de doença a < 12 meses 1 0 Número de metástase hepática > CEA pré-operat operatório rio acima de 100 ng por ml 1 0 Tamanho do tumor maior que 5 cm 1 0 Margem cirúrgica rgica positiva Doença a extra-hep hepática Malignidade do tumor primário rio Localização no reto Fong Y, et al. Ann Surg 230: , ,1999 Adam et al. Surg Clin N Am 84: , ,2004

19 Resposta a quimioterapia pré-operat operatóriaria A resposta à quimioterapia pré-operat operatória ria tem apresentado parâmetros clínicos favoráveis veis que deveriam ser considerados quando da realização da hepatectomia em pacientes com múltipla m metástase hepática colo-retal. Pacientes com tumor sincrônico estáveis ou responsivos à quimioterapia neoadjuvante com 5-FU 5 apresentaram significativamente melhor sobrevida a longo prazo. Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol 13: , ,2006

20 Metástase sincrônica Convencional Abordagem estadiada Ressecção do tumor primário rio Metástase hepática após s meses Justificativa Especialistas em cada área Via de acesso diferente Choque-Transfusão Centros especializados Metástases dormentes Fong Y, et al. Ann Surg 230: , ,1999 Adam et al. Surg Clin N Am 84: , ,2004

21 Metástase sincrônica Mais recentemente Cuidados perioperatórios rios Técnica cirúrgica rgica Ressecção simultânea: Morbidade, tempo de internação e mortalidade comparáveis Evita segunda laparotomia Antecipa a terapia cirúrgica rgica Inicia a terapia adjuvante Fong Y, et al. Ann Surg X: , ,1999

22 Momento da ressecção Turrini O, et al. Eur J Surg Oncol X:1-6, 2007

23 Momento da ressecção Evita uma outra laparotomia e reduz complicações. Conclui a terapia cirúrgica rgica Início precoce da terapia adjuvante. Tratar com quimioterapia lesões sincrônicas irressecáveis Discussão com equipe multidisciplinar Turrini O, et al. Eur J Surg Oncol X:1-6, 2007

24 Metástase hepática e pulmonar Uma abordagem cirúrgica rgica multidisciplinar agressiva deve ser realizada para metástase recorrente e, em pacientes selecionados a metastasectomia é segura e resulta em excelente sobrevida a longo prazo após s a cirurgia colo-retal. Shah SA, et al. J Am Coll Surg 202: , 475, 2006

25 Videolaparoscopia O O estadiamento laparoscópico pico permanece como um instrumento útil e seguro para avaliar doença a irressecável antes do planejamento para ressecção hepática. Identifica a proporção de pacientes com doença irressecável, reduz a laparotomia desnecessária e aumenta a taxa de ressecção. Khan AZ, et al. Eur J Surg Oncol x: 1-4,20071

26 Ultra-sonografia intra-operat operatóriaria Capacidade de detectar todas as lesões presentes (%) US CT RNM USIO Sensibilidade 58, Especificidade _ 88 _ 100 VPP _ 90 _ 100 VPN _ 54 _ 73 Cervone A, et al. Am Surg 66: , ,2000

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29 Técnica cirúrgica rgica Incisão de Mercedes-Benz PVC baixa Trendelemburg 15 Tempo de Pringle: Clampeamento intermitente (20/5 min) Clampeamento contínuo (60 min) US intra-operat operatóriaria Pringle JH. Ann Surg 48: , ,1908

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33 IVb + V

34 Meso hepatectomia

35 Metastasectomia

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37 Resultados Penna C, et al Surg Clin N Am 82: , ,2002

38 Metástase hepática Métodos para melhorar a ressecabilidade 1. Quimioterapia 2. Embolização da veia porta 3. Terapia destrutiva local 4. Hepatectomia em dois estágios 5. Hepatectomias repetidas Adam et al Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2004

39 Metástase hepática Métodos para melhorar a ressecabilidade Quimioterapia (promover down-staging): 5FU Acido folínico Oxaliplatina ou Irinotecan Adam et al Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2004

40 Metástase hepática Situação especial 1 Metástase multinodular unilobar Lobectomia direita Fígado remanescente < 30% Embolização da veia porta Adam et al Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2004

41 Metástase hepática Situação especial 2 Metástase multinodular bilobar Hepatectomia D Fígado remanescente 3 nódulos, n 30 mm Hepatectomia D + RFA ou Cryo no remanescente Adam et al Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2004

42 Metástase hepática Situação especial 3 Metástase multinodular bilobar Fígado remanescente > 3 nódulos, n > 30 mm Hepatectomia em dois estágios Adam et al Surg Oncol Clin N Am 12: , ,2004

43 Metástase hepática Terapia não cirúrgica rgica 1. Quimioembolização 2. Alcoolização percutânea 3. Ablação por radiofrequência 4. Crioablação 5. Quimioterapia sistêmica 6. Radioterapia 7. Fotocoagulação por laser intersticial Khatri VP, et al Surg Clin N Am 84: ,2004

44 Obrigado!