Tumores Primitivos. Dr. William José Duca. Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado F

Transcrição

1 Tumores Primitivos do FígadoF Dr. William José Duca Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado F e Intestino Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP

2 Tumores Benignos do FígadoF Unidade de Cirurgia e Transplante de FígadoF Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP

3 Tumores Benignos do FígadoF Mais freqüentes entes Hemangiomas Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatocelular Cistos simples

4 Linfangiomatose maciça Hiperplasia nodular regenerativa Cistoadenoma biliar Menos freqüentes entes Pseudo tumor inflamatório Lesões hipoecóicas icas em fígado f esteatótico tico Pseudotumor tuberculoso Tumores Benignos do FígadoF

5 Hamartoma mesenquimal Nódulo necrótico fibrosante Papilomatose biliar Displasia papilar de ductos biliares Tumores gordurosos Menos freqüentes entes Nódulos necróticos solitários Tumores Benignos do FígadoF

6 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma Neoplasia benigna + freqüente ente Incidência - 0,4 a 7% Sexo feminino 4 a 6:1 Congênito? Associação com reposição estrógenos, ACO e gravidez Gigante - maior que 5 cm. Únicos ou multiplos

7 > 5cm - 40% sintomáticos ticos Dor, desconforto abdominal, massa e/ou hepatomegalia + raro ruptura espontânea ICC ( + crianças as ) Síndrome Kasebach-Merrit Anátomo tomo-patológico Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma trombose, necrose e áreas hemorrágicas, fibrose e calcificações

8 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma US lesão hiperecogênica TC massa hipodensa na fase sem contrante impregnação periférica rica do contraste enchimento centrípeto progressivo isodenso em fase tardia

9 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

10 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

11 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

12 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma RM - hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 Arteriografia hepática Cintilografia hepática Laparoscopia diagnóstica

13 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

14 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

15 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

16 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma

17 Tumores Benignos do FígadoF Hemangioma Menores 2cm assintomáticos ticos - expectante Maiores sintomáticos ticos ou diagnóstico incerto = cirurgia Embolização necrose, abscesso, colecistite química Sintomatologia X patologias associadas

18 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal 2 tumor benigno + freqüente ente Incidência - 0,3 a 0,6% Sexo feminino ( 80 a 90%) em idade fértilf Associação com estrógeno? Únicos ( 80 a 90%)

19 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal Quadro clínico -maioria assintomático tico Sintomáticos ticos - tumor palpável HD ou epigástrio + freqüente ente em mulheres 2:1 Anátomo tomo-patológico - lesão lobulada, sem cápsula c com lesão cicatricial central ( cirrose focal )

20 US - lesão sólida s e hiperecogênica TC ou RM - cicatriz central 20-60% TC - lesão hipodensa ou isodensa RM - lesão hiperintensa em T2 Cintilografia hepática c/ DISIDA Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal Arteriografia hepática - lesão hipervascularizada

21 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal

22 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal

23 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal

24 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal

25 Tumores Benignos do FígadoF Hiperplasia Nodular Focal Assintomático tico Não representa lesão pré maligna Complicações são raras: ruptura e sangramento Relato de casos com redução ou desapareci- mento de lesão com a interrupção estrogênica Tratamento cirúrgico rgico - dúvida diagnóstica ou dor

26 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular Tumor benigno de incidência rara Quase exclusivo de mulher na idade fértil f em uso prolongado de anticoncepcional oral Anticoncepcional oral 5 anos - 34x > apresentar o tumor ACO associado com o crescimento e > probabilidade de ruptura e sangramento (30%)

27 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular Associado com doenças de deposito de glicogênio tipo I, tirosinemia e galactosemia # faixa etária menor e no sexo masculino Lesão única (80%), bem delimitada e encapsulada Superfície hipervascularizada e o centro com áreas de hemorragia ou necrose

28 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular Anátomo tomo-patológico - proliferação de hepatócitos aumentados de tamanho sem organização lobular e esteatose. Ausência de ductos biliares ou espaço o porta Quadro clínico: dor (50%), massa palpável (25 a 35%), choque hemorrágico (ruptura-30%), febre (infarto), náuseas n e vômitos

29 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular US - lesão sólida s de ecogenicidade heterogênea TC - lesão hipodensa com hipervascularização irregular após s o contraste EV RM - T1 - lesão com sinal heterogêneo T2 - lesão hiperintensa

30 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular Cintilografia com DISIDA - lesão capta o radiotraçador ador porém m com retardo na sua excreção Cintilografia com enxofre coloidal - ausência de captação do radiotraçador ador de vida a falta de células c do SRE Arteriografia - lesão hipervascularizada

31 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular US

32 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular TC

33 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular RNM

34 Tumores Benignos do FígadoF Adenoma Hepatocelular Risco de malignização - indicação cirúrgica rgica Suspensão do estrógeno - regressão do adenoma Hemorragia intraperitoneal -mortalidade 5 a 10% Adenomatose irressecável - transplante de fígadof

35 Tumores Benignos do FígadoF Cistos Simples + freqüentes entes mulheres Varia de 1 até 20cm Menores - dor ou hemorragia intracística Doença a policística Aumento do volume abdominal, compressão gástrica - emagrecimento

36 Tumores Benignos do FígadoF Cistos Simples Hipertensão portal - varizes de esôfago Obstrução biliar - compressão Terapêutica - ressecção cirúrgica rgica + fenestração por via laparoscópica pica e transplante de fígado f (excepcionalmente)

37 Tumores Benignos do FígadoF Cistos Simples

38 TUMORES MALIGNOS DO FÍGADOF Unidade de Cirurgia e Transplante de Fígado F / Intestino Hospital de Base - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - SP

39 TUMORES MALIGNOS DO FÍGADOF Carcinoma Hepatocelular Carcinoma Fibrolamelar Hepatoblastoma Colangiocarcinoma Angiossarcoma

40 Tumores Malignos Do FígadoF CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)

41 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Aspectos Epidemiológicos Incidência N.casos/ hab/ano ano Localidade Muito Alta >20 África, China, Sudeste Asiático Alta Japão e Grecia Intermediária ria Europa Oriental e Mediterrâneo Baixa < 5 USA, Canad adá,, Inglaterra America Latina

42 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Aspectos Epidemiológicos Sexo e Idade

43 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC CHC no Brasil - Inquerito Nacional n = 287 Porcentagem ,2 41, ,9 3,8 C H VHC VHB B + C ÁLCOOL B + C neg. Fatores de Risco Idade:H 56,3 ± 14,4; M 54,78 ± 16,8 H:M = 3,4:1 Alfa-fetoproteína (ng/ml): 72% > 20 23,2 %> 500 Gonçalves, ES et al., Revista Internacional Medicina Trop. 1997; 39(3) 3)

44 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC CHC no Oeste de São Paulo Registro de um hospital escola. n= ,9 Porcentagem ,7 40,6 3,25 C H VHC VHB VHC +VHB + ÁLCOOL 44,8 ÁLCOOL 9,67 NÃO IDENT. Fatores de Risco Idade (m): 28H = 55,7 (35-80) ; 5M = 52,2 (41-63) ; H:M = 5,6:1 AFP (ng/ml): 21% ; 21% ; 58% ( ) Silva RF et al; Gastr End Dig, 2001; 20 (supl( supl)

45 VHB VHC ÁlCOOl Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Aspectos Epidemiológicos AFLATOXINA CIRROSE HEMOCROMATOSE Fatores de Risco Deficiência ALFA-1-ANTRIPSINA

46 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC EVIDÊNCIAS ENTRE VHB e HCC Distribuição geográfica comum entre VHB e HCC Prevalência > de HBsAg em pacit.. Com CHC que na população controle. Prevalência > de HBsAg em mães com CHC HBsAg + Incidência de CHC é > em portadores crônicos do VHB. Demonstração de integração do DNA viral no genoma do hospedeiro Produção de CHC em camundogos transgênicos, para os quais se transferiu genoma do VHB. Diminuição da incidência do CHC com a vacinação.

47 Pouco conhecida CARCINOGÊNESE - VHC Fatores relacionados: replicação viral em CHC Proteinas do core viral NS5 e + em células c neoplásicas Sequência do RNA do VHC Proteínas do core inibe apoptose inibe fatores de supressão tumoral do CHC após s tratamento antiviral Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Colombo M, B. Clin Gastroenterol ; 13(4) Shiratori Y H et al., Ann Intern Med 1999: 13-1

48 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Diagnóstico Aspectos clínicos Marcadores tumorais Métodos de imagem Histologia

49 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Hepatomegalia Emagrecimento Dor abdominal Massa abdominal Ascite Icterícia, cia, Febre, Hemoperitônio, Esplenomegalia Hemorragia digestiva. Hipoglicemia e eritrocitose

50 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC MARCADORES TUMORAES Alfa-fetoprote fetoproteína (AFP) AFP - fucosilada AFP - RNAm Des-gama - carboxyprotrombina DCP ou PIVKA - II

51 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC MÉTODO DE IMAGEM USG - Iso, hipo ou hiperecogênicos - doppler hipervascular TC - sem contraste isso ou hipodensa - com contraste capta contraste e depois elimina. Halo hipodenso na fase tardia. RNM - hipointenso T1 e Hiper T2. - contraste semelhante a TC

52 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC MÉTODO DE IMAGEM TC com lipiodol - óleo radiodenso.. TC sem contraste após s 21 dias captação. Artériogarfia riogarfia hipervascularizado e neovascularizado. Cintilografia menos utilizada pouca ajuda

53 US com Doppler Tumores Malignos Do Fígado F - CHC

54 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC

55 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC

56 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC HISTOLOGIA Biópsia por agulha transparietal: # implante e disseminação # Semelhante método m imagens > 2 cm # falso negativos no menor 2 cm Biópsia Cirúrgica rgica ( video ou LE): # menor implante e disseminação

57 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Implante de CHC após biópsia Autor Periódico Ano % Smith EH Radiology ,003-0,009 Hung GT Hepatology Chapoutot C Gastroenterol ,66 Dumortier J Gut ,22 Takamori R L Tranplant ,1

58 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC CITAÇÕES DE IMPLANTE TUMORAL APÓS S BIÓPSIA E ALCOOLIZAÇÃO DE TUMOR DE FÍGADOF ANO BIÓPSIA ALCOOLIZAÇÃO TOTAL (PUBMED)-2001

59 Critérios rios para diagnostico do CHC a - Histológico Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Critérios rios de Barcelona b - Radiológico gico: - dois métodos m de imagem mostrando nódulo n maior que 2cm e hipervascularizado. c - Critérios rios combinados: : uma imagem +AFP - lesão focal > 2cm com hipervascularização ão. - AFP > 400ng/ml

60 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Estadiamento METÁSTASES: Linfonodos do hilo. Fígado. Pulmões. Ossos. SNC

61 DIAGNÓSTICO - PRECOCE Rastreamento Alfa-fetoproteína Ultrassonografia Investigação adicional TC,TC com lipidiol RNM com gadolinio Angiografia hepática Biópsia

62 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Estratégias no Tratamento. No paciente: sua condição de saúde. No fígado: f sua função e localização. No tumor: o estádio, agressividade e o índice de crescimento. # Fatores que afetam o prognóstico # A terapêutica possível a ser aplicada

63 Classificação de Child-Turcotte, modificada por Pugh 1 Ponto 2 Pontos 3 Pontos Ascite Ausente Leve/moderada Tensa Encefalopatia Ausente Graus I e II Graus III e IV Albumina > 3,5 g/dl 2,8 a 3,5 g/dl < 2,8 g/dl Bilirrubina ( Dç colestáticas) < 2,0 g/dl < 4,0 2,0 a 3,0 g/dl 4,0 a 10 > 3,0 g/dl > 10,0 TP ou INR < 4 s < 1,7 4 a 6 s 1,7 a 2,3 > 6 s > 2,3 ( TP = tempo de protrombina (tp) paciente tp controle) Child : A = 5 a 6 pontos; B = 7 a 9 pontos e C = 10 a 15 pontos

64 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC HIPERTENSÃO PORTAL

65 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC CENTRAL E PERIFÉRICO RICO

66 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC MARGEM

67 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC TRATAMENTO CIRÚRGICO RGICO Ressecção Cirúrgica rgica Transplante de fígadof

68 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Pichlmayr, R., Hepatology, vol 20, 1994

69 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC SOBREVIDA APÓS S TRANSPLANTE DE FÍGADO F POR CHC 74% EM 05 ANOS Llovet JM et al.,hepatology 1998

70 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC CHC EM Chid- A: RESSECÇÃO OU TX Bigourdan JM et al., 2003 RESSECÇÕES: N = 20 TRANSPLANTES: N = 17 Sobrevida em anos: 3 (67%) 5 (36%) Livre de recorrência 3 (52%) 5 (40%) Sobrevida em anos: 3 (87%) 5 (71%) Livre de recorrência 3 (87%) 5 (80%)

71 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO RGICO Terapias Percutâneas Alcoolização percutânea ( alcool absoluto) Injeção percutânea de ácido acético Termo-abla ablação por radiofreqüência Coagulação com microondas

72 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC RADIOABLAÇÃO/ALCOOLIZA ÃO/ALCOOLIZAÇÃO

73 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC Contra-indicação Para Alcoolização

74 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC RADIOABLAÇÃO - Tumores entre 3 e 5 cm - 80 a 90% de necrose completa com apenas um sessão. Risco aumentado de de semeadura do tumor após ablação de nódulo único de CHC por radiofrequência Livraghi T et al., 1999 Goletti O et al., 2000 Montorsi M et al., ,5% de semeadura no trajeto da agulha comprovada por biópsia Liovet JM et al., 2001.

75 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO RGICO Terapia arterial Embolização arterial Quimioembolização Lipiodolização

76 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC JLN, 59anos, cirrose, VHC+ALCOOL+HCC, Child-Pugh B Doxorrubicina 50mg AFP = 287 ng/ml

77 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO RGICO Métodos Paliativos Quimioterapia sistêmica Terapia hormonal e imunológica Radioterapia

78 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC CHC AVANÇADO ADO EM FÍGADOF

79 Tumores Malignos Do Fígado F - CHC RECIDIVA DE HCC