Radiologia Intervencionista no Transplante Hepático. Carlos Abath ANGIORAD REAL HOSPITAL PORTUGUÊS DO RECIFE

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1 Radiologia Intervencionista no Transplante Hepático Carlos Abath ANGIORAD REAL HOSPITAL PORTUGUÊS DO RECIFE

2 Conflitos de interesse Nenhum para este tópico

3 Intervenção pós transplante hepático TÉCNICA CIRÚRGICA Doador cadáver (OLT) Intervivos Divisão do fígado (SPLIT) COMPLICAÇÕES VasculareArteriais Vias biliares

4 Complicações vasculares Artéria hepática 10% Veia porta 2% Veias sistêmicas 1% Hiperplasia miointimal Torsão Problemas técnicos

5 Complicações arteriais Estenose: 4-10% Trombose: 5% Pseudoaneurisma < 1%: técnico ou micótico Síndrome do roubo arterial FATORES PREDISPONENTES Técnica cirúrgica Desproporção de calibre doador/receptor TACE Múltiplos episódios de rejeição Enxerto aórtico sequencial

6 Diagnóstico das complicações arteriais 20% assintomáticos Elevação AST e ALT Colestase, colangite Abscesso hepático Lesões isquêmicas biliares Necrose hepática Septicemia USG Doppler TC/MR Angiografia

7 Conduta nas estenoses arteriais Tratamento endovascular como primeira opção terapêutica Cirurgia no insucesso ou complicações Angioplastia com stent, de preferência farmacológico Angioplastia em segmentos curvos, de preferência com balão farmacológico Tech Vasc Interv Radiol,2007;10: Transplantation,1997;63: J Vasc Interv Radiol,2005;16:

8 Estenose de artéria hepática (stent coronário)

9 Resultados na estenose arterial Sucesso técnico > 90% Dissecção e trombose Restenose com DEB de até 33,3% Restenose com DES de até 25% Ruptura da anastomose? Seguro após 1 semana

10 Conduta nas tromboses arteriais Diagnóstico por USG Doppler, TC/RM Trombectomia mecânica e/ou fibrinólise (r-tpa) Angioplastia/stent da lesão subjacente Cirurgia reservada para a falha ou complicações da técnica percutânea Transplantation 1996;62: World Journal of Gastroenterology,15,684-93,2009

11 Resultados na trombose arterial Sucesso da trombólise em 68% Hemorragia 22% Retrombose 4-5% Mortalidade 50-58% Maioria requer re-transplante Mortalidade após re-transplante de 27-30%

12 Pseudoaneurisma Possibilidade de hemorragia Geralmente ao nível da anastomose Problema técnico Infecção Pós angioplastia Opções terapêuticas: cirurgia, embolização, stent recoberto Cortesia do Dr Argiro (Itália)

13 Síndrome de roubo arterial Hipoperfusão arterial pós transplante hepático Desvio do fluxo arterial hepático para as artérias esplênicas e/ou gastroduodenal Fator de risco para trombose da artéria hepática Diagnóstico angiográfico Embolização com plugs ou molas

14 Complicações no sistema porta Anastomose termino-terminal, 2-5 cm acima da confluência da VE e VMS Enxerto venoso ou protético Trombectomia pré transplante Divisão do fígado doador Estenose e trombose portal

15 Diagnóstico das complicações portais Diagnóstico precoce (0-3 meses): disfunção e insuficiência hepática Diagnóstico tardio: hipertensão porta, com sangramento, ascite e encefalopatia 2% dos adultos 12% das crianças

16 Conduta nas complicações portais Expectante nos assintomáticos, sem hipertensão portal Acesso transhepático Avaliação do gradiente pressórico Fibrinólise e trombectomia mecânica e aspirativa na trombose Angioplastia e stent no tratamento das estenoses

17 Resultados nas complicações portais Literatura escassa Sucesso elevado nas estenoses Patência de 71,4% nas estenoses tratadas com angioplastia Melhora da patência com o uso de stents Recanalização em 8/17 pacientes com trombose porta Complicações: hemoperitôneo e hemotórax Intervenção bem sucedida aumenta a sobrevida no grupo pediátrico Ann Surg, 2002;236: Cardiovasc Interv Radiol(2003),36;

18 Complicações nas veias sistêmicas Técnica piggyback: 1-3% VCI; 0,8% VH Intervivos e divisão do enxerto: 1-6%

19 Obstrução das veias sistêmicas PRECOCE Problemas técnicos Desproporção doador/receptor Torsão das veias Flap intimal TARDIA Hiperplasia intimal Fibrose perianastomótica Crescimento do enxerto com compressão e torsão das veias

20 Diagnóstico das obstruções em veias sistêmicas VCI acima das VH: + frequente Disfunção hepática, hepatomegalia, ascite, dor abdominal, derrame pleural, edema MMII VCI abaixo das VH: edema MMII VH: hipertensão portal com ascite e sangramento de varizes

21 Conduta nas obstruções de veias sistêmicas Acesso transjugular, transfemoral ou transhepático Avaliação do gradiente pressórico Fibrinólise em caso de trombose Angioplastia e stent

22 Resultado das intervenções em veias sistêmicas Sucesso técnico: 100% Normalização clínica-laboratorial em poucos dias Múltiplas dilatações em caso de recorrências Aumento da sobrevida Complicações menores em 10% Migração do stent Ann Surg, 2002;236:

23 Complicações biliares Inicialmente 48% Atualmente 5-25% Principal causa de morbimortalidade Estenoses e vazamentos: + comuns Hemobilia Cálculos Biloma Abscesso Disfunção esfincter de Oddi DIAGNÓSTICO Sintomas e drenos cirúrgicos USG, TC, RM e colangiorm Colangiografia endoscópica Colangiografia percutânea

24 Fatores predisponentes Tamanho do enxerto: intervivos e pediátricos Qualidade do enxerto: morte cardíaca e reperfusão Coledococoledocostomia: + frequente, + estenose Coledocojejunostomia e Y de Roux: + vazamento, + refluxo entérico Isquemia biliar: biloma, abscesso e estenoses tardias

25 Estenoses biliares INCIDÊNCIA Intervivos: 5-15% Doador cadáver: 28-32% Apresentação: 5-8 meses CLASSIFICAÇÃO Anastomótica: 80%, precoce no primeiro ano Não-anastomótica: 20%, tardia após primeiro ano

26 Estenose biliar anastomótica Geralmente por problemas técnicos Discreto vazameno biliar inflamação estenose Isquemia local, lesão plexo parabiliar Fibrose de cicatrização Icterícia, dor abdominal, febre (colangite), alterações laboratoriais Responsiva ao tratamento

27 Estenose biliar não-anastomótica Hilo ou intrahepática difusa Isquemia global ou rejeição crônica Recorrência de colangite esclerosante primária Relacionada à incompatibilidade sanguínea ABO Múltiplos episódios de colangite Pouco responsiva ao tratamento Sobrevida do enxerto em 3 anos: 30-50% Re-transplante

28 Conduta na estenose biliar Estenose da artéria hepática duplica o risco de complicações biliares ATP e stent só surtem efeito se realizados nos primeiros 6 meses Abordagem endoscópica: stents plásticos (60-75% estenoses anastomóticas e 25-33% nas nãoanastomóticas) Percutânea: Y Roux, múltiplas drenagens e dilatações (33-74% em 5 anos)

29 Técnica percutânea na estenose biliar anastomótica Punção guiada por fluoroscopia nas vias biliares dilatadas Punção guiada por USG quando não há dilatação Drenagem biliar interna-externa Dilatação com balão

30 Avanços terapêuticos na estenose biliar Stents recobertos por via endoscópica Stents recobertos por via percutânea Stents biodegradáveis

31 Litíase e barro biliar Estenose e colestase Litíase biliar em 4-6% Barro biliar em 2,5-18% Isquemia, rejeição e infecções 22% re-transplante Tratamento: esfincterotomia, balão, cesta de Dormia, litotripsia

32 Vazamento biliar e biloma 2-25% Erro técnico Isquemia Ducto cístico remanescente Superfície de corte no fígado doador dividido DIAGNÓSTICO Muitos assintomáticos Deterioração clínica Dor abdominal persistente Drenagem persistente pelo dreno cirúrgico Biloma

33 Conduta nos vazamentos e bilomas Expectante nos vazamentos pequenos Resolução espontânea em 5 semanas em 88% Drenagem endoscópica e stent plástico Drenagem percutânea interna-externa Drenagem percutânea do biloma Cirurgia Re-transplante

34 Disfunção esfincteriana 2-7% Denervação cirúrgica Esfincter hipertônico Colangite, pancreatite, dilatação da árvore biliar Tratamento: esfincterotomia com drenagem

35 Conclusões O radiologista intervencionista é componente essencial no grupo multidisciplinar envolvido no transplante hepático Necessidade de entendimento da técnica cirúrgica utilizada em cada caso Aplicação das técnicas intervencionistas usuais na resolução das complicações vasculares e biliares do transplantes hepático Incidência decrescente das complicações, devido à curva de aprendizado e aperfeiçoamento das equipes cirúrgicas

36 Obrigado!!!!