DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Transcrição

1 Serviço e Disciplina de Clínica Cirúrgica Sessão Clínica- 31/08/2018 Auditório 1 -Hospital Escola Álvaro Alvim Relatora: Fernanda Cordeiro da Silva R2

2 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

3 CONCEITO Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais Moraes et al., Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2002

4 ANATOMIA E MECANISMOS ANTIRREFLUXO Anatômicos: - Pinçamento do diafragma - Ângulo agudo de entrada do esôfago no estômago (ângulo de His) Fisiológicos: - Pressão do EEI - Clareamento esofágico - Fatores gástricos (esvaziamento)

5 ANATOMIA E MECANISMOS ANTIRREFLUXO ESFÍNCTER ESOFAGEANO INFERIOR - EEI - Fibras musculares especializadas localizadas no esôfago distal - Pressão intrínseca de 12 a 30mmHg - Segmento exposto à pressão abdominal positiva: 0,9 a 4,7 (média de 2cm) Fatores pressão do EEI X Fatores pressão do EEI Hormônios: Gastrina, Motilina Hormônios: Secretina, CCK, Somatostatina Agentes neurais: Agonistas colinérgicos Agentes neurais: Anticolinérgicos (atropina) Alimentos: Proteína Alimentos: Gordura, Chocolate e Menta Outros: Histamina, Metoclopramida Outros: Morfina, Bloqueadores dos canais de cálcio, Diazepam, Etanol

6 ETIOLOGIA Relaxamentos transitórios freqüentes e prolongados (5-35 s) do EEI, não associados a deglutição. EEI hipotenso Aumento transitório da pressão intra-abdominal (obesidade, ascite) Diminuição do esvaziamento gástrico Desestruturação anatômica da JEG Hérnia Hiatal

7 HÉRNIA DE HIATO É a protrusão de um órgão, normalmente o estômago, a partir do abdome através do hiato esofágico, para dentro do mediastino e do tórax. CLASSIFICAÇÃO: TIPO I: Hérnia por deslizamento TIPO II: Hérnia por rolamento ou Paraesofágica TIPO III: Hérnia mista (deslizamento + rolamento). ATENÇÃO: Existe refluxo sem hérnia de hiato Existe hérnia de hiato sem refluxo

8 QUADRO CLÍNICO Manifestações típicas: PIROSE e REGURGITAÇÃO. É consenso que pacientes que apresentam sintomas típicos com freqüência mínima de 2 vezes por semana, por quatro a oito semanas -> Possíveis portadores da DRGE. Manifestações atípicas: - Esofágicas: Dor torácica não cardíaca e sensação de globo faríngeo - Pulmonares: Tosse crônica, broncoespasmo, pneumonias de repetição (DRGE é a causa de 20% das tosses crônicas) - Outras: Desgaste do esmalte dentário, halitose, aftas. A intensidade ou frequencia dos sintomas NÃO reflete a gravidade da DRGE!!!

9 DIAGNÓSTICO O diagnóstico é clínico!!! -Pirose e/ou regurgitação - Após as refeições - Pioram com o decúbito - Aliviados com antiácidos PROVA TERAPEUTICA DE SUPRESSÃO ÁCIDA: Melhor e mais barato método diagnóstico Pacientes com sintomas clássicos da DRGE sem indicação de EDA Dose dobrada de IBP por pelo menos 2 semanas (regurgitação ou pirose) Considerada positiva quando há relato de melhora da sintomatologia pelo paciente.

10 DIAGNÓSTICO 1. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA - Sua principal indicação: Identificar complicações decorrentes do RGE e excluir a presença de câncer - Indicar na abordagem inicial caso: Idade > 40 anos, Ausência resposta à prova terapêutica Presença de sintomas atipicos Sinais de alarme (disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva, anemia, emagrecimento, vômitos recorrentes, história familiar, gastrectomia parcial prévia) ATENÇÃO: A ausência de erosão esofágica não descarta a hipótese de DRGE!!!

11 CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA SAVARY-MILLER

12 CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA LOS ANGELES

13 DIAGNÓSTICO 2. PHMETRIA DE 24 HORAS: - Padrão ouro. Porém, caro e desconfortável. - Critério diagnóstico: ph < 4 em mais de 7% das medidas. - Indicações: Sintomas típicos refratário terapia e com EDA normal ou duvidosa. Sintomas atípicos se outras causas foram afastadas e sem resposta a prova terapêutica. Confirmação do diagnostico de DRGE antes da cirurgia antirrefluxo. Reavaliar pacientes ainda sintomáticos após cirurgia antirrefluxo. - Indice de DeMeester: Valor de corte para refluxo patológico > 14,7 Variáveis: Nº episódios de refluxo, nº de refluxos > 5 min, % refluxo em ortostase, % refluxo em posição supina, refluxo mais longo e % tempo em refluxo.

14 DIAGNÓSTICO 3. IMPEDÂNCIOPHMETRIA ESOFÁGICA: - Método mais sensível do que a phmetria convencional pois permite a identificação do refluxo não ácido ou fraca-mente ácido. 4. ESOFAGOMANOMETRIA: - Indicações: DRGE com indicação cirúrgica (determinar a fundoplicatura) Suspeita de distúrbios motores esofágicos associados 5. ESOFAGOGRAFIA BARITADA: - Exame de baixa sensibilidade, porém pode informar sobre complicações ou presença de hérnia hiatal.

15 COMPLICAÇÕES Esofagite de refluxo Úlcera de 1/3 inferior de esôfago Estenose péptica de esôfago Encurtamento do esôfago Sangramento Barrett - tumor?

16 TRATAMENTO OBJETIVOS: Aliviar sintomas Cicatrizar lesões Prevenir complicações OPÇÕES: Tratamento Clínico (Farmacológico + Comportamental) Tratamento Cirúrgico

17 TRATAMENTO TRATAMENTO CLÍNICO: 1- Medidas Comportamentais (Indicadas para todo paciente com DRGE): - Elevar cabeceira da cama (10-15 cm) - Perda ponderal em obesos - Evitar deitar após as refeições (aguardar pelo menos duas horas) - Reduzir ou suprimir o álcool e o fumo; - Evitar substâncias que aumentem a pressão intra-abdominal ou intragástrica (gorduras, frutas cítricas, bebidas gaseificadas, chá preto ou mate...) - Evitar medicamentos que reduzem a pressão do EIE (Anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, xantinas...) 2- Terapia Farmacológica: - IBP em dose plena durante 4-8 semanas + medidas comportamentais. - Os bloqueadores de H2 são menos eficazes, porem mais baratos. - Antiácidos - Prócinéticos.

18 TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO: INDICAÇÕES: - Intratabilidade clínica - Alternativa uso medicação longo prazo em pacientes jovens - Controle de refluxo em pacientes com sintomas pulmonares recorrentes - DRGE + Grandes hernias de hiato - Complicações da doença: Hemorragia, úlcera, e estenose. - Esôfago de Barrett. - Neoplasia.

19 TRATAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO: Fundoplicatura:. NISSEN (total ou 360º). Lind (parcial posterior 180º). Toupet (parcial posterior 270º). Dor (parcial anterior 180º). Hill (gastropexia)

20 Nissen

21 Lind ou Toupet

22 OBRIGADA