GASTROENTEROLOGIA ESÔFAGO DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

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2 GASTROENTEROLOGIA ESÔFAGO DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

3 ESÔFAGO ANATOMIA FISIOLOGIA DOENÇAS QUE SE MANIFESTAM COM DISFAGIA

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5 ANATOMIA Tubo fibro-músculo-mucoso entre a faringe e o estômago. Começa na altura da 6ª - 7ª vértebra cervical, posteriormente à traqueia. Mede cerca de 25 centímetros de comprimento. A parte cervical, com cerca de 3 a 4 cm, atravessa o pescoço por trás da laringe e da traqueia. A parte torácica, com cerca de 18 cm, passa por trás do coração e em frente à coluna vertebral. A parte abdominal, com cerca de 2 a 3 cm, atravessa o diafragma pelo hiato esofágico, terminando no estômago, na altura da 11ª vértebra torácica.

6 Mucosa: epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado, com lâmina própria e uma camada muscular da mucosa. Submucosa: glândulas esofagianas As camadas musculares: com arranjo longitudinal externo e circular interno. Dois esfíncteres 1/3 superior m. esquelético 2/3 inferiores m. liso Plexos nervosos Sub-mucoso de Meissner Mioentérico de Auerbach Adventícia: camada externa de tecido conjuntivo frouxo. NÃO HÁ SEROSA NO ESÔFAGO Irrigação: aa. Tireoidianas inferiores, brônquicas, ramos da aorta e, no 1/3 inferior, artérias gástrica esquerda e frênicas inferiores. Drenagem: jugulares e v. cava superior, sistema ázigos, v. cava inferior e v. porta.

7 FISIOLOGIA DO ESÔFAGO CONDUÇÃO

8 ALTA OU DE TRANSFERÊNCIA o paciente engasga A disfagia compõe o quadro clínico, mas não é o mais importante. Causas: neurológicas, musculares e obstrutivas DISFAGIA BAIXA OU DE CONDUÇÃO - o paciente entala A disfagia é o mais importante dentro do quadro clínico Causas: distúrbios motores e obstruções mecânicas

9 distúrbios motores ACALÁSIA ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO ESCLERODERMIA

10 ACALÁSIA O QUE É? Perda da função dos plexos mioentéricos de Auerbach idiopática Na doença de Chagas, há perda de função também dos plexos submucosos de Meissner QUEM? qualquer idade, sem predileção por gênero. O pico de incidência ocorre entre os 20 e 40 anos NO BRASIL DOENÇA DE CHAGAS COMO É? DISFAGIA - REGURGITAÇÃO - PERDA DE PESO (halitose, broncoaspiração, brocoespasmo, pnm de repetição, abscesso pulmonar) ACALÁSIA É FATOR DE RISCO PARA CARCINOMA ESCAMOSO DO ESÔFAGO

11 DIAGNÓSTICO: ESOFAGOMANOMETRIA (padrão-ouro) Deficit de relaxamento do EEI Graus variados de hipertonia do EEI (>35 mmhg) Aperistalse ou contrações ineficazes

12 OUTROS EXAMES: Radiografia simples do tórax ausência de ar no estômago hipotransparência mediastinal ao lado da aorta nível hidroaéreo mediastinal Esofagografia baritada dilatação (megaesôfago) retenção do contraste com afilamento distal (bico de pássaro) falhas de enchimento ondas de peristalse terciária Endoscopia digestiva alta avaliar a esofagite e/ou estenose afastar câncer

13 TRATAMENTO - depende do estágio da doença Classificação de Mascarenhas I 4 II 7 III 10 IV TRATAMENTO Nos estágios iniciais: nitratos / bloqueadores dos canais de cálcio / sildenafil / toxina botulínica no EEI Nos estágios avançados: dilatação endoscópica (graus I e II de Mascarenhas) Tratamento cirúrgico: miotomia à Heller modificada + fundoplicatura (para os refratários ou recidivantes) ressecção transhiatal do esôfago (grau IV de Mascarenhas)

14 distúrbios motores ACALÁSIA ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO ESCLERODERMIA

15 ESPASMO ESOFAGIANO DIFUSO O QUE É? Distúrbio neurogênico. A peristalse é substituída por intensas contrações ineficazes QUEM? Acomete mais o sexo feminino e associa com ansiedade, depressão COMO É? CÓLICA ESOFAGIANA E DISFAGIA Pode simular IAM (cólica sem disfagia) Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas Suspeitar se: paciente do sexo feminino, com clínica de angina de peito, sem evidências complementares de doença coronariana, especialmente se tem queixa de disfagia.

16 DIAGNÓSTICO Radioscopia baritada do esôfago: esôfago em saca-rolhas ( corkscrew ). Obs: o espasmo é episódico, daí, o exame pode ser normal (testes provocativos com alimentos ou drogas edrofônio ) Fazer avaliação criteriosa para doença coronariana Esofagomanometria (padrão ouro) Ondas não peristálticas, vigorosas, predominantes nos 2/3 inferiores, prolongadas e de grande amplitude (> 120 mm Hg) TRATAMENTO Farmacológico: Nitratos Bloqueadores de canais de cálcio Antidepressivos tricíclicos. Cirúrgico: Esofagomiotomia longitudinal

17 ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES O QUE É? Ondas peristálticas de elevada amplitude (> 180 mm Hg - até 400 mm Hg) QUEM? Ambos os gêneros e todas as idades COMO É? DISFAGIA E DOR RETROESTERNAL Pode simular IAM (cólica sem disfagia) Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas como a DRGE DIAGNÓSTICO: Impossível distinguir clinicamente do EED O diagnóstico é manométrico TRATAMENTO Farmacológico: Ansiolíticos Nitratos Bloqueadores de canais de cálcio Antidepressivos tricíclicos. Não Farmacológico: dieta tto de outras doenças do digestivo

18 ESCLERODERMIA O QUE É? Comprometimento do músculo liso esofágico, com esclerose e atrofia QUEM? Envolvimento esofágico em 90% dos pacientes com esclerodermia COMO É? Atrofia e esclerose dos dois terços distais do esôfago. Ondas aperistálticas de baixa amplitude no esôfago distal redução da pressão basal do EEI (DRGE) DISFAGIA E DOR RETROESTERNAL (Pirose) Pode ser precipitada por certos alimentos ou por outras patologias digestivas como a DRGE TRATAMENTO O tratamento é baseado em medidas de suporte, ajuste dietético e controle rigoroso da DRGE.

19 obstruções mecânicas Recorde a anatomia para verificar que o esôfago pode ser obstruído por: Coluna vertebral Tireoide Aorta Coração Abscessos intratorácicos Tumores DIVERTÍCULOS

20 DIVERTÍCULOS VERDADEIROS todas as camadas FALSOS só mucosa e submucosa (Zenker) INTRAMURAIS herniação contida no interior da camada muscular DE PULSÃO - PRESSÃO INTRALUMINAL (são falsos) DE TRAÇÃO INFLAMAÇÃO ADJACENTE (são verdadeiros

21 DIVERTÍCULO DE ZENKER O Que é? Herniação da mucosa e submucosa pelo triângulo de Killian, na parede posterior da hipofaringe, com protrusão lateral da bolsa m. tireofaríngeo triângulo de Killian divertículo m. Cricofaríngeo (EES)

22 Quem? Homens, 7ª década, + à esquerda Como é? Disfunção cricofaríngea. Associa com DRGE e Hérnia de Hiato CLÍNICA Disfunção cricofaríngea. Associa com DRGE e Hérnia de Hiato Disfagia alta Regurgitação e aspiração Halitose, rouquidão Massa cervical

23 DIAGNÓSTICO: Esofagografia baritada Endoscopia: risco de perfuração e mediastinite TRATAMENTO Cirurgico < 2 cm miotomia 2 cm miotomia + diverticulectomia ou diverticulopexia > 5 cm - miotomia + diverticulectomia Endoscópico (procedimento de Dohlman) Para divertículos > 3 cm

24 Tratamento endoscópico com grampeador

25 ANÉIS E MEMBRANAS O que é? Área de estreitamento da luz esofágica ANÉIS são distais e ocupam toda a circunferência do esôfago MEMBRANAS são proximais e ocupam parte da circunferência esofágica (geralmente associadas a condições sistêmicas como anemia ferropriva, doença do enxerto contra hospedeiro e buloses. Como é? Disfagia leve para sólidos (podem ocorrer situações agudas com a obstrução por um pedaço grande de alimento carne) Entalo súbito TIPOS Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly membrana hipofaríngea associada a anemia ferropriva Anel de Schatzki malformação no esôfago distal (junção escamo-colunar), pacientes > 40 anos SÍNDROME DA STEAKHOUSE TRATAMENTO Dilatação endoscópica

26 DISFAGIA LUSÓRIA E SLING DA ARTÉRIA PULMONAR O que é? Anormalidade do arco aórtico e da artéria pulmonar A má-formação mais comum é uma artéria subclávia direita que emerge da aorta descendente, formando um anel incompleto em volta do esôfago. Sling de artéria pulmonar emergência tardia da a. pulmonar esquerda, que passa entre a traqueia e o esôfago. Como é? Disfagia DIAGNÓSTICO ESOFAGOGRAFIA BARITADA E TC ou ANGIOGRAFIA TRATAMENTO Devem ser tratados os pacientes com sintomas importantes e todos com sling da artéria pulmonar (pelo risco de estenose de traqueia)

27 UFSC 2017 Homem de 27 anos, com história de disfagia há 3 meses, inicialmente para líquidos, evoluiu com disfagia para sólidos também. Queixa-se ainda de regurgitação e perda de peso. RX de tórax com alargamento do mediastino. A) Aneurisma de aorta torácica. B) Acalasia C) Esclerodermia D) Síndrome de Plummer-Vinson E) Espasmo esofagiano.

28 UFSC 2017 Homem de 27 anos, com história de disfagia há 3 meses, inicialmente para líquidos, evoluiu com disfagia para sólidos também. Queixa-se ainda de regurgitação e perda de peso. RX de tórax com alargamento do mediastino. A) Aneurisma de aorta torácica. B) Acalasia C) Esclerodermia D) Síndrome de Plummer-Vinson E) Espasmo esofagiano.

29 Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Prova Geral SCT, sexo feminino, 58 anos, cozinheira, apresenta disfagia progressiva, e fez o estudo radiológico contrastado mostrado abaixo. O diagnóstico mais provável é: A) Acalásia de esôfago B) Adenocarcinoma de esôfago C) Esofagite de refluxo com estenose D) Presbiesôfago

30 Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG Prova Geral 1) SCT, sexo feminino, 58 anos, cozinheira, apresenta disfagia progressiva, e fez o estudo radiológico contrastado mostrado abaixo. O diagnóstico mais provável é: A) Acalásia de esôfago B) Adenocarcinoma de esôfago C) Esofagite de refluxo com estenose D) Presbiesôfago

31 Hospital Therezinha de Jesus - HTJ Endoscopia Quais dos exames abaixo ainda são considerados padrão-ouro na nossa rotina para o diagnóstico de acalásia e DRGE, respectivamente? A) EDA e phmetria. B) Manometria e EDA. C) SEED e EDA. D) Manometria e phmetria.

32 Hospital Therezinha de Jesus - HTJ Endoscopia 3) Quais dos exames abaixo ainda são considerados padrão-ouro na nossa rotina para o diagnóstico de acalásia e DRGE, respectivamente? A) EDA e phmetria. B) Manometria e EDA. C) SEED e EDA. D) Manometria e phmetria.

33 Hospital Ophir Loyola - HOL Clínica Médica Um executivo, de 52 anos de idade se apresenta no serviço de clinica médica para avaliação de disfagia intermitente, que começou dois anos atrás. Ao alimentar-se, ele reclama de sensação de comida prendendo na garganta após a deglutição, além de desconforto torácico e hipersalivação. Por vezes esta sensação se resolve espontaneamente, porém, em pelo menos duas ocasiões, o desconforto obrigou a levantar da mesa e regurgitar a comida não digerida. Ele afirma que isto acontece mais frequentemente em ocasião de um almoço de negócios ou um jantar farto. O paciente aumentou de peso 2,3kg nos últimos seis meses. A exploração física é completamente normal. O diagnóstico mais provável é? A) Acalasia do esôfago B) Espasmo esofagiano difuso C) Adenocarcinoma do esôfago distal D) Anel de Schatzki

34 Hospital Ophir Loyola - HOL Clínica Médica 1) Um executivo, de 52 anos de idade se apresenta no serviço de clinica médica para avaliação de disfagia intermitente, que começou dois anos atrás. Ao alimentar-se, ele reclama de sensação de comida prendendo na garganta após a deglutição, além de desconforto torácico e hipersalivação. Por vezes esta sensação se resolve espontaneamente, porém, em pelo menos duas ocasiões, o desconforto obrigou a levantar da mesa e regurgitar a comida não digerida. Ele afirma que isto acontece mais frequentemente em ocasião de um almoço de negócios ou um jantar farto. O paciente aumentou de peso 2,3kg nos últimos seis meses. A exploração física é completamente normal. O diagnóstico mais provável é? A) Acalasia do esôfago B) Espasmo esofagiano difuso C) Adenocarcinoma do esôfago distal D) Anel de Schatzki

35 Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM Endoscopia Sobre o divertículo faringoesofágico (Zenker), marque a alternativa CORRETA: A) Pacientes portadores de divertículos de Zenker de tamanho médio, com alto risco cirúrgico, constituem a melhor indicação para o tratamento endoscópico. B) Divertículos muito pequenos não se beneficiam da miotomia cirúrgica do músculo cricofaríngeo. C) Acredita-se que o divertículo de Zenker seja condição congênita. D) Divertículos muito grandes não são boa indicação para diverticulectomia associada à miotomia do músculo cricofaríngeo.

36 Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM Endoscopia Sobre o divertículo faringoesofágico (Zenker), marque a alternativa CORRETA: A) Pacientes portadores de divertículos de Zenker de tamanho médio, com alto risco cirúrgico, constituem a melhor indicação para o tratamento endoscópico. B) Divertículos muito pequenos não se beneficiam da miotomia cirúrgica do músculo cricofaríngeo. C) Acredita-se que o divertículo de Zenker seja condição congênita. D) Divertículos muito grandes não são boa indicação para diverticulectomia associada à miotomia do músculo cricofaríngeo.

37 Universidade do Estado do Pará Um paciente foi submetido a esofagograma cujo resultado demonstrou esôfago dilatao, com 6 cm de diâmetro. Segundo Mascarenhas, esse achado é classificado como: A) Megaesôfago grau III B) Megaesôfago grau IV C) Megaesôfago grau II D) Megaesôfago grau I E) Megaesôfago grau V

38 Universidade do Estado do Pará Um paciente foi submetido a esofagograma cujo resultado demonstrou esôfago dilatao, com 6 cm de diâmetro. Segundo Mascarenhas, esse achado é classificado como: A) Megaesôfago grau III B) Megaesôfago grau IV C) Megaesôfago grau II D) Megaesôfago grau I E) Megaesôfago grau V

39 Universidade Federal do Piauí Homem, 45 anos, proveniente de São Raimundo Nonato-PI, com regurgitação, disfagia para sólidos há 5 anos e emagrecimento. Realizada manometria que revelou: aperistalse do corpo do esôfago, ausência de relaxamento do EEI à deglutição, pressão de 50 mm Hg no EEI. A esofagografia mostra diâmetro de 4 cm e a EDA mostra retenção alimentar e dilatação esofágica. A conduta é: A) Esofagectomia trans-hiatal B) Esofagectomia trans-torácica C) Gastrectomia subtotal, com vagotomia e Y de Roux D) Esofagocardioplastia à Thal-Hatafuku E) Esofagomiotomia à Heller com fundoplicatura anterior, laparoscópica

40 Universidade Federal do Piauí Homem, 45 anos, proveniente de São Raimundo Nonato-PI, com regurgitação, disfagia para sólidos há 5 anos e emagrecimento. Realizada manometria que revelou: aperistalse do corpo do esôfago, ausência de relaxamento do EEI à deglutição, pressão de 50 mm Hg no EEI. A esofagografia mostra diâmetro de 4 cm e a EDA mostra retenção alimentar e dilatação esofágica. A conduta é: A) Esofagectomia trans-hiatal B) Esofagectomia trans-torácica C) Gastrectomia subtotal, com vagotomia e Y de Roux D) Esofagocardioplastia à Thal-Hatafuku E) Esofagomiotomia à Heller com fundoplicatura anterior, laparoscópica

41 Secretaria Municipal de Saúde RJ - SMS RJ Clínica Médica Homem de 66 anos sem episódios agudos e recorrentes de dor torácica retroesternal, com irradiação para braços e regiões laterais do tórax. Esses episódios não estão relacionados com esforço, mas se agravam com a ingestão de alimentos e tensão emocional. Duram em torno de dez minutos e cedem espontaneamente. Após uma investigação cardiovascular negativa, suspeita-se de espasmo esofagiano difuso. Solicita-se uma esofagografia com bário. Esse diagnóstico é corroborado pelo seguinte achado: A) dilatação esofágica proximal, com estreitamento em bico de ave da junção esofagogástrica B) estreitamento convergente da porção distal do esôfago, produzindo efeito de maçã mordida C) contrações esofágicas distais produzindo aspecto de esôfago em saca-rolha D) refluxo de bário para o segmento distal do esôfago

42 Secretaria Municipal de Saúde RJ - SMS RJ Clínica Médica Homem de 66 anos sem episódios agudos e recorrentes de dor torácica retroesternal, com irradiação para braços e regiões laterais do tórax. Esses episódios não estão relacionados com esforço, mas se agravam com a ingestão de alimentos e tensão emocional. Duram em torno de dez minutos e cedem espontaneamente. Após uma investigação cardiovascular negativa, suspeita-se de espasmo esofagiano difuso. Solicita-se uma esofagografia com bário. Esse diagnóstico é corroborado pelo seguinte achado: A) dilatação esofágica proximal, com estreitamento em bico de ave da junção esofagogástrica B) estreitamento convergente da porção distal do esôfago, produzindo efeito de maçã mordida C) contrações esofágicas distais produzindo aspecto de esôfago em saca-rolha D) refluxo de bário para o segmento distal do esôfago

43 Para passar na residência... Faca nos dentes!