GASTROENTEROLOGIA VOL. 1

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1 SIC CLÍNICA CIRÚRGICA GASTROENTEROLOGIA VOL. 1

2 Autoria e colaboração José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED). Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Atualização 2016 Lúcia Cláudia Barcellos Kunen José Américo Bacchi Hora Assessoria didática Eduardo Bertolli

3 Apresentação Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comentados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo. Bons estudos!

4 Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico Introdução Definição Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Complicações Resumo Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago Acalasia idiopática e megaesôfago Síndrome de Boerhaave Espasmo difuso do esôfago e esôfago em quebra-nozes Esclerose sistêmica Resumo Capítulo 4 - Afecções mecânicas do esôfago Anéis esofágicos Membranas esofágicas Divertículos de esôfago Síndrome de Mallory-Weiss Estenose cáustica Esofagite eosinofílica Resumo...81 Capítulo 5 - Câncer de esôfago Epidemiologia Fatores etiológicos Anatomia patológica Quadro clínico e diagnóstico Estadiamento Tratamento Resumo Capítulo 6 - Anatomia e fisiologia do estômago Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori Definições Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Helicobacter pylori Resumo Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica Introdução Epidemiologia Etiologia Úlcera gástrica Úlcera duodenal Úlceras atípicas Complicações das úlceras pépticas Resumo Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Introdução Definição e classificação Indicação Técnicas operatórias Vias de acesso Complicações pós-operatórias Resultados Resumo Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas Introdução Deiscências e fístulas Úlceras recidivadas Gastroparesia Síndrome de dumping Gastrite alcalina Síndrome da alça aferente Síndrome da alça eferente Conclusão Resumo Capítulo 11 - Câncer gástrico Epidemiologia Fatores de risco Quadro clínico Classificações...172

5 5. Diagnóstico Estadiamento Tratamento Prognóstico Acompanhamento pós-tratamento Screening e prevenção do câncer gástrico Resumo Capítulo 12 - GIST Introdução Patologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 13 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 14 - Constipação intestinal Introdução Definição Etiologia e fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Resumo Capítulo 15 - Alterações funcionais dos intestinos Má absorção intestinal Diarreia aguda Diarreia crônica Resumo Capítulo 16 - Anatomia e fisiologia do cólon Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 17 - Doenças inflamatórias intestinais Introdução Fisiopatologia Doença de Crohn Retocolite ulcerativa Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa Resumo Casos clínicos Questões Cap. 1. Anatomia e fisiologia do esôfago Cap. 2. Doença do refluxo gastroesofágico Cap. 3. Afecções motoras do esôfago Cap. 4. Afecções mecânicas do esôfago Cap. 5. Câncer de esôfago Cap. 6. Anatomia e fisiologia do estômago Cap. 7. Dispepsia e Helicobacter pylori Cap. 8. Doença ulcerosa péptica Cap. 9. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Cap. 10. Síndromes pós-operações gástricas Cap. 11. Câncer gástrico Cap. 12. GIST Cap. 13. Anatomia e fisiologia do intestino delgado Cap. 14. Constipação intestinal Cap. 15. Alterações funcionais dos intestinos Cap. 16. Anatomia e fisiologia do cólon Cap. 17. Doenças inflamatórias intestinais Comentários Cap. 1. Anatomia e fisiologia do esôfago Cap. 2. Doença do refluxo gastroesofágico Cap. 3. Afecções motoras do esôfago Cap. 4. Afecções mecânicas do esôfago Cap. 5. Câncer de esôfago Cap. 6. Anatomia e fisiologia do estômago Cap. 7. Dispepsia e Helicobacter pylori Cap. 8. Doença ulcerosa péptica Cap. 9. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Cap. 10. Síndromes pós-operações gástricas Cap. 11. Câncer gástrico Cap. 12. GIST Cap. 13. Anatomia e fisiologia do intestino delgado Cap. 14. Constipação intestinal Cap. 15. Alterações funcionais dos intestinos Cap. 16. Anatomia e fisiologia do cólon Cap. 17. Doenças inflamatórias intestinais Referências bibliográficas

6 Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia Lúcia C. Barcellos Kunen Neste capítulo, faremos uma revisão da anatomia e fisiologia do esôfago. O esôfago é um órgão tubulomuscular que transporta o alimento deglutido até o estômago por meio da peristalse coordenada. Esse órgão tem constrições anatômicas relevantes: o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e a constrição diafragmática, além de diferir dos demais órgãos do trato gastrintestinal por não apresentar a camada serosa, fato de extrema relevância para os procedimentos cirúrgicos adotados na região, principalmente com relação a suturas e anastomoses, devido à maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. O esôfago pode ser dividido em proximal, médio e distal, o que lhe confere irrigação e drenagem venosa/linfática por diferentes vasos que se relacionam a diferentes regiões, e difere do restante do tubo digestivo por não apresentar um sistema marca-passo e ritmo elétrico básico. O estímulo natural que ativa a sua musculatura é primariamente a deglutição e, secundariamente, a distensão de suas paredes. Os esfíncteres esofágicos, superior e inferior, mantêm-se contraídos e relaxam em resposta a estímulos específicos descritos ao longo do capítulo. Esses assuntos normalmente são dados no ciclo básico da faculdade, mas acabam caindo no esquecimento; ainda assim, são cobrados com frequência razoável nas provas, e vale revê-los. 1 Anatomia e fisiologia do esôfago

7 24 sic gastroenterologia Tabela 5 - Drenagem linfática do esôfago Pergunta Esôfago superior Esôfago médio Esôfago inferior Drenagem para os linfonodos cervicais profundos Drenagem para os linfonodos mediastinais e traqueobrônquicos Drenagem para os linfonodos celíacos e gástricos UFES 1. Quanto à anatomia do esôfago, assinale a alternativa incorreta: a) o esôfago cervical recebe grande parte de sua irrigação das artérias tireóideas inferiores b) o terço médio do esôfago é suprido por artérias esofágicas vindas diretamente da aorta c) o esôfago abdominal recebe irrigação da artéria gástrica esquerda d) o terço superior é suprido por artérias esofágicas vindas diretamente da aorta e) o terço médio do esôfago recebe irrigação de ramos das artérias brônquicas Resposta no final do capítulo Figura 12 - Sistema linfático do esôfago: vasos linfáticos e linfonodos do esôfago G - Inervação Dica A parte abdominal do esôfago é inervada pelos troncos vagais, que se tornam os nervos gástricos anterior (ramo esquerdo) e posterior (ramo direito). A porção muscular lisa da parede esofágica é inervada por ambos os nervos: simpático e parassimpático. Os parassimpáticos regulam a peristalse por meio do nervo vago. Os troncos celulares dos neurônios motores do nervo vago originam-se na medula. Aqueles localizados no núcleo ambíguo controlam o músculo esquelético, e aqueles no núcleo dorsal motor controlam a musculatura lisa. Os primeiros nervos eferentes vagais medulares terminam direto na placa motora do músculo esquelético do esôfago superior, enquanto os últimos nervos eferentes vagais pré-gangliônicos para o músculo liso do esôfago distal terminam nos neurônios no plexo de Auerbach, entre as camadas musculares longitudinal e circular. Uma 2ª via neuronal sensitiva, o plexo de Meissner, localizado na submucosa, é o sítio dos impulsos aferentes na parede esofágica. Estes são transmitidos ao sistema nervoso central por meio dos nervos parassimpáticos vagais e nervos simpáticos torácicos. Sinais sensoriais transmitidos via aferente vagal viajam para o núcleo do trato solitário no sistema nervoso central; desse local, a inervação passa para o núcleo ambíguo e núcleo dorsal motor do vago, onde seus sinais podem influenciar a função motora (Figura 13).

8 Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen Neste capítulo, serão abordadas as principais afecções motoras do esôfago. A acalasia é uma doença motora (neurogênica) idiopática do esôfago em que há relaxamento parcial ou ausente do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI). Entretanto, no Brasil e em alguns países das Américas do Sul e Central, está relacionada à doença de Chagas e ao megacólon, que se desenvolve em parte dos acometidos. No megacólon, ocorre destruição de plexos nervosos intramurais e submucosos (Auerbach e Meissner) do esôfago, o que leva a alterações no peristaltismo e acalasia. O sintoma mais presente é a disfagia, inicialmente a alimentos sólidos e, com a progressão da doença, alimentos pastosos, até dificuldade na ingestão de líquidos, na fase mais avançada. Para o diagnóstico da doença de Chagas, temos o teste de fixação do complemento descrito por Machado Guerreiro, sendo atualmente usados os testes de ELISA, hemaglutinação indireta e imunofluorescência indireta. Para o diagnóstico, são necessários 2 testes diferentes positivos para doença de Chagas, e, para a suspeita de acalasia, a manometria esofágica é o padrão-ouro. O tratamento endoscópico com dilatação está indicado para pacientes com megaesôfago graus I e II, megaesôfago incipiente, cirurgia prévia com sintomas persistentes, pacientes sem condição cirúrgica como opção para melhorar a nutrição e gestantes. Para o megaesôfago graus II, III e IV, são indicadas cardiomiotomia e fundoplicatura (operação de Heller-Pinotti). Os distúrbios da motilidade esofágica são classificados em fenômenos isolados (primários) ou associados a doença generalizada (secundários) e são subcategorizados em hipercontráteis (esôfago em quebra-nozes e EEI hipertensivo), hipocontráteis (motilidade esofágica ineficaz e EEI hipotenso) e motilidade descoordenada (espasmo esofágico difuso). Outras patologias que acometem o esôfago são síndrome de Boerhaave, que compreende a ruptura esofágica secundária a aumento súbito de pressão intraesofágica combinada com pressão intratorácica negativa, geralmente desencadeada por esforço intenso do vômito, e a esclerodermia, que pode ter, como 1ª manifestação, disfagia. Além de muito recorrente na prática clínica, esse assunto é fonte comum de questões, principalmente pelos aspectos diagnósticos e de conduta. 3 Afecções motoras do esôfago

9 58 sic gastroenterologia --Complicações apresentadas Perfuração (2%); Dor prolongada; Refluxo gastroesofágico (15 a 35% dos casos, sendo o mais comum); Aspiração traqueobrônquica; Hemorragia; Erosões da mucosa e hematoma intramural. --Toxina botulínica Peptídio produzido pelo Clostridium botulinum que bloqueia a liberação da acetilcolina na fibra pré-sináptica, levando a paralisia reversível do músculo. A toxina é injetada por endoscopia no EEI. Produz resultado, em curto prazo, no alívio da disfagia (70% em 3 meses, 53% em 6 meses e 41% em 12 meses) após aplicação. Os candidatos a essa terapêutica são os que apresentaram falha no tratamento cirúrgico com múltiplas dilatações, idosos com alto risco cirúrgico e pacientes com divertículos epifrênicos associados. O tratamento definitivo depende do estado geral e da classificação do megaesôfago. Figura 6 - Visão endoscópica do balão pneumático Figura 5 - Dilatação pneumática com balão Fonte: c) Cirúrgico Tratamento O tratamento cirúrgico, por meio da cardiomiotomia e da fundoplicatura (operação de Heller-Pinotti), é indicado para o megaesôfago graus II e III. Consiste na lise da musculatura circular do EEI e na preservação da túnica mucosa, com retirada de faixa muscular e confecção de válvula antirrefluxo parcial. A miotomia deve ter comprimento de 6cm no esôfago, descendo por aproximadamente mais 3cm na cárdia. A miotomia da transição esofagogástrica é muito importante, além de ser o local onde mais ocorrem perfurações da mucosa. A confecção da válvula é obrigatória, uma vez que o refluxo após a miotomia é intratável, devendo ser suturadas suas bordas para mantê-las abertas. A fundoplicatura parcial de Toupet (270 ) parece reduzir o risco de disfagia recorrente, por esticar as bordas da miotomia aberta, prevenindo a cicatrização. Fundoplicatura de Dor (180 ) provendo cobertura do reparo primário é usada apenas quando há perfuração esofágica. É, preferen-

10 SIC CASOS CLÍNICOS - QUESTÕES - COMENTÁRIOS GASTROENTEROLOGIA VOL. 1 EXERCÍCIOS

11 Casos Clínicos Gastroenterologia Caro leitor, UNIFESP 1. Uma mulher de 50 anos, internada em UTI há 1 mês, com quadro de pneumonia comunitária e em uso de ceftriaxona e claritromicina desenvolve pneumonia hospitalar com hemocultura positiva para Acinetobacter baumannii. Precisou utilizar meropeném e polimixina. No 30º dia de internação, desenvolve diarreia esverdeada com 6 evacuações por dia. CONTEÚDO MEDCEL CONTEÚDO MEDCEL Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concursos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso significa que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao final do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas. c) Quais são a droga de escolha e a via de administração? Gastroenterologia Casos Clínicos a) Qual é o diagnóstico mais provável para a diarreia? b) Qual é o possível agente etiológico? FMUSP 2. Momento 1: um homem de 34 anos procurou assistência médica por queixa de pirose e regurgitação há 6 meses. Refere que tem piora dos sintomas em decúbito horizontal e quando abusa de certos alimentos, como massas e chocolate. Tem apresentado alguns episódios de disfagia a alimentos sólidos. Tabagista desde os 28 anos, fuma 1 maço por dia, nega outras doenças, atualmente pesa 90kg e tem altura de 1,70m. Trouxe as imagens da endoscopia digestiva alta e da radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno que realizou em outro serviço:

12 266 sic gastroenterologia b) Realizada Endoscopia Digestiva Alta (EDA), qual é o achado endoscópico (Figura)? Como denominá-lo, pela classificação de Forrest? Caso 1 RESPOSTAS a) Colite pseudomembranosa é uma colite associada a antibiótico, causada pelo Clostridium difficile, que coloniza o trato intestinal após alteração da flora normal pelo antibiótico. É uma das infecções mais comuns nos institucionalizados e causa significativa morbimortalidade entre os idosos hospitalizados. Diarreia aquosa é o sintoma principal, apesar de o espectro variar de carreadores assintomáticos até doença fulminante severa com megacólon tóxico. b) Clostridium difficile. c) A droga de escolha para colite pseudomembranosa não severa é o metronidazol na dose de 500mg VO, 3x/d, por 10 a 14 dias. Caso 2 a) Hérnia de hiato ou hérnia hiatal. A hérnia hiatal por deslizamento (tipo I) caracteriza-se pelo afrouxamento da membrana frenoesofágica, permitindo ao esôfago abdominal e à parte do estômago deslizarem para cima do diafragma (conforme visualizado no raio x contrastado), ou seja, a junção esofagogástrica (JEG) está acima do pinçamento do hiato diafragmático. O diagnóstico da hérnia de hiato pode ser feito por meio de endoscopia digestiva alta (observase, à retrovisão, hiato diafragmático alargado com protrusão de parte da câmara gástrica no tórax), de exame contrastado Esôfago Estômago Duodeno (EED) ou de estudo manométrico, sendo o EED quase sempre diagnóstico. Gastroenterologia Casos Clínicos c) Quais são as possibilidades terapêuticas endoscópicas? Dois dias após o tratamento endoscópico, o paciente encontra-se bem, sem novos episódios de sangramento, mesmo após a introdução de dieta via oral e em programação de alta hospitalar. d) Há indicação de realizar nova EDA? Justifique. b) Cessar tabagismo, perder peso, fracionar refeições, elevar a cabeceira da cama, evitar decúbito horizontal após as refeições e utilizar inibidor da bomba de prótons. O tratamento clínico da doença do refluxo gastroesofágico objetiva o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões e a prevenção de recidiva e complicações. Divide-se em: - Medidas comportamentais: Elevar a cabeceira da cama (15cm); Moderar a ingestão dos seguintes alimentos, na dependência da correlação com os sintomas: gordurosos, cítricos, café, álcool, bebidas gaseificadas, menta, hortelã, derivados de tomate, chocolate; Tomar cuidados com medicamentos de risco: anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas beta-adrenérgicos, alendronato; Evitar deitar-se nas 2 primeiras horas após as refeições; Evitar refeições copiosas; Reduzir ou cessar o tabagismo; Reduzir o peso corpóreo. - Tratamento farmacológico: o inicial, nos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e sintomas típicos, consiste em inibidor da bomba de prótons em dose plena, pelo período de 4 a 8 semanas. Apesar de não ter havido diferença estatística significativa entre o tempo de tratamento de 4 ou 8 semanas, o número de respostas satisfatórias foi maior com 8 semanas. Inibidores da bomba de prótons Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol Dose plena 40mg 30mg 40mg 20mg 40mg

13 Questões Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do esôfago UFRJ 1. A revelação de posicionamento anatômico normalmente encontrado dos ramos do nervo vago em nível esôfago gástrico é: a) ramo esquerdo anterior; ramo direito posterior b) ramo esquerdo posterior; ramo direito anterior c) ramo esquerdo anterior; ramo direito anterior d) ramo esquerdo posterior; ramo direito posterior Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFRJ 2. A transição de epitélio escamoso para epitélio juncional colunar no esôfago ocorre no nível do(a): a) linha Z b) triângulo de Killian c) área de Laimea d) colar de Helvetius Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UFPR 3. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder HSPE (Baseada na prova) 4. Não é um estreitamento fisiológico do esôfago: a) esfíncter esofágico superior b) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdo d) arco aórtico e) hiato esofágico Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Doença do refluxo gastroesofágico PUC-SP 5. Uma mulher de 56 anos é atendida 6 meses após ser submetida a fundoplicatura à Nissen por hérnia paraesofágica tipo IV. Queixa-se de disfagia persistente. Qual é a causa desses sintomas? a) recorrência da hérnia hiatal b) deiscência da fundoplicatura c) denervação gástrica d) estase gástrica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FMJ 6. O exame com maiores sensibilidade e especificidade no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico, dentre os relacionados a seguir, é: a) raio x contrastado de esôfago, estômago e duodeno, com a observação de refluxo gastroesofágico em posição de Trendelenburg b) raio x contrastado de esôfago, estômago e duodeno, com o aparecimento de hérnia hiatal c) manometria esofágica d) impedanciometria esofágica e) phmetria esofágica de 24 horas Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNAERP 7. Qual destas alternativas não é um dos 5 princípios de correção cirúrgica do refluxo gastroesofágico? a) a fundoplicatura deve ser mantida no abdome por um reparo crural b) a operação deve restaurar a pressão do EEI para 10 vezes a pressão gástrica em repouso c) uma extensão adequada do esôfago intra-abdominal deve ser obtida (cerca de 2cm) Gastroenterologia Questões

14 Comentários Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do esôfago Questão 1. A parte abdominal do esôfago é inervada pelos troncos vagais, que se tornam os nervos gástrico anterior (ramo esquerdo) e gástrico posterior (ramo direito). Gabarito = A Questão 2. Analisando as alternativas: a) Correta. A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interface entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre ao nível dos 2 últimos centímetros do esôfago, em nível intra- -abdominal. b) Incorreta. O triângulo de Killian é uma área muscular entre as fibras transversas do cricofaríngeo e as fibras oblíquas do constritor faríngeo inferior. c) Incorreta. A área de Laimer-Heckerman é sinônima de triângulo de Killian. d) Incorreta. A junção da camada muscular circular esofágica com as fibras oblíquas em alça do estômago é denominada alça de Willis ou colar de Helvetius. Gabarito = A Questão 3. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada, e inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que o acaba impulsionando posteriormente. O contato do bolo alimentar com a faringe, a base da língua e o palato mole origina estímulos reflexos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de deglutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estímulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume. Gabarito = A Questão 4. O esôfago possui 2 esfíncteres, um superior (anatômico) e outro inferior (fisiológico). Além disso, em seu trajeto, algumas estruturas anatômicas podem causar estreitamentos do esôfago, como o esfíncter cricofaríngeo, a constrição broncoaórtica e o hiato esofágico. A transição esofagogástrica pode ser percebida durante a endoscopia digestiva alta pela alteração do aspecto da mucosa, mas não constitui um estreitamento propriamente dito. Gabarito = B Doença do refluxo gastroesofágico Questão 5. Analisando as alternativas: a) Correta. A taxa de recorrência das hérnias paraesofágicas é alta (em torno de 25%) pós-correção cirúrgica, mas a maioria melhora dos sintomas com o seguimento. Entre os sintomas, pirose é o mais comum, mas pode ocorrer disfagia. b) Incorreta. Deiscência da fundoplicatura está associada a sintomas da doença do refluxo, e não com disfagia. Disfagia pode ocorrer pós-fundoplicatura por uma válvula antirrefluxo muito apertada, e não pela sua deiscência. c) e d) Incorretas. Pacientes com hérnias paraesofágicas de longa data frequentemente apresentam retardo do esvaziamento gástrico após a cirurgia. Os mecanismos propostos incluem atrofia da musculatura gástrica ou praxia neural vagal durante a dissecção. Geralmente é autolimitada, mas pode levar a vômitos pós-operatórios. Gabarito = A Questão 6. Analisando as alternativas: a) e b) Incorretas. O exame contrastado, ou EED, é muito pouco indicado na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) devido à baixa sensibilidade diagnóstica, sendo de ajuda apenas na presença de complicações (estenose, úlcera, retração do esôfago) e hérnia hiatal. c) Incorreta. A manometria atualmente é o padrão-ouro para avaliar a função motora do corpo esofágico e do EEI. d) Correta. A impedanciometria permite apurados estudos acerca do movimento do conteúdo no interior do esôfago, no sentido anterógrado ou retrógrado, líquido ou gasoso. A associação à medida do ph, na impedâncio- -phmetria, possibilita a correlação dos sintomas e dos episódios de refluxo com alterações de ph, podendo identificar o refluxo líquido ácido (ph <4), fracamente ácido (ph entre 4 e 7) e não ácido (ph >7), cujo diagnósti- Gastroenterologia Comentários