Mastigação, Deglutição e Motilidade Gastrintestinal

Transcrição

1 Introdução A presença do alimento produz uma resposta mecânica e secretória, mesmo sem possuir conexão central. Uma pessoa com lesão medular, por exemplo, mesmo sem ter a conexão com o encéfalo, apresenta reflexos gastrintestinais (GI) normais. Mas é possível que haja uma atividade reflexa funcional. A função do suco gastrointestinal é controlada e modulada, geralmente, de três formas: O primeiro processo regulatório são os reflexos neurais: estímulos mecânicos e químicos na mucosa produzem reflexos curtos, ou seja, respostas secretórias e motoras no tubo gastrointestinal local, sem a necessidade de envolvimento do sistema nervoso autônomo, e os reflexos longos que, aí sim, envolvem o SNC. No segundo processo, os receptores mecânicos e químicos também podem participar, desde que sejam secretados hormônios na circulação. A mucosa gastrintestinal secreta enzimas e hormônios. Então, quando se fala em secreção mucosa, pode ser de enzimas para dentro da luz, de hormônios para circulação, ou mesmo de ambas, dependendo da célula. Lembrando que célula endócrina é aquela que secreta uma substância que, caindo na circulação, vai fazer efeito à distância. A terceira forma de controle, que é mais direta, a presença de fatores locais, como ph e outros, fazendo com que ocorra uma secreção no tubo gastrintestinal a uma resposta direta da luz. Às vezes, esses hormônios liberados nem agem no tubo gastrintestinal; vão agir lá no pâncreas, na vesícula biliar, fazendo uma comunicação endócrina com as glândulas auxiliares. Podemos dividir o tubo GI em cavidade oral, orofaringe, esôfago, estômago, duodeno, jejuno, íleo e, por fim, o intestino grosso, reto e ânus. 1

2 O processo digestivo A mastigação A deglutição Inervação A importância dos esfíncteres A hérnia de hiato Os potenciais de ação Os movimentos do tubo intestinal Os reflexos longos e curtos A mastigação A mastigação é a primeira fase do processo digestivo; sua função é a digestão mecânica, ou seja, a fragmentação do alimento, permitindo a mistura do bolo alimentar com a saliva; essa irá exercer sua função de lubrificação e digestão química (pela amilase salivar), facilitando a deglutição. Lembrando que, nesse processo, os dentes em bom estado e articulações eficientes são importantes. A deglutição A deglutição é um processo, ao mesmo tempo, voluntário e involuntário. Principalmente na parte final da faringe, perde-se progressivamente o controle voluntário. O processo de deglutição pode ser dividido em três fases: oral, faríngea e esofagiana. A fase oral tem como estágios o transporte, a modificação da consistência do bolo alimentar e produção de uma onda, que parte da ponta da língua para a parte posterior, comprimindo o palato duro, de forma que o bolo alimentar se dirija ao palato mole. E a passagem do bolo alimentar pelo palato mole produz o início da fase faríngea, que já é uma atividade motora bastante involuntária. A chegada do alimento na faringe produz, através de receptores mecânicos, uma resposta constritora, os chamados anéis faríngeos, que facilitam a onda peristáltica. No ponto da faringe onde se tem a presença do alimento, ou seja, o reflexo de estiramento, há um reflexo curto de constrição nesse mesmo ponto, e o relaxamento do ponto seguinte, ocorrendo a propulsão na direção distal (chamadas ondas faríngeas). 2

3 O esfíncter esofagiano superior é uma estrutura muscular que se relaxa quando o conteúdo do alimento estiver exatamente proximal a ele. Esse efeito é decorrente de um reflexo curto, ou seja, a presença do alimento na faringe distal faz uma constrição nesse ponto, e um relaxamento à frente. A partir do momento que o alimento está no esôfago, há ondas peristálticas esofagianas. Normalmente, só se tem peristalse primária, de modo a levar de uma vez só o alimento até o estômago, desde que se tenha uma mastigação adequada. A consistência e o tamanho do bolo alimentar adequados fazem com que uma só onda leve o alimento até o esfíncter esofagiano inferior. Quando isso não acontece, a presença do bolo leva a outras ondas, assim chamadas secundárias. A inervação básica responsável por isso é aquela do plexo mioentérico. Inervação A acetilcolina é um neurotransmissor importante, que leva à constrição do tubo GI, ou seja, uma ativação motora, ao passo que, no esfíncter esofagiano superior, tem-se peptídeos inibitórios, que possuem ação inibitória nas células musculares lisas do plexo intestinal. Quando há ativação neural, tem-se a liberação de neurotransmissores que levam à constrição, exceto nos esfíncteres, onde há relaxamento. Então, se o indivíduo possuir alguma doença que destrua os gânglios e nervos do plexo intestinal, no esôfago, haverá relaxamento, enquanto que os esfíncteres estarão contraídos, e o sujeito não conseguirá engolir. E, se o alimento estiver no esôfago, não passará para o estômago, levando à acalásia. Um estágio avançado de acalásia pode desenvolver mega-esôfago; uma causa é a doença de Chagas, pois o tripanossoma tem tropismo por gânglios parassimpáticos colinérgicos. A pessoa tem fome porque está hipoglicêmica e, então, procura comida mesmo assim. Nos processos neoplásicos, a pessoa emagrece por alterações no metabolismo sistêmico, normalmente perdendo o apetite. Assim, o fato de não conseguir deglutir ou vomitar fala a favor de uma lesão GI (o indivíduo ainda tenta comer). Esse não relaxamento esfincteriano pode ser variável, determinando uma menor ou maior gravidade. 3

4 A importância dos esfíncteres Tão importante quanto o relaxamento para a passagem do alimento, a constrição desse mesmo esfíncter, dado a passagem do bolo, evita que haja refluxo. Portanto, as funções do esfíncter são: controlar o fluxo anterógrado e evitar o fluxo retrógrado. Um exemplo importante a ser destacado é que, dependendo da magnitude de abertura do esfíncter pilórico, entre o estômago e o intestino delgado, há maior ou menor controle da velocidade do esvaziamento gástrico. O esfíncter esofagiano inferior não é tão desenvolvido quanto o superior; o último é um espessamento da camada muscular interna, ao passo que o primeiro é mais uma organização da relação de estruturas, do que uma especificação da parede do tubo GI. Em outras palavras, uma boa parte da função do esfíncter inferior deve-se à relação entre esôfago, estômago e diafragma. O esôfago, ao passar pelo óstio esofagiano do diafragma, se abre como estômago imediatamente abaixo. Então, se houver algum problema nessas relações, como disfunções de contração do diafragma, a função no esfíncter inferior ficará prejudicada. E, além de prejudicar a função de propulsão, poderá haver refluxo gastresofágico. O refluxo é a passagem de alimento, por algum motivo, do estômago para o esôfago; suas causas incluem: a obesidade, o aumento da pressão intra-abdominal, a posição em decúbito (por anulação da força da gravidade), o enchimento exagerado do estômago, principalmente, se o conteúdo for irritativo, do ponto de vista hídrico (muita gordura ou proteína), ou a ingestão de bebida alcoólica. O principal sintoma desse refluxo é a azia, também chamada de queimação retroesternal ou pirose. Existem medicamentos que atenuam os sintomas, mas não as causas do refluxo; logo, as medidas mais importantes são: dieta, não deitar depois de comer, não fumar... A hérnia de hiato Hiato é o espaço onde há a transição esôfago-gástrico; e hérnia é a passagem de um tecido de uma cavidade para outra. Então, hérnia de hiato é quando uma parte do estômago desliza até a cavidade torácica, podendo favorecer o refluxo, sendo a cirurgia cabível para consertar essa condição. O problema é que, muitas vezes, só se indica a cirurgia quando o paciente já desenvolveu esôfago de Barret, que é a metaplasia do 4

5 epitélio do esôfago terminal; metaplasia é a transformação de um tecido em outro. Neste caso, é causada pela agressão do conteúdo gástrico refluindo; as células epiteliais esofagianas se transformam em colunares, sendo este estado pré-neoplásico. Se, em uma endoscopia, com biópsia, for identificado esôfago de Barret, deve ser indicada cirurgia para retirada deste pedaço. Os potenciais de ação Do ponto de vista elétrico, existe, no tubo GI, um potencial de repouso flutuante e os potenciais em ponta. A musculatura lisa do tubo GI tem um potencial de repouso flutuante; as fibras nervosas do plexo mioentérico possuem tônus autonômico, fazendo com que o potencial de repouso seja flutuante. Em alguns momentos, essa onda pode ultrapassar o limiar, deflagrando um potencial de ação; e, enquanto essa onda estiver acima do limiar, serão disparados quantos potenciais forem possíveis. Quando há aumento da excitabilidade elétrica (sendo a acetilcolina um dos mediadores) do tubo GI, as ondas flutuantes permanecem mais tempo acima do limiar, fazendo com que mais potenciais sejam disparados. Já alguma coisa que iniba a estimulação do tubo GI, faz com que essas ondas continuem abaixo do limiar, ou ainda, menor tempo acima do mesmo. Por exemplo, um estímulo anticolinérgico promove uma hiperpolarização, diminuindo muito a atividade motora. Anti-diarréicos são normalmente anticolinérgicos; como exemplo, o Imosec é muito potente: bloqueia completamente a atividade motora e a secreção intestinal. Os movimentos do tubo intestinal Os tipos básicos de movimento do tubo intestinal são os movimentos de mistura e propulsivo. A combinação de um anel constritor com relaxamento distal irá produzir movimentos propulsivos. Quando os anéis constritores não forem acompanhados de relaxamento distal, eles tendem a produzir o movimento de mistura, o que não só promove uma digestão mecânica, como também a mistura do bolo alimentar com as secreções. Podem durar de 5 a 30 segundos e ocorrer ao longo de todo o trato intestinal. O reflexo de constrição está coordenado com o relaxamento ou não do segmento distal. O movimento de mistura tende a ser constante ao longo do tubo intestinal, aumentando no período pós-prandial. Os movimentos peristálticos têm uma freqüência 5

6 sempre maior do proximal para o distal. Então, no estômago têm-se alguns por minuto, no intestino delgado, alguns poucos por minuto, e, no intestino grosso, alguns por dia. Isto facilita a propulsão distal do alimento no tubo GI. Esses movimentos peristálticos têm um nome próprio no cólon: movimentos de massa, de propulsão grande, que correm desde o ceco até o cólon sigmóide e acontecem até 5 vezes por dia, preparando para a defecação. A defecação nada mais é do que um reflexo peristáltico; a presença do bolo fecal no reto, distendendo a parede, provoca um anel constritor naquele ponto e um relaxamento à frente. Tem-se controle voluntário da musculatura esquelética do assoalho pélvico, pelo esfíncter anal externo. Como é um reflexo automático, ao ser retardado por muito tempo, pode provocar perda de água (ressecamento das fezes) e causar constipação. Em alguns indivíduos, a inervação terminal do reto é predominantemente noradrenérgico, o que seria uma das explicações para a dor de barriga, quando submetido a uma situação de stress; entretanto, essas relações ainda não estão totalmente esclarecidas. Os reflexos longos e curtos Existem alguns reflexos longos e curtos mais típicos. Um deles é o reflexo gastrocólico, em que a distensão gástrica estimula atividade do cólon. Então, não é raro que se coma e tenha vontade de evacuar depois, especialmente de manhã, quando há aumento da atividade parassimpática, o que favorece a motilidade do trato GI, de um modo geral. Há também o reflexo gastro-entérico, que é desencadeado pela distensão do estômago, aumentando a atividade peristáltica do intestino. Existem reflexos excitatórios de proximal para distal, e inibitórios de distal para proximal. Então, a presença do alimento no cólon inibe o esvaziamento do intestino delgado. À noite, há aumento da atividade parassimpática, sendo o pico de ação pela manhã; indivíduos que trabalham à noite têm o ciclo dia-noite alterado, apresentando, geralmente, um ressecamento no tubo GI. De uma maneira geral, há uma combinação dos reflexos, de modo que as partes pelas quais o alimento já passou são inibidas, enquanto os segmentos distais são estimulados. 6

7 A fisiologia do estômago O estômago tem uma camada longitudinal externa, uma camada circular média e uma camada oblíqua interna, sendo que essa última tem grande importância na atividade motora do estômago. Na anatomia desse órgão, tem-se a presença de uma pequena curvatura, grande curvatura, fundo, cárdia, corpo, antro e o piloro. Os movimentos de mistura são realizados por ondas peristálticas, na freqüência de três ondas por minuto. Em direção ao piloro, as ondas tornam-se mais difusas, porém, com maior intensidade. Então, essa forca da contração produz um movimento muito importante para promover a mistura do suco gástrico com o quimo. O esvaziamento para o duodeno dependerá da quantidade do quimo, ou melhor, do volume e das características físico-químicas do mesmo; pode variar de alguns minutos até uma hora. As causas de lentidão no esvaziamento são: maior volume, maior solidez, maior osmolaridade, e maior quantidade de proteínas e lipídeos. Entretanto, esse esvaziamento mais rápido ou mais lento é modulado pelos fatores que atuam na motilidade, como os reflexos curtos, longos, os reflexos locais e a ação dos hormônios. Um conteúdo muito ácido, ou com muita gordura e peptídeos, promove, através de receptores, a liberação de mecanismos que lentificam o esvaziamento gástrico; esse esvaziamento pode levar em torno de duas horas, e, em situações extremas, ou em indivíduos que tenham problemas de motilidade, esse processo pode levar até três horas. 7

8 Outro fator importante é a consistência: um quimo mais líquido promove um esvaziamento inicial mais rápido; entretanto, ao final do processo, não haverá muita diferença de tempo de esvaziamento entre quimos com muito ou pouco líquido em sua composição. Segundo o reflexo duodeno-gástrico, quanto mais ácido o conteúdo do quimo, mais lento será o esvaziamento, seja por reflexos neurais ou por reflexos hormonais. A secretina, hormônio secretado pelo duodeno, estimula o pâncreas a liberar uma substância rica em tampão (bicarbonato), que também possui a função de inibição gástrica. Dessa forma, há uma tendência de manter o ph do duodeno mais próximo do ideal, para o melhor funcionamento das enzimas que estão ativas nessa região. O reflexo do vômito O vômito é um reflexo que faz parte de um dos mecanismos de defesa do organismo. Existem neurônios centrais que coordenam a ação do vômito; normalmente, são desencadeados por processos infecciosos irritativos do conteúdo gastrointestinal, mas muito modificados pelo substrato emocional e por drogas, medicamentos de modo geral. O reflexo natural do centro do vômito segue uma logística; há mecanoreceptores no estômago, duodeno e na faringe que fazem parte desse reflexo. A atividade vagal aumentada leva a uma maior secreção salivar, a uma inspiração profunda, a uma expiração forçada e à contração abdominal; há aumento da pressão intra-abdominal e torácica, fechamento da glote e, conseqüentemente, aumento da pressão intra-gástrica. É necessária a percepção que o vômito é um reflexo ativo, que depende da contração muscular, o que é diferente da regurgitação do lactente. Devido à estimulação do tônus vagal, há manifestações como salivação, vasodilatação e sudorese, de modo que o indivíduo fica esbranquiçado e com bradicardia. A evacuação No intestino delgado, tem-se movimentos de mistura e propulsão, com cerca de 11 a 12 contrações por minuto no duodeno, e cerca de 8 a 9 contrações no íleo. As freqüências 8

9 das ondas são muito maiores nas porções proximais, de forma que se tem a tendência de encaminhar o conteúdo. Normalmente, o conteúdo absolutamente líquido demora de três a cinco horas pra chegar ao íleo terminal; mas o conteúdo sólido pode demorar até 48 horas ou mais, desde digerido, até chegar ao cólon. O comprimento do intestino delgado humano é muito grande, sendo intermediário aos herbívoros e carnívoros. Uma alimentação rica em componentes químicos aumenta o tempo de contato com a mucosa gastrointestinal, particularmente a mucosa do cólon, o que eleva as chances do aparecimento de carcinoma de cólon. Para que o trânsito intestinal não fique lento em demasia, é necessária a ingestão de grande quantidade de fibras e líquidos, a fim de manter uma consistência pastosa das fezes. O ideal também é a freqüência de, no mínimo, uma evacuação ao dia. 9