DIVERTÍCULO DE ZENKER. R1 Jean Versari - HAC

Transcrição

1 DIVERTÍCULO DE ZENKER R1 Jean Versari - HAC

2 Divertículo de Zenker Evaginação da mucosa e submucosa do esôfago posterior por área de fraqueza entre as partes tireofaríngea e cricofarínega do músculo constritor inferior da faringe. M. Constritor superior da faringe M. Constritor médio da faringe M. Constritor inferior da faringe Parte Tireofaríngea Parte Cricofaríngea

3 Triângulo/deiscência de Killian: área de fraqueza natural local mais comum do DZ. Outro locais: Área de Killian-Jamieson: Fibras oblíquas e transversais do m. cricofaríngeo. Triângulo de Laimer: Cricofarínego e mm. circulares da parede superior do esôfago.

4 Pseudo divertículo: mucosa e submucosa do esôfago ( sem camada muscular).

5 Patogênese: motilidade anormal do esôfago; disfunção do esfíncter esofágico superior; encurtamento do esôfago. aumento crônico da pressão sobre área de fraqueza do esôfago. herniação triang. Killian.

6 Incidência 2: (EUA). 7 a e 8 a decadas de vida. 2-3H:M Fatores de risco Aumento da idade; Sexo masculino Hérnia hiatal DRGE 94% dos paciente com bolsas faríngeas tem hérnia hiatal e/ou DRGE.

7 Clínica Disfagia progressiva; Inicialmente: Irritação na garganta; Sensação de corpo estranho; Tosse. Piora dos sintomas com alargamento do divertículo acúmulo de alimentos, saliva, medicamentos. Regurgitação de alimentos várias horas após alimentação; Perda de peso; Medo de comer.

8 Diagnóstico Radiografia contrastada com bário. 2/3 linha média; 1/3 a esquerda.

9 Complicações Pneumonia por aspiração (30%); Compressão da traquéia e obstrução esofágica (grandes divertículos); Ulceração por aspirina retida; Desenvolvimento de carcinoma de células escamosas do divertículo (0,3-0,5%).

10 Diagnóstico diferenciais Constrição esofágica; Acalásia; Câncer de esôfago;

11 Tratamento Intervenção cirúrgica: base do tratamento. Tratamento padrão: excisão do divertículo + miotomia do cricofaríngeo, incluindo os 3cm superiores da parede posterior do esôfago. Divertículos: <2cm: miotomia do cricofaríngeo somente é suficiente. 3-6cm: procedimento endoscópico ou aberto. >6cm: abordagem aberta.

12 Procedimentos Miotomia do cricofaríngeo Técnicas endoscópicas: Diverticulostomia endoscópica com grampo Laser de CO2 Eletrocautério Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com diverticulectomia Miotomia do cricofaríngeo com diverticulopexia

13 Miotomia do cricofaríngeo Incisão cervical anterior do lado esquerdo, sobre cartilagem cricóide. Afastar: para se alcançar espaço retrofaríngeo. EMC e bainha carotídea lateralmente faringe, laringe e tireóide medialmente. Omo-hióide superiormente. Miotomia 4-5cm do músculo. Coloca-se dreno. Fecha-se por camadas: platisma e pele.

14 k Técnicas endoscópicas: Diverticulostomia endoscópica com grampo

15 Técnicas endoscópicas: Lase de CO 2 Laringoscópio Weerda. Avaliação do septo muscular entre esôfago e divertículo. Microscópio com manipulador e lase de CO 2 colocados a distância de trabalho de 400mm. Dissecção da ponte de tecido. Fig 6. Endoscopic Laser Technique Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery

16 Técnicas endoscópicas: Eletrocautério Eletrocautério é inserido para prender a parede comum. Parede comum é cauterizada até se afinar perto da base do divertículo.

17 Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com diverticulectomia Técnica inicial é a mesma da miotomia. Divertículo é excisado. Fecha-se abertura do divertículo com sutura ou grampeador.

18 Técnicas externas: Miotomia do cricofaríngeo com diverticulopexia Fixação do divertículo com sutura com fio de seda 2-0 superiormente à fáscia prévertebral. Ideal para divertículos de 1-4 cm.

19 Complicações do manejo cirúrgico do DZ Perfuração do esôfago: Ausência de camada serosa maior risco de perfurar. Jejum e atb de amplo espectro. Radiografia contrastada avaliar nível da perfuração. Perfuração esôfago cervical: Obervação próxima; Exploração e drenagem. Perfuração esôfago torácico: exploração precoce.

20 Mediastinite: Dispnéia intensa, dor torácica e febre. Rx tórax ou TC alargamento do mediastino. Terapia agressiva drenagem e atb. Mortalidade: 14-40% Lesão do nervo laringeo: Nn. laringeo recorrentes cursam abaixo do m. constritor inferior e inervam os mm. da laringe (exceto o cricotireóideo n. laringeo superior). Rouquidão no pós-operatório.