SICCLÍNICA CIRÚRGICA GASTROENTEROLOGIA VOL. 1

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1 SICCLÍNICA CIRÚRGICA GASTROENTEROLOGIA VOL. 1

2 Autoria e colaboração José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED). Fabio Colagrossi Paes Barbosa Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela Santa Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Colégio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da International Hepato-Pancreato-Biliary Association (IHPBA). Professor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coordenador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul. Rafael Izar Domingues da Costa Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Rodrigo Biscuola Garcia Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo. Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Rodrigo Ambar Pinto Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida. Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo. Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Atualização 2017 Fabio Colagrossi Paes Barbosa José Américo Bacchi Hora Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

3 Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

4 Índice Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico Introdução Definição Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento clínico Tratamento cirúrgico Complicações Resumo Capítulo 3 - Afecções motoras do esôfago Acalasia idiopática e megaesôfago Síndrome de Boerhaave Espasmo difuso do esôfago e esôfago em quebra-nozes Esclerose sistêmica...60 Resumo Capítulo 4 - Afecções mecânicas do esôfago Anéis esofágicos Membranas esofágicas Divertículos de esôfago Síndrome de Mallory-Weiss Estenose cáustica Esofagite eosinofílica...74 Resumo...76 Capítulo 5 - Câncer de esôfago Epidemiologia Fatores etiológicos Anatomia patológica Quadro clínico e diagnóstico Estadiamento Tratamento Resumo Capítulo 6 - Anatomia e fisiologia do estômago Anatomia Fisiologia Resumo Capítulo 7 - Dispepsia e Helicobacter pylori Definições Epidemiologia Classificação Fisiopatologia Diagnóstico Tratamento Helicobacter pylori Resumo Capítulo 8 - Doença ulcerosa péptica Introdução Epidemiologia Etiologia Úlcera gástrica Úlcera duodenal Úlceras atípicas Complicações das úlceras pépticas Resumo Capítulo 9 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Introdução Definição e classificação Indicação Técnicas operatórias Vias de acesso Complicações pós-operatórias

5 7. Resultados Cirurgia metabólica Resumo Capítulo 10 - Síndromes pós-operações gástricas Introdução Deiscências e fístulas Úlceras recidivadas Gastroparesia Síndrome de dumping Gastrite alcalina Síndrome da alça aferente Síndrome da alça eferente Conclusão Resumo Capítulo 11 - Neoplasia gástrica benigna e maligna Neoplasia gástrica benigna Adenocarcinoma gástrico Linfoma gástrico Resumo Capítulo 12 - GIST Introdução Patologia Quadro clínico e diagnóstico Tratamento Resumo

6 Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli Yeda Mayumi Kuboki Rodrigo Biscuola Garcia Lúcia C. Barcellos Kunen Neste capítulo, será abordada a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), doença extremamente comum na prática clínica diária que decorre de fluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ ou órgão adjacentes. Os principais mecanismos fisiopatológicos relacionados são relaxamento transitório do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI), que aumenta com a distensão gástrica e a posição ortostática, hipotonia do EEI (pressão <10mmHg), ruptura anatômica da junção esofagogástrica (presença de hérnias hiatais por deslizamento, paraesofágicas ou mistas), obesidade (aumento da pressão intragástrica, predisposição a hérnias hiatais e aumento na frequência de relaxamentos transitórios do EEI) e outras causas (intervenções cirúrgicas como cardiomiotomias, vagotomias e gastrectomias, exercícios físicos intensos, gravidez, tosse), além de diminuição do tempo de esvaziamento esofágico e falha nos mecanismos de defesa contra a injúria esofágica. À investigação da história e manifestações clínicas devem ser somadas a endoscopia digestiva alta para o diagnóstico de esofagite e phmetria para o diagnóstico de refluxo ácido, sendo a manometria padrão-ouro para a visualização de disfunções esofágicas. Questões, em geral, cobram as classificações endoscópicas: de Savary- -Miller modificada e de Los Angeles, esta mais difundida. O tratamento clínico abarca mudança comportamental, e o farmacológico preconiza o uso de inibidor da bomba de prótons em dose plena, pelo período de 4 a 8 semanas. O tratamento cirúrgico está indicado para impossibilitados de darem continuidade ao tratamento clínico, pacientes com necessidade de tratamento contínuo, aqueles com menos de 40 anos que optam pela cirurgia e refratários ao inibidor, com confirmação pelo exame de phmetria de 24 horas e que têm condições cirúrgicas. O procedimento utiliza a fundoplicatura total tipo Nissen ou parcial tipo Toupet-Lind. Nas provas, o assunto é bastante abordado, principalmente em seus aspectos de diagnóstico e indicação de tratamento clínico ou cirúrgico. 2 Doença do refluxo gastroesofágico

7 28 sic gastroenterologia 1. Introdução A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das desordens mais comuns na prática clínica. Uma revisão sistemática evidenciou que a prevalência de DRGE (pirose e/ou regurgitação pelo menos 1 vez por semana) no mundo ocidental foi entre 10 e 20% e menor do que 5% na Ásia. No Brasil, um estudo de base populacional mostrou prevalência de pelo menos 12%. 2. Definição Importante O mecanismo dominante do DRGE varia como função da severidade da doença. O relaxamento transitório do EEI predomina na doença leve, e os mecanismos associados à hérnia hiatal e/ou fraqueza esfincteriana predominam na doença mais severa. A DRGE é uma afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando variável espectro de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ ou extraesofágicos, associados ou não a lesões teciduais (III Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico). 3. Fisiopatologia A DRGE surge da quebra do equilíbrio entre os fatores de proteção e de agressão, em associação à falha dos mecanismos de contenção do refluxo. A extensão dos sintomas e a injúria mucosa são proporcionais à frequência dos eventos de refluxo, à duração da acidificação da mucosa e à potência cáustica do fluido refluído. A integridade da mucosa em indivíduos normais reflete um balanço entre os fatores agressores (refluxo ácido, potência do refluxato) e os fatores de proteção (clareamento ácido esofágico, integridade da mucosa). Figura 1 - Fisiopatologia da doença do refluxo gastroesofágico A - Relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior Dica A frequência dos relaxamentos transitórios do EEI está aumentada na distensão gástrica e na posição ortostática, que é a posição em que mais ocorrem os eventos de refluxo. É responsável por essencialmente todos os episódios em indivíduos com pressão do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) normal no momento do refluxo. Ocorre sem associação à contração faríngea, não é acompanhado por peristalse esofágica e persiste por períodos mais longos (10 segundos) do que os relaxamentos do EEI induzidos pela deglutição. O relaxamento transitório é uma resposta motora integrada envolvendo não somente o relaxamento do EEI, mas também a inibição da crura diafragmática, o encurtamento do esôfago pela contração da sua musculatura longitudinal e a contração do diafragma costal. É um reflexo ativo mediado pelo vago. A hipótese é que o fator determinante para o refluxo não seja o número aumentado de relaxamentos transitórios, e sim uma proporção aumentada de relaxamentos associados ao refluxo ácido, oposto àquele refluxo somente gasoso.

8 José Américo Bacchi Hora Com o aumento de pessoas se submetendo à chamada cirurgia bariátrica, e já com tempo razoável de acompanhamento desde a sua implementação, tal assunto tem caído cada vez mais nos concursos médicos em Cirurgia, Clínica Médica e Medicina Social e Preventiva. Estudos da década de 1990 indicam que cerca de 90% dos submetidos ao tratamento clínico para a obesidade dietas, spas etc. apresentam recidiva em até 5 anos. A cirurgia bariátrica é, hoje, o tratamento com resultados mais expressivos e duradouros para a obesidade mórbida, com melhora objetiva das comorbidades, como hipertensão arterial, diabetes mellitus, úlceras nos membros inferiores, perfil lipídico alterado, insuficiência respiratória, pseudotumor cerebral etc., e traz incremento na qualidade de vida, na autoestima, no humor e na afetividade interpessoal. Em 1999, o Ministério da Saúde reconheceu a gastroplastia como um dos procedimentos cobertos pelo Sistema Único de Saúde, estabelecendo os seguintes critérios para indicação: portadores de obesidade de grandes proporções, com duração >2 anos, com IMC >40kg/m 2 e resistente aos tratamentos conservadores (dietas, medicamentos, exercícios e psicoterapia) e obesos com IMC >35kg/m 2 portadores de doenças associadas (diabetes, hipertensão, artropatias, apneia do sono e hérnia de disco) que tenham situação clínica agravada pela obesidade. Quanto ao tratamento, podem-se dividir as operações em restritivas, disabsortivas e mistas, todas com vantagens e desvantagens, e podem ser realizadas por videolaparoscopia. Quanto às restritivas, vem ganhando força a gastroplastia vertical com bandagem, que consiste na septação do estômago em uma bolsa proximal superior rente à pequena curvatura e de capacidade de 20 a 40mL, envolvida uma banda inelástica. Já o balão intragástrico visa à sensação de saciedade precoce, diminuindo o volume de alimentos ingeridos. É usado comumente no preparo pré-operatório de obesos e, por ser totalmente reversível e não ser cirúrgico, pode permanecer de 6 a 8 meses. A banda gástrica, também reversível, consiste na implantação de uma prótese de silicone circular inflável ao redor da porção mais proximal do estômago, criando pequena cavidade calibrada por um balão intragástrico de volume predeterminado, fixada ao estômago por meio de pontos gastrogástricos entre as partes proximal e distal à prótese, de modo a impedir ou dificultar sua migração. A gastrectomia vertical (ou em manga, longitudinal ou sleeve) torna o estômago residual em tubo com cerca de 1cm de largura, a partir da cárdia até a incisura angularis pela pequena curvatura, e limita a câmara gástrica para cerca de 50 a 200mL de volume. As técnicas disabsortivas só têm caráter histórico e não são mais recomendadas. Já as mistas são as mais realizadas no 9 Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida Brasil e nos Estados Unidos, e há uma associação entre as técnicas restritivas e disabsortivas, sendo considerada padrão-ouro nos Estados Unidos a derivação gastrojejunal (Fobi-Capella). A operação consiste na criação de pequena câmara gástrica proximal junto à pequena curvatura, separada do restante do estômago; a parte distal deste, o duodeno e os primeiros 50cm do jejuno ficam excluídos do trânsito alimentar. A alça distal da enterotomia realizada a 50cm do ângulo de Treitz é passada ao andar superior do abdome por via transmesocólica e interposta entre as 2 câmaras gástricas. Então, são feitas a gastrojejunoanastomose terminolateral e a anastomose enteroentérica. Há modificações funcionais e hormonais do tubo digestivo, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou a reversão das comorbidades metabólicas, em especial sobre o diabetes tipo 2. Outra técnica mista é a derivação biliopancreática (Scopinaro), de maior efeito disabsortivo, em que se faz gastrectomia horizontal com coto gástrico de 200 a 400mL de capacidade. A colecistectomia é feita rotineiramente nesta técnica. Por fim, o duodenal switch, como é mais conhecida essa operação, consiste em gastrectomia vertical, retirando-se parte do estômago relacionada à grande curvatura gástrica, com preservação de toda a pequena curvatura, secção do duodeno em sua 1ª porção, sepultamento do coto duodenal, duodenoileoanastomose terminoterminal e anastomose ileoileal. A mortalidade é de 0,1 a 1%. Complicações pós-cirúrgicas podem acometer aqueles com mais de 65 anos, IMC >55kg/m 2 e múltiplas comorbidades. Complicações tardias podem ser nutricionais, psiquiátricas ou abdominais e geralmente têm sua incidência subestimada. E as complicações nutricionais são maiores nas operações mistas do que nas exclusivamente restritivas, sobressaindo-se a anemia ferropriva e a deficiência de microelementos, como o cálcio, o zinco e as vitaminas do complexo B.

9 140 sic gastroenterologia 1. Introdução Figura 1 - Paciente com obesidade mórbida A prevalência da obesidade vem aumentando de modo significativo nas últimas décadas. Atualmente, estima-se que 10% dos brasileiros sejam obesos. Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde, a incidência de obesidade infantojuvenil no país cresceu 240% nos últimos 20 anos. Hoje, a obesidade é considerada uma epidemia mundial: atinge 600 milhões de pessoas no mundo, 30 milhões somente no Brasil. As doenças relacionadas figuram entre as principais causas de mortalidade nos países desenvolvidos e têm sua incidência aumentada em nosso meio. No Brasil, foram realizadas cerca de operações bariátricas em 2012, segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. Aqueles com mais de 45kg superiores ao peso ideal ou com Índice de Massa Corpórea (IMC) >40kg/m 2 são classificados como portadores de obesidade mórbida. A perda da qualidade e a diminuição da expectativa de vida nesse subgrupo, associadas aos altos índices de ganho de peso novamente com a terapêutica conservadora, fazem que o tratamento cirúrgico seja considerado. 2. Definição e classificação A obesidade pode ser definida como alteração da composição corpórea, com determinantes genéticos e ambientais, traduzida pelo excesso de peso relativo ou absoluto das reservas corpóreas de gordura, que ocorre quando, cronicamente, a oferta de calorias é maior do que o gasto de energia corpórea e que resulta, com frequência, em prejuízos significativos para a saúde. Inúmeras classificações foram propostas para a obesidade (Tabela 1). O IMC, que é a massa do indivíduo dividida pelo quadrado da altura, definido em kg/m 2, é utilizado para classificação em diversas categorias (Tabela 2). Tabela 1 - Classificação sugerida pela American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Eutrofia <25kg/m 2 Sobrepeso 25 a 30kg/m 2

10 SIC GASTROENTEROLOGIA VOL. 2 QUESTÕES E COMENTÁRIOS

11 Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS Cap. 1 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado Cap. 2 - Constipação intestinal Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas Cap. 4 - Anatomia e fisiologia do cólon Cap. 5 - Doenças inflamatórias intestinais Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico Cap. 7 - Doenças orificiais Cap. 8 - Doença polipoide Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado Cap Câncer de cólon e reto Cap Câncer de canal anal Cap. 1 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado Cap. 2 - Constipação intestinal Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas Cap. 4 - Anatomia e fisiologia do cólon Cap. 5 - Doenças inflamatórias intestinais Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e megacólon chagásico Cap. 7 - Doenças orificiais Cap. 8 - Doença polipoide Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado Cap Câncer de cólon e reto Cap Câncer de canal anal

12 Questões Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do intestino delgado UFRJ 1. Octreotida, análogo da somatostatina, tem, entre suas funções reguladoras: a) aceleração do esvaziamento intestinal b) estimulação de enzimas pancreáticas c) diminuição da absorção de água no tubo digestivo d) bloqueio da secreção de gastrina Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UNIFESO 2. Das seguintes porções do duodeno, aquela que recebe as secreções dos ductos colédoco e pancreático é: a) 1ª porção; porção superior b) 2ª porção; porção descendente c) 3ª porção; porção horizontal d) 4ª porção; porção ascendente e) 5ª porção; porção fantasmagórica Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder FHEMIG 3. P.F.S., de 23 anos, motoboy, foi vítima de acidente por arma de fogo, com perda de praticamente todo o íleo. Ele poderá ter como consequência todos os eventos a seguir, exceto: a) aparecimento de esteatorreia b) não absorção de vitamina B12 c) risco aumentado de formação de cálculos biliar e renal d) seu duodeno e jejuno assumirão as características absortivas do íleo Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder PUC-PR 4. Com relação à anatomia vascular abdominal, assinale a alternativa correta: a) a artéria hepática comum divide-se em artéria hepática própria e artéria gástrica esquerda b) as artérias jejunais e ileais originam-se da convexidade (lado esquerdo) da artéria mesentérica inferior c) o tronco celíaco é a artéria da parte caudal do intestino anterior e, em pelo menos metade dos casos, divide-se em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum d) a veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e pancreática atrás do colo do pâncreas e) a veia gonadal direita (testicular ou ovárica) e a veia suprarrenal direita frequentemente desembocam na veia renal direita Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder UEPA 5. Consideram-se complicações pós-operatórias tardias da cirurgia gastroduodenal: a) lesão esplênica, complicações hemorrágicas e lesão esofágica b) desconexão esofagogástrica, deiscência e fístulas e lesão diafragmática c) úlceras anastomóticas, complicações obstrutivas e alterações disabsortivas e nutricionais d) pneumotórax, complicações funcionais e lesão de cólon e) hematoma hepático, complicações obstrutivas e lesões vasculares Tenho domínio do assunto Reler o comentário Refazer essa questão Encontrei dificuldade para responder Constipação intestinal UNIFESP 6. Um menino de 8 anos há 1 ano apresenta perda diária de fezes amolecidas em pequena quantidade e que borram a veste íntima, de 1 a 2 vezes ao dia. Evacua a cada 4 a 5 dias, fezes que entopem o vaso, sempre com esforço e dor e eventualmente sangue nas fezes. Nos últimos meses, está muito agressivo e não quer ir à escola, por sofrer bullying. Palpação abdominal revela massa abdominal no hipogástrio, e toque retal revela presença de fezes em grande quantidade na ampola retal. Qual é a conduta? a) estabelecer o diagnóstico de encoprese e realizar encaminhamento para psicóloga Gastroenterologia Questões

13 Comentários Gastroenterologia Anatomia e fisiologia do intestino delgado Questão 1. A octreotida é um análogo da somatostatina que inibe a liberação de serotonina e a secreção de gastrina, VIP, insulina, glucagon, secretina, motilina e polipeptídio pancreático. Também diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico. Devido a essas ações, diminui o esvaziamento intestinal, diminui a secreção de enzimas pancreáticas e aumenta a absorção de água no tubo digestivo, sendo usado para tratar diarreia aquosa e síndrome de dumping pós-gastrectomia, além de diarreia e flushing associados ao tumor carcinoide. Gabarito = D Questão 2. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A 1ª porção do duodeno é denominada superior ou bulbo duodenal. b) Correta. A 2ª porção do duodeno é descendente, e o ducto colédoco e ducto pancreático principal nela desembocam, formando a ampola hepatopancreática (ampola de Vater). c) Incorreta. A 3ª porção do duodeno é horizontal. d) Incorreta. A 4ª porção do duodeno é ascendente. e) Incorreta. O duodeno é subdividido em 4 porções. Gabarito = B Questão 3. Analisando as alternativas: a), b) e c) Incorretas. Chamamos síndrome do intestino curto quando a superfície absortiva do intestino delgado remanescente é insuficiente para suportar e manter a nutrição adequada. Ressecções do íleo terminal estão associadas à má absorção de vitamina B12. Também é o sítio de absorção dos ácidos biliares, levando a má absorção de gordura (esteatorreia) e vitaminas lipossolúveis, além de absorção aumentada de oxalato com a formação de cálculos renais. Também ocorre interrupção na circulação êntero-hepática, induzindo à formação de colelitíase. d) Incorreta. A adaptação intestinal seguindo a ressecção intestinal é altamente variável e é mais proeminente no íleo e, em menor extensão, no jejuno e no cólon. Gabarito = D Questão 4. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco e passa ao longo da margem superior do pâncreas em direção ao fígado. Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica direita. b) Incorreta. O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da artéria mesentérica superior. c) Correta. As artérias que se originam do tronco celíaco são a artéria gástrica esquerda, a artéria hepática comum e a artéria esplênica. d) Incorreta. A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, dorsal ao colo do pâncreas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e ducto biliar). e) Incorreta. A veia testicular direita e a veia suprarrenal direita costumam desembocar na veia cava inferior. Gabarito = C Questão 5. As complicações intraoperatórias mais comuns da cirurgia gastroduodenal são: eventos anestésicos, injúria intestinal, injúria hepática, injúria esplênica e de vasos maiores, bem como revisão da anastomose. São complicações precoces deiscência de anastomose, hemorragia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e complicações cardiovasculares e pulmonares (pneumonia e insuficiência respiratória). As complicações tardias das cirurgias gastroduodenais mais comuns são: distensão do remanescente gástrico, estenose da anastomose, úlceras marginais, colelitíase, hérnia incisional, hérnia interna, síndrome do intestino curto, síndrome de dumping e deficiências nutricionais e metabólicas. Gabarito = C Constipação intestinal Questão 6. Analisando as alternativas: a) Incorreta. A incontinência fecal, também referida como encoprese, refere-se à passagem involuntária ou involuntária de fezes em locais inapropriados em crianças com mais de 4 anos. Na maioria das vezes, o problema está associado a constipação de base. Avaliação Gastroenterologia Comentários