Parte I. Temas gerais. Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt e Leandro Totti Cavazzola

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1 Parte I Temas gerais Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt e Leandro Totti Cavazzola

2 1 Principais reconstruções digestivas Guilherme S. Mazzini Santo Pascual Vitola Luiz Rohde Neste capítulo, são apresentadas, em figuras, algumas técnicas de reconstrução após ressecções digestivas, para dar início aos estudos em cirurgia do sistema digestório. Gastrectomia parcial Na gastrectomia parcial, é ressecada a porção distal do estômago, e o trânsito é reconstituído por meio da anastomose de alguma porção do intestino delgado proximal com o remanescente gástrico. Na gastrectomia à Billroth I (FIG. 1.1), o trânsito digestivo é reconstruído mediante anastomose do duodeno com o estômago junto à porção da grande curvatura, após sutura (fechamento) da parte do estômago não utilizada na anastomose. Na gastrectomia à Billroth II tipo Reichel-Polya (FIG. 1.2), o duodeno é suturado (fechado) e o trânsito digestivo é reconstituído mediante anastomose das primeiras porções do jejuno com o estômago. O jejuno é levado ao andar supramesocólico através de abertura feita no mesocólon transverso (transmesocólica). A anastomose engloba toda a luz do estômago (boca oralis totalis). Pode ser isoperistáltica ou anisoperistáltica. FIGURA 1.1 Gastrectomia à Billroth I. FIGURA 1.2 Gastrectomia à Billroth II (Reichel-Polya).

3 4 Rohde & Osvaldt Na gastrectomia à Billroth II tipo Hoffmeister-Finsterer (FIG. 1.3), o duodeno é suturado (fechado) e o trânsito digestivo é reconstituído mediante anastomose das primeiras porções do jejuno com o estômago. O jejuno é levado ao estômago através de abertura no mesocólon transverso (transmesocólica) ou pela frente do cólon transverso (pré-cólica). A anastomose engloba a luz do estômago parcialmente (boca oralis partialis) após sutura (fechamento) da parte do estômago não utilizada na anastomose. A gastrectomia à Billroth II associada à anastomose de Braun (FIG. 1.4) consiste em uma gastrectomia à Reichel-Polya ou Hoffmeister-Finsterer em que é feita uma anastomose do jejuno com o jejuno, laterolateral. Essa anastomose permitirá que a secreção biliar e o suco pancreático sigam seu curso sem transitar pela anastomose gastrojejunal. Gastrectomia total FIGURA 1.4 Gastrectomia à Billroth II associada à anastomose de Braun. Na gastrectomia total, o estômago é ressecado e o trânsito é reconstituído por meio da anastomose do jejuno com o esôfago distal. Ressecado o estômago, o jejuno é seccionado e a boca distal é levantada e anastomosada ao esôfago, mediante anastomose terminoterminal ou terminolateral. A boca proximal é usada para a anastomose jejunojejunal em Y de Roux, em técnica terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.5). Na anastomose esofagojejunal, quando terminolateral no jejuno, pode-se estabelecer comunicação com o jejuno (alça do jejuno), simulando um neoestômago (FIG. 1.6). FIGURA 1.3 Gastrectomia à Billroth II (Hoffmeister-Finsterer). Reconstrução pós-ressecção intestinal Após abertura (orifício do tamanho da luz) do intestino delgado na região contramesenterial, a boca terminal do intestino é anastomosada lateralmente no orifício feito no intestino (FIG. 1.7). Após a ressecção de uma porção do cólon, os segmentos proximal e distal são anastomosados entre si (FIG. 1.8). Após a ressecção do ceco, do cólon ascendente e do terço proximal do transverso, o trânsito é reconstituído mediante anastomose do íleo com o cólon transverso. Essa anastomose poderá ser terminoterminal, terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.9). Nesse caso, as bocas do cólon transverso e do íleo terão de ser fechadas.

4 Rotinas em cirurgia digestiva 5 FIGURA 1.7 Anastomose terminolateral de intestino delgado. FIGURA 1.5 Gastrectomia total com anastomose esofagojejunal em Y de Roux. FIGURA 1.8 Anastomose terminoterminal de intestino grosso. FIGURA 1.6 Anastomose esofagojejunal com neoestômago. FIGURA 1.9 Anastomose do íleo com o cólon transverso.

5 6 Rohde & Osvaldt Na cirurgia de Hartmann (FIG. 1.10), é ressecada uma porção do cólon descendente, sigmoide e/ou reto proximal, sendo que a boca distal do intestino grosso é suturada (fechada) e deixada dentro da cavidade abdominal, enquanto a boca proximal é exteriorizada através da parede abdominal como colostomia. FIGURA 1.11 Preparo do tubo gástrico. Pequena curvatura ressecada junto com o esôfago, piloroplastia (ou piloromiotomia) e vascularização original do estômago, com artérias ligadas e irrigação definitiva do tubo gástrico. FIGURA 1.10 Cirurgia de Hartmann. Esofagectomia Retirado o esôfago, parte-se para a reconstrução do tubo digestivo. Para a substituição do esôfago confecciona-se um tubo gástrico. Parte da pequena curvatura do estômago é ressecada, tendo-se o cuidado de manter a vascularização do estômago restante. São ligadas as artérias gástrica esquerda, gástrica direita, gastroepiploica esquerda e também os vasos curtos. Permanece apenas a vascularização através da gastroepiploica direita, que é um ramo da gastroduodenal. Além disso, é feita ampla manobra de Kocher (liberação do duodeno) e piloroplastia ou piloromiotomia (FIG. 1.11). O estômago é levantado por via mediastinal ou retroesternal até a região cervical para permitir a anastomose esofagogástrica (FIG. 1.12). FIGURA 1.12 Levantamento gástrico. É feita uma incisão abdominal para a dissecção do esôfago mediastinal através do hiato diafragmático e preparo do tubo gástrico. Então é feita uma incisão cervical esquerda para abordagem do esôfago cervical e realização da anastomose esofagogástrica. Anastomose biliodigestiva Seccionado o ducto hepático comum ou o colédoco, a boca distal é fechada ou ressecada com a peça. A boca proximal é anastomosada ao jejuno geralmente em técnica terminolateral. A boca distal do jejuno seccionada é implantada

6 Rotinas em cirurgia digestiva 7 no jejuno, em Y de Roux, com uma anastomose terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.13). Na duodenopancreatectomia são ressecados estômago distal, duodeno, 10 cm iniciais do jejuno, via biliar distal e cabeça do pâncreas. O ducto de Wirsung é anastomosado ao jejuno (FIG. 1.14), assim como a via biliar, realizando-se então a anastomose gastrojejunal. A anastomose de Braun, quando realizada, impede a passagem do suco pancreático e biliar pela anastomose gastrojejunal (FIG. 1.15). Como alternativa, quando possível, pode-se preservar o piloro. Portanto, são ressecadas a segunda porção duodenal até os 10 cm do jejuno, a cabeça pancreática e a via biliar distal. É realizada anastomose do ducto de Wirsung, da via biliar e da primeira porção do duodeno com o jejuno, portanto, com preservação do piloro (FIG. 1.16). FIGURA 1.13 Anastomose biliodigestiva em Y de Roux. Duodenopancreatectomia FIGURA 1.15 Reconstrução do trânsito pós-duodenopancreatectomia. FIGURA 1.14 Anastomose entre ducto de Wirsung e jejuno (ou anastomose ductomucosa), com colocação de cateter transanastomótico. FIGURA 1.16 Reconstrução do trânsito pós-duodenopancreatectomia com preservação do piloro.

7 8 Rohde & Osvaldt Pancreatectomia central O corpo do pâncreas é ressecado, e o ducto de Wirsung da cauda remanescente do pâncreas é anastomosado ao jejuno. O ducto de Wirsung da cabeça do pâncreas deve ser suturado (FIG. 1.17). FIGURA 1.17 Reconstrução pós-pancreatectomia central. FIGURA 1.18 Anastomose pancreatojejunal (cirurgia de Partington-Rochelle). Cirurgia na pancreatite crônica Na pancreatite crônica, o ducto de Wirsung com dilatações, estenoses e cálculos é aberto o mais amplo possível, longitudinalmente. A alça do jejuno, em Y de Roux, é aberta e anastomosada com o ducto de Wirsung em toda a sua extensão (FIG. 1.18).