Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer? Residente: Fabricio T. Valente (R1) Orientadora: Dra. Paula Novais

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1 Acalasia com recidiva pós-miotomia cirúrgica: o que fazer? Residente: Fabricio T. Valente (R1) Orientadora: Dra. Paula Novais

2 I. G. A., masculino, 77 anos, branco, natural da Paraíba, residente no Rio de Janeiro há 60 anos, aposentado (excomerciante), prontuário HUCFF: HDA: Paciente com diagnóstico prévio de acalasia chagásica, submetido a miotomia à Heller em setembro de 2009, com melhora dos sintomas, procurou a emergência do HUCFF em 27/04/2018 queixando-se de disfagia de condução há 3 semanas, inicialmente para sólidos, com progressão para líquidos há 3 dias, associada a odinofagia e episódios de regurgitação. Negava pirose, dor torácica ou perda ponderal.

3 HPP: Cardiomiotomia a Heller + fundoplicatura parcial anterior em set/2009 (acalasia chagásica) Sigmoidectomia a Hartmann em dez/2016 (megacólon chagásico) HPB (RTU de próstata em dez/2016) Sem outras comorbidades Em uso de: omeprazol 40 mg/dia H. fam.: irmão falecido aos 33 anos por complicações cardíacas de doença de Chagas. H. social: ex-tabagista (parou há cerca de 30 anos, CT: 30 maços-ano), ex-etilista (parou há cerca de 30 anos), reside em casa de alvenaria.

4 Exame físico: Bom estado geral, eutrófico, lúcido e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente. PA: 120x70 mmhg FC: 94 bpm. ACV e AR: sem alterações. Abdome: atípico, colostomia em flanco E funcionante, peristáltico, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. MMII: sem edema.

5 Avaliação complementar Pré-miotomia Esofagomanometria (27/01/2009): EEI: relaxamento ausente, pressão média: 14,9 mmhg Corpo: aperistalse Pós-miotomia Esofagomanometria (14/04/2010): EEI: não estudado (não foi possível localizar) Corpo: aperistalse phmetria esofágica (05/02/2009): Refluxo biposicional, compatível com fermentação alimentar esofágica

6 Avaliação complementar Laboratório: Internação atual 27/04 27/04 30/04 - Hb: 11,8 g/dl (VCM: 88,2 fl / HCM: 28,3 pg / RDW: 17,3%); - Leucócitos: /mm3 (0/0/0/0/0/81/11/8); - Função renal, hepática e eletrólitos normais. EDA: - Esôfago tortuoso e de calibre aumentado; - Grande quantidade de resíduos alimentares sólidos; - Passada sonda de Fouchet com saída de grande quantidade de resíduos; - Não foi possível a identificação e transposição do EEI. EDA: - Não foi possível introduzir o aparelho além do corpo alto devido a formação de grande alça; - Posicionado fio guia no estômago distal e passada SNE.

7 Avaliação complementar TC de tórax: Internação atual 04/05 10/05 EDA: - Importante dilatação esofagiana; - Volumosa hérnia de hiato. - JEG distando 3 cm do pinçamento diafragmático, sendo observado volumoso saco herniário ao redor; - À retrovisão, prega gástrica justa ao endoscópio e, ao redor, volumoso saco herniário.

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9 Paciente com acalasia, submetido a miotomia cirúrgica, com melhora dos sintomas, porém evoluindo com recidiva da disfagia: o que pensar? Menos provável devido a recorrência tardia. Fundoplicatura apertada Apesar da falta de phmetria pós-cirurgia, não há achados endoscópicos sugestivos. Estenose péptica Neoplasia de esôfago Seria uma possibilidade, porém não há evidência endoscópica. Falha da miotomia Recidiva após falha natural da miotomia Menos provável devido a recorrência tardia. Hipótese mais provável.

10 Introdução Acalasia: distúrbio primário da motilidade esofágica caracterizado por falta de peristaltismo esofágico e por relaxamento parcial ou ausente do EEI em resposta a deglutição. Pouco frequente (prevalência: 1/ ). Frequência igual em homens e mulheres. Incidência por idade: bimodal (picos por volta dos 30 e 60 anos). Idiopática x secundária (Chagas, pseudo-acalasia, paraneoplásica) Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

11 Modalidades terapêuticas da acalasia Endoscópicas: Dilatação pneumática da cardia (DPC) Injeção de toxina botulínica Miotomia endoscópica peroral (POEM) Cirúrgica: Miotomia à Heller laparoscópica Esofagectomia Tratamento medicamentoso: valor muito limitado Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

12 Modalidades terapêuticas da acalasia Dilatação pneumática: Balão dilatador mais utilizado: Rigiflex. Após posicionamento correto, o balão é progressivamente insuflado rompimento progressivo e controlado de fibras musculares (pressões de distensão de 8 a 15 psi). Primeira sessão: balão de 30 mm. Sintomas persistentes: balões maiores (35 e 40 mm), 2 a 4 semanas mais tarde. Complicações: perfuração (0-8%), esofagite (40%), refluxo patológico na phmetria (33%) Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

13 Modalidades terapêuticas da acalasia Dilatação pneumática: Fonte:

14 Modalidades terapêuticas da acalasia Injeção de toxina botulínica: Diminui a pressão do EEI, impedindo a liberação de acetilcolina das sinapses colinérgicas. Técnica: injeção de 100 unidades da toxina em quatro quadrantes, logo acima do JEG, com agulha de escleroterapia. Complicações são muito raras. Desvantagens: recorrência alta, fibrose da JEG (dificultando cirurgia) pacientes com comorbidades graves que não são candidatos a modalidades de tratamento mais eficazes. Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

15 Modalidades terapêuticas da acalasia Miotomia endoscópica peroral (POEM): Mucosotomia cerca de 10 cm acima da JEG túnel submucoso miotomia das fibras circulares (inicia-se cerca de 3 cm distal à mucosotomia até 2 a 3 cm na parede gástrica). É eficaz e seguro, embora os resultados tendam a se deteriorar ao longo do tempo. Desvantagem: refluxo patológico (cerca de 50% dos pacientes). Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

16 Modalidades terapêuticas da acalasia Miotomia endoscópica peroral (POEM): Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37

17 Modalidades terapêuticas da acalasia Miotomia à Heller laparoscópica: Miotomia na parede anterior do esôfago: estende-se por cerca de 6 cm acima da JEG e distalmente por cerca de 2,5 cm na parede gástrica. Associada a fundoplicatura parcial anterior ou posterior. Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

18 Modalidades terapêuticas da acalasia Miotomia à Heller laparoscópica: Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

19 Modalidades terapêuticas da acalasia Esofagectomia: Reservada para graus mais avançados de dilatação (pp. dolicomegaesôfago). Alta morbidade e mortalidade. Schlottmann F, Patti MG. Esophageal achalasia: current diagnosis and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol., 2018;12(7):

20 Avaliação da resposta terapêutica Eckardt Score < 3 boa resposta Esofagografia com tempo de bário: Medida da altura da coluna de bário após 5 minutos: redução >50% em relação a altura pré-tratamento boa resposta Manometria esofágica: PEEI < 10 mmhg ou redução >50% em relação a medida pré-tratamento boa resposta Felix VN. Results of pneumatic dilation in treating achalasia: predictive factors. Ann N Y Acad Sci., 2018; 16: 1-8 Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37

21 Eficácia terapêutica Dilatação pneumática: alívio da disfagia em 5 anos (40% a 78%) e em 15 anos (12 a 58%). Miotomia laparoscópica: taxa de sucesso em torno de 26 meses (87% a 97%) e após 5 anos (84%). POEM: taxa de sucesso em torno de 11 meses (82,4% a 100%) e aos 29 meses (77,5%). Herbella F et al. Modern management of esophageal achalasia: from pathophysiology to treatment. Curr Probl Surg., 2018; 55(1): 10-37

22 Falha da miotomia cirúrgica Taxa de falha varia de 10% a 20%. Causa mais frequente de recorrência: miotomia incompleta (muito curta proximal ou distalmente). Tratamento controverso >> dilatação x re-miotomia x POEM x esofagectomia. Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

23 Diagnóstico de falha da miotomia EDA: esofagite ou estenose péptica. Manometria esofágica: comparar o padrão do EEI antes e depois da cirurgia, sem relação direta com o grau de eficácia do miotomia (reduz utilidade para o diagnóstico de falha). Esofagografia: mais útil para definir terapia, permite prever a evolução nos casos de reintervenção. Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

24 Dilatação pneumática pós-miotomia cirúrgica Revisão sistemática: 87 pacientes com recidiva de sintomas pós-miotomia cirúrgica tratados por DPC. Tempo médio entre detecção de falha e início da DPC : 4 meses. Número médio de DPCs para alcançar ausência de sintomas: 2.5 (1 3). Média do intervalo entre as dilatações foi de 26 meses (0-144). Taxa de sucesso: 89% Sem referência a complicação e mortalidade, nem foi definido período de seguimento. Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

25 Dilatação pneumática pós-miotomia cirúrgica Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

26 Re-miotomia laparoscópica Realizada na falha de dilatações prévias na maioria dos casos. Alguns autores preferem realizá-la de início. Procedimento que requer grande experiência na abordagem minimamente invasiva da JEG. Principal objetivo: realizar nova miotomia com extensão suficiente para o lado gástrico, liberar qualquer tipo de fibrose existente. Miotomia estendida: pelo menos 3 a 4 cm abaixo da JEG e tanto quanto possível em direção ao esôfago distal. Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

27 Re-miotomia laparoscópica Válvula anti-refluxo??? Não recomendada no megaesôfago grau III e IV. Taxa de complicações é maior na re-miotomia do que em cirurgia primária. Complicação mais frequente: perfuração de mucosa (93% das complicações intraoperatórias). Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

28 Re-miotomia laparoscópica Estudo retrospectivo com 43 pacientes com acalasia, com sintomas recorrentes após miotomia laparoscópica, submetidos a nova miotomia cirúrgica. Média de idade: 44,5 anos (13-78) Tempo médio (em relação a miotomia primária): 10,7 anos (6 meses-36 anos) Principal causa de recorrência: miotomia incompleta (93%) Perfuração intraoperatória: 2 pacientes Seguimento médio: 63 meses ( meses) Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4):

29 Re-miotomia laparoscópica Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4):

30 Re-miotomia laparoscópica Resolução de sintomas correlacionados com esofagografia pré-operatória: Estágio I e II: 100% Estágio III: 75% Estágio IV: 33% Conclusão: re-miotomia laparoscópica é a cirurgia de escolha na falha da miotomia prévia e dilatação subsequente (em centro com um alto volume de cirurgia esofágica). Loviscek MF et al. Recurrent dysphagia after Heller myotomy: is esophagectomy always the answer? J Am Coll Surg, 2013; 216(4):

31 Re-miotomia laparoscópica Estudo retrospectivo: 54 pacientes, com piora sintomática pós-miotomia à Heller, submetidos a nova miotomia cirúrgica. Média de idade: 51 anos (17-82). Tempo médio (em relação a miotomia primária): 32 meses (1-480). Tempo médio de seguimento: 34 meses (6-203 meses). Veenstra BH et al. Revisional surgery after failed esophagogastric myotomy for achalasia: successful esophageal preservation. Surg Endosc, 2016; 30(5):

32 Re-miotomia laparoscópica Conclusão: reoperação laparoscópica com preservação esofágica foi bem sucedida na maioria dos pacientes com disfagia recorrente após miotomia de Heller. Veenstra BH et al. Revisional surgery after failed esophagogastric myotomy for achalasia: successful esophageal preservation. Surg Endosc, 2016; 30(5):

33 POEM pós-miotomia cirúrgica Revisão sistemática: 36 pacientes tratados por POEM pós-miotomia cirúrgica. Tempo médio entre a miotomia cirúrgica e o POEM: 98 meses (11-134). Taxa de sucesso foi de 98,4%. Tempo de acompanhamento: 7,4 meses (3 a 10). Alta eficácia + baixa taxa de complicações Escolha estratégica em reintervenções devido à miotomia incompleta. Vantagem adicional maioria do pacientes já tem uma técnica anti-refluxo realizada. Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

34 POEM pós-miotomia cirúrgica Estudo com 8 pacientes entre outubro de 2010 e junho de 2013 com sintomas recorrentes / persistentes após miotomia de Heller laparoscópica Vigneswaran Y et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM): feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg, 2014; 18(6):

35 POEM pós-miotomia cirúrgica Conclusão: pacientes com falha da miotomia, que de outra forma satisfariam critérios para POEM, podem ser candidatos a re-miotomia com POEM, independentemente de fundoplicatura prévia. Vigneswaran Y et al. Peroral Endoscopic Myotomy (POEM): feasible as reoperation following Heller myotomy. J Gastrointest Surg, 2014; 18(6):

36 Esofagectomia pós-miotomia cirúrgica Deve ser evitada sempre que possível alta taxa de mortalidade (2 e 4%) e morbidade. Às vezes é a única opção que resta dolicomegaesôfago. Patti MG, Allaix ME. Recurrent symptoms after Heller myotomy for achalasia: evaluation and treatment. World J Surg, 2015; 39(7):

37 Injeção de toxina botulínica pós-miotomia cirúrgica Não recomendada (alta taxa de recaída e fibrose). Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

38 Fernandez-Ananin S et al. What to do when Heller's myotomy fails? Pneumatic dilatation, laparoscopic remyotomy or peroral endoscopic myotomy: a systematic review. J Minim Access Surg, 2018; 14(3):

39 Voltando ao caso... Cirurgia geral: contraindicou procedimento cirúrgico e orientou proceder com GTT endoscópica 15/05: GTT endoscópica, sem intercorrências 18/05: Alta hospitalar