Universidade Federal do Rio de Janeiro

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1 Universidade Federal do Rio de Janeiro PADRÕES DE phmetria ESOFAGIANA PROLONGADA E PIROSE PRÉ E PÓS TRATAMENTO DA ACALÁSIA COM DILATAÇÃO PNEUMÁTICA DA CÁRDIA OU ESOFAGOMIOTOMIA A HELLER Paula A. Novais Rio de Janeiro Dezembro de 2009

2 PADRÕES DE phmetria ESOFAGIANA PROLONGADA E PIROSE PRÉ E PÓS TRATAMENTO DA ACALÁSIA COM DILATAÇÃO PNEUMÁTICA DA CÁRDIA OU ESOFAGOMIOTOMIA A HELLER Paula A. Novais Dissertação de Mestrado Apresentada ao Programa de Pós Graduação de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Clínica Médica/ Gastroenterologia Orientadora: Prof a Dr a Eponina M.O. Lemme Rio de Janeiro Dezembro de 2009

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4 Novais, Paula Amorim Padrões de phmetria esofagiana prolongada e pirose pré e pós-tratamento da Acalásia com Dilatação pneumática da cárdia ou Esofagomiotomia a Heller / Paula Amorim Novais Rio de janeiro: UFRJ/ Faculdade de Medicina, xviii, 105 f:il Orientadora: Eponina Maria de Oliveira Lemme Dissertação (Mestrado)- UFRJ/ Faculdade de Medicina, Programa de Pósgraduação em Clinica Médica, Referências Bibliográficas: f Acalásia Esofágica 2.Pirose 3.Disfagia 4.Fundoplicatura 5. Transtornos da Motilidade esofágica 6.Esfincter Esofágico Inferior 7. Monitoramento de ph Esofágico 8.Refluxo Gastroesofágico 9.Fermentação 10.Endoscopia do Sistema Digestório 11.Laparoscopia - Tese I. Lemme, Eponina Maria Oliveira. II. Universidade Federal do Rio da Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pósgraduação em Clínica Médica, Gastroenterologia. III. Título.

5 PADRÕES DE phmetria ESOFAGIANA PROLONGADA E PIROSE PRÉ E PÓS- TRATAMENTO DA ACALÁSIA COM DILATAÇÃO PNEUMÁTICA DA CÁRDIA OU ESOFAGOMIOTOMIA A HELLER Paula A. Novais Orientadora: Prof a Dr a Eponina M.O. Lemme Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-graduação de Clinica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Clínica Médica/ Gastroenterologia Aprovada por: Prof. Dra. Celeste Carvalho Elia Prof. Dra. Laura Helman Prof. Dr. Sergio Gabriel Silva de Barros Rio de Janeiro Dezembro de 2009

6 Ao meu marido Rafael, pelo carinho, dedicação, paciência e companherismo. Sempre pronto para o que der e vier. À minha querida família: Mário, Leda, Gustavo e Eduardo pelo incentivo de toda a vida.

7 AGRADECIMENTOS À Professora Eponina Lemme, pelo exemplo de excelência, postura, dedicação, paciência, seriedade e serenidade que ela representa para todos ao seu redor e pela especial atenção que dispensou comigo e com o desenvolvimento desse projeto desde o inicio. À equipe do laboratório de motilidade (Unidade de Esôfago); Ângela Alvariz, Beatriz Biccas, Cláudia Rottenberg, Laura Helman, Luiz Abrahão e Rosana Schechter pelo apoio fiel e contribuição essencial ajudando na captação dos pacientes e na realização dos exames complementares. Ao professor Delta Madureira e sua equipe, pela brilhante atuação cirúrgica que pode ser vista documentada em nossos resultados. A todos os professores e médicos do Serviço de Gastroenterologia que participaram direta ou indiretamente na realização desse estudo. Aos estatísticos Rosangela Noé e Mauricio Gama pela ajuda indispensável na avaliação estatística desse trabalho.

8 O presente estudo faz parte da linha de pesquisa DISTÚRBIOS MOTORES DO ESÔFAGO do mestrado de Clínica Médica/ Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, cujas facilidades laboratoriais receberam apoio da Fundação Universitária José Bonifácio (FUJB), da Chefia do Serviço de Gastroenterologia, da Direção adjunta de Pós-graduação da Faculdade de Medicina, assim como do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho.

9 O futuro pertence àqueles que acreditam na beleza de seus sonhos. Elleanor Roosevelt

10 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AC- Acalásia ASA- American Society of Anesthesiologists DRGE- Doença do Refluxo Gastroesofágico DPC- Dilatação Pneumática da Cárdia EEI- Esfíncter Esofagiano Inferior EDA- Endoscopia Digestiva Alta EMN- Esofagomanometria FERM- Fermentação Hlap + Fp- Esofagomiotomia a Heller Laparoscópia com Fp HUCFF- Hospital Unversitário Clemetino Fraga Filho IBP- Inibidores de Bomba de Prótons JEG- Junção Esôfago Gástrica LMD- Laboratório de Motilidade Digestiva mmhg- Mílimetros de Mercúrio PEEI- Pressão do Esfíncter Esofagiano Inferior phm- phmetria Esofagiana de 24 horas phma- phmetria Esofagiana Anormal phma FERM- phmetria Esofagiana Anormal por Fermentação phmneg- phmetria Esofagiana Negativa phma RGE- phmetria Esofagiana Anormal por Refluxo PSI- polegadas por libra quadrada RGE- Refluxo Gastroesofágico SME- Setor de métodos Especiais UE- Unidade de Esôfago

11 UFRJ- Universidade Federal do Rio de Janeiro LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos pacientes quanto ao sexo nos dois grupos de tratamento. Tabela 2. Idade nos dois grupos de tratamento. Tabela 3. Etiologia da acalásia nos dois grupos. Tabela 4. Grau de megaesôfago na esofagografia nos dois grupos. Tabela 5. PEEI em mmhg pré-tratamento nos dois grupos. Tabela 6. Incidência de hipotensão do EEI pré-tratamento nos dois grupos. Tabela 7. Perfil das phmetrias anormais pré-tratamento. Tabela 8. Correlação entre o grau de megaesôfago e a phmetria pré-tratamento. Tabela 9. Perfil das phmetrias anormais pós-tratamento. Tabela 10. Correlação entre os resultados phmétricos pós-tratamento e o Sucesso terapêutico clínico. Tabela 11. Correlação entre os resultados phmétricos e a PEEI média pós-tratamento. Tabela 12. Incidência da queixa de pirose pré-tratamento nos dois grupos. Tabela 13. Correlação entre a queixa de pirose pré-tratamento e o grau de megaesôfago. Tabela 14. Incidência da queixa de pirose pós-tratamento nos dois grupos. Tabela 15. Correlação entre a queixa de pirose pós-tratamento e o sucesso terapêutico clínico. Tabela 16. Correlação entre a queixa de pirose pós-tratamento e sucesso terapêutico manométrico (queda de PEEI). Tabela 17. Correlação entre a queixa de pirose pós-tratamento e sucesso terapêutico manométrico (hipotensão do EEI).

12 LISTA DE FIGURAS Figura 1. Desenho esquemático do sistema de condução nervosa para músculo liso esofagiano. Figura 2. Foto de endosocopia digestiva alta evidenciando estase salivar em esôfago de um paciente com acalásia. Figura 3. Foto de endosocopia digestiva alta evidenciando estase alimentar em esôfago de um paciente com acalásia. Figura 4. Esofagografia de paciente com acalásia. Megaesôfago graus I, II, III e IV (classificação de Ferreira- Santos). Figuras 5. Esofagografia de pacientes com acalásia. EEI em bico de pássaro. Figuras 6. Esofagomanometria de paciente com acalásia. Figura 7. Foto do Triatoma Infestans. Figura 8. Grafico phmétrico com sinais de refluxo gastroesofágico verdadeiro. Figura 9. Grafico phmétrico com sinais de fermentação alimentar. Figuras 10. Fotos da sequência de dilatação pneumática da cárdia. Figuras 11. Desenho esquemático da esofagomiotomia a Heller. Figura 12. Gráfico de phmetria de paciente da tese com acalásia: anormal com padrão de refluxo gastroesofágico verdadeiro. Figura 13. Gráfico de phmetria de paciente da tese com acalásia: anormal com padrão de fermentação. Figura 14. Gráfico de phmetria de paciente da tese com acalásia virgem de tratamento: phmetria negativa (refluxo zero). Figura 15. Foto de balões pneumáticos Rigiflex (Boston Scientific, Boston, MA, USA). Figura 16. Desenho esquemático da sequência de dilatação pneumatica da cárdia. Figura 17. Desenho esquemático mostrando a visão laparoscópica da área da esofagomiotomia a Heller.

13 Figura 18. Desenho esquemático mostrando o aspecto final da fundoplicatura de Dor. Figura 19. Padrões de phmetria encontrados no pré-tratamento na amostra total. Figura 20. Padrões phmétricos pré-tratamento nos dois grupos. Figura 21- Padrões de phmetria encontrados no pós-tratamento na amostra total. Figura 22. Comparação dos resultados de phmetria pós-tratamento entre os grupos. Figura 23. Correlação entre os resultados phmétricos pós-tratamento e o sucesso terapêutico manométrico (queda de PEEI). Figura 24. Correlação entre os resultados phmétricos pós-tratamento e sucesso terapêutico manométrico (incidência de hipotensão do EEI). Figura 25. Correlação entre a pirose e a phm pré-tratamento. Figura 26. Correlação da pirose com phm pós-tratamento. LISTA DE QUADROS Quadro 1. Classificação radiológica de Ferreira-Santos Quadro 2. Classificação de Rezende Quadro 3. Classificação de Eckardt Quadro 4. Classificação de Vantrappen e Hellemans

14 RESUMO A acalásia (AC) é um distúrbio motor do esôfago caracterizado por aperistalse e alterações do relaxamento do esfíncter esofagiano inferior (EEI). Manifesta-se por disfagia, regurgitação e perda de peso, sendo que uma parcela significativa dos pacientes se queixa também de pirose. Antes do tratamento, a pirose se justificaria, na maioria dos casos, pela presença de estase e fermentação alimentar, levando a alterações gráficas características na phmetria prolongada esofagiana (phm). O Refluxo gastroesofágico (RGE) pode ocorrer em pacientes não submetidos a qualquer tratamento, o que pareceria pouco provável, visto que na AC o EEI é freqüentemente hipertenso e com falhas no seu relaxamento. Estes pacientes exibem phm com alterações típicas de RGE verdadeiro, não relacionado à estase. Entre as formas de tratamento da AC, apenas a dilatação pneumática da cárdia (DPC) e a cirurgia (esofagomiotomia a Heller com ou sem fundoplicatura) são consideradas definitivas. O RGE é a complicação mais freqüente de ambas as formas de tratamento A superioridade entre os dois métodos ainda não está bem estabelecida e a predominância de complicações em uma das modalidades poderia guiar essa escolha. A phm permite avaliar a incidência dessa complicação e analisar as alterações gráficas que sugerem permanência de resíduos alimentares esofagianos. OBJETIVO: Comparar a incidência phmétrica de RGE verdadeiro em um grupo de pacientes com acalásia submetidos à DPC ou esofagomiotomia laparoscópica a Heller com fundoplicatura (HLap +Fp). Analisar os padrões phmétricos antes e após os dois tipos de tratamento, correlacionando-os com a queixa de pirose e sucesso terapêutico. PACIENTES E MÉTODOS: Analisados 94 pacientes com AC, sem tratamento prévio, randomizados para dois grupos terapêuticos: DPC e Hlap+ Fp. Após o tratamento foram avaliados os resultados

15 clínicos, manométricos e phmétricos. RESULTADOS: Antes do tratamento, a maioria das phm anormais sugeria fermentação alimentar (7/9 no grupo da DPC e 6/8 no grupo da Hlap). Estas apresentaram percentual de megaesôfago acentuado maior do que os que apresentaram phm negativa (93% X 66,7%). No prétratamento a pirose foi referida em 55% (N=52/94) dos pacientes e não se correlacionou com nenhum padrão específico de phm. No pós-tratamento a incidência de RGE verdadeiro foi 31% (N 13/42) no grupo da DPC e 4,7% (N 2/43) no grupo submetido à HLap + Fp. Hipotensão do EEI pós-tratamento foi mais freqüente nos pacientes que desenvolveram RGE (53,3%/ N=8/15) do que nos com phm sugestiva de fermentação (28,6%/ N=2/7). As taxas de melhora da disfagia nos pacientes com phm controle com padrão de RGE, fermentação e phm negativa foram respectivamente: 86,7%, 85,7% e 79,4%. Pirose foi observada em apenas 46,7% dos pacientes que desenvolveram RGE e não esteve associada a qualquer padrão de phm. CONCLUSÕES: O RGE foi mais freqüente nos pacientes tratados com DPC e correlacionou-se com maior incidência de hipotensão do EEI. A incidência de RGE pós-tratamento não influenciou nos resultados clínicos. phmetria sugestiva de fermentação correlacionou-se com maiores graus de megaesôfago e não correlacionou-se com piores resultados clínicos ou manométricos. A pirose não foi preditor do RGE como complicação dos tratamentos. Palavras chave: Acalásia Esofágica. Pirose. Transtornos da deglutição. Fundoplicatura. Transtornos da Motilidade esofágica. Esfincter Esofágico Inferior. Monitoramento de ph Esofágico. Refluxo Gastroesofágico. Fermentação. Endoscopia do Sistema Digestório. Laparoscopia.

16 ABSTRACT Achalasia (AC) is an esophageal motor disorder characterized by esophageal aperistalsis and abnormal relaxation of the lower esophageal sphincter (LES). Is presented by dysphagia, regurgitation and weight loss, but heartburn occurs in a significant number of patients either before or after therapy. Before treatment heartburn may be caused by the presence of food stasis and fermentation in most cases, leading to particular graphical changes in the esophageal ph monitoring (phm). Despite that the LES is often hypertensive, gastroesophageal reflux (GER) may occur in patients not submitted to any treatment. These patients exhibit phm pattern of true GER not related to stasis. Among the different treatment modalities for AC, only pneumatic dilation (PD) and surgery (Heller myotomy with or without fundoplication) are considered definitive. The superiority out one of the two methods is not yet well established and the choice could be guided by the prevalence of complications of these procedures. GER is the most frequent complication of both. The phm allows evaluation the incidence of this complication and the analyzis of graphical changes that can suggest esophageal food stasis. OBJECTIVE: To compare the incidence of true GER in achalasia patients, after PD or laparoscopic Heller esophagomyotomy with fundoplication (HLap+ Fp) and to analyze phmetric patterns before and after the two types of treatment, correlating them wit heartburn complaint and the treatment success. PATIENTS AND METHODS: Ninety-four patients with untreated AC were randomized into two treatment groups: PD and HLap+Fp. After treatment they were evaluated for clinical, manometric and phmetric results. RESULTS: Before treatment most abnormal phm suggested food fermentation (7/9 in the PD group and 6/8 in the surgery group). These patients presented higher incidence of advanced megaesophagus compare to those with

17 normal phm (93% vs. 66.7%). Before treatment, heartburn was reported in 55% (N=52/94) of patients and was not correlated with any pattern of phm. The incidence of true GER after treatment was 31% (13/42) in the PD group and 4.7% (2/43) in the HLap + Fp group. The incidence of hypotension of the LES after treatment was 53.3% (8/15) in patients who developed GER and 28.6% (2/7) when phm was suggestive of food fermentation. Post-treatment dysphagia Improvement rates were 86.7%, 85.7% and 79.4% in patients showing phm of GER, food fermentation or negative, respectively. Heartburn was observed in only 46.7% patients who developed GER and was not associated with any pattern of phm. CONCLUSIONS: GER was more frequent on PDC group and was related to LES hypotension. The incidence of GER after treatment was not associated with worse clinical outcomes. The phm suggestive of food fermentation was related to higher stages of megaesophagus but it was not associated with worse clinical or manometric outcomes. Heartburn was not a predictor of GER as a complication of both treatments. Kew words: Esophageal Achalasia. Heartburn. Fundoplication. Esophageal Motility Disorders. Esophageal Sphincter, Lower. Gastroesophageal Reflux. Fermentation. Endoscopy, Digestive System. Laparoscopy.

18 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 1 OBJETIVOS... 4 REVISÃO DE LITERATURA DEFINIÇÃO DE ACALÁSIA (EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA) DIAGNÓSTICO DA ACALÁSIA Sinais e Sintomas Endoscopia Digestiva Alta Esofagografia Esofagomanometria Caracterização da doença de Chagas PHMETRIA NA ACALÁSIA PIROSE X ACALASIA REFLUXO GASTROESOFÁGICO X ACALÁSIA NÃO TRATADA TIPOS DE TRATAMENTO NA ACALÁSIA Medicamentoso Injeção de Toxina Botulínica no EEI Dilatação Pneumática da Cárdia Esofagomiotomia a Heller COMPARAÇÃO ENTRE A DPC E MIOTOMIA AVALIAÇÃO DE RESPOSTA PÓS-TRATAMENTO INCIDÊNCIA DE RGE PÓS-TRATAMENTO PACIENTES E MÉTODOS TERMO DE CONSENTIMENTO CRITÉRIOS DE ESCOLHA DOS PACIENTES DIAGNÓSTICO DA ACALÁSIA Quadro Clínico Caracterização da Etiologia da Acalásia Esofagografia Endoscopia Digestiva Alta Esofagomanometria PHMETRIA ESOFAGIANA PROLONGADA TIPOS DE TRATAMENTO Dilatação Pneumática da Cárdia Esofagomiotomia a Heller com Fundoplicatura Parcial AVALIAÇÃO APÓS-TRATAMENTO Avaliação da Resposta Clínica Avaliação da Resposta Manométrica Avaliação phmétrica METODOLOGIA ESTATÍSTICA RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA SEXO... 55

19 5.1.2 IDADE Etiologia da Acalásia Grau de Megaesôfago Dados Manométricos Média de PEEI Hipotensão do EEI RESULTADOS DA phmetria PROLONGADA Pré-tratamento Amostra total Correlação com o Grau de Megaesôfago DPC X Cirurgia Pós-tratamento Amostra Total DPC X Cirurgia CORRELAÇÃO ENTRE A phmetria PÓS-TRATAMENTO E O SUCESSO TERAPÊUTICO CLÍNICO CORRELAÇÃO ENTRE A phmetria PÓS-TRATAMENTO E OS RESULTADOS MANOMÉTRICOS phmetria x PEEI Pós-tratamento phmetria x Sucesso Terapêutico 61 Manométrico phmetria x Queda da PEEI > 50% phmetria x Hipotensão do EEI Pós-tratamento AVALIAÇÃO DA QUEIXA DE PIROSE Pré-tratamento Pirose nos grupos DPC x Cirurgia Correlação entre a presença de Pirose e o Grau de Megaesôfago Pós-tratamento CORRELAÇÃO ENTRE A PIROSE E O SUCESSO TERAPÊUTICO CLÍNICO CORRELAÇÃO ENTRE A PIROSE E O SUCESSO TERAPÊUTICO MANOMÉTRICO Queda da PEEI >50% Hipotensão do EEI CORRELAÇÃO ENTRE A PRESENÇA DE PIROSE E A PHMETRIA Pré-tratamento Pós-tratamento DISCUSSÃO QUANTO À METODOLOGIA EMPREGADA QUANTO AOS RESULTADOS Análise da Amostra Pré-tratamento Análise dos Resultados phmétricos Pré-tratamento Pós-tratamento Amostra Total DPC x Cirurgia Correlação entre a phmetria e o Sucesso Terapêutico Clínico Correlação entre a phmetria e o Sucesso Terapêutico Manométrico Avaliação da queixa de Pirose CONSIDERAÇÕES FINAIS... 85

20 CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 91

21 1. INTRODUÇÃO A acalásia (AC) é um distúrbio motor caracterizado por aperistalse de corpo esofagiano, associada à falta de relaxamento ou relaxamento incompleto do esfíncter esofagiano inferior (EEI). A doença é causada por alterações da inervação intrínseca do esôfago, havendo diminuição dos neurônios do plexo mioentérico e comprometimento da inervação inibitória. 1 A maior parte dos casos de AC apresenta etiologia indefinida (AC idiopática), exceto em regiões endêmicas de doença de Chagas. No Brasil, estados como Goiás, São Paulo, Bahia e Minas Gerais são os principais afetados pela endemia. 2 Países como Argentina, Chile, Venezuela e Bolívia também apresentam grande prevalência da forma chagásica da doença. O diagnóstico da AC é suspeitado pelo quadro clínico, pelo estudo radiológico do esôfago (esofagografia), porém a comprovação é feita pela esofagomanometria (EMN), considerada o padrão ouro para esta finalidade. 3 A esofagografia deve ser solicitada para a classificação do grau de megaesôfago empregando-se a mensuração do diâmetro distal do esôfago, que auxilia na opção terapêutica e avaliação prognóstica. A endoscopia digestiva alta (EDA) é sempre necessária para afastar a possibilidade de lesão orgânica. O sintoma predominante da AC é a disfagia, que ocorre em 90 a 100% dos pacientes, seguido pela regurgitação em 80%. Outros sintomas relatados incluem dor torácica, emagrecimento, halitose e tosse noturna. A pirose pode ser observada em 27 a 48% dos pacientes. 3-6 Nos pacientes com AC sem tratamento prévio, a pirose pode ser justificada,

22 na maioria dos casos, pela presença de estase e fermentação alimentar 7, levando a alterações características na phmetria esofagiana prolongada (phm) Entretanto, alguns pacientes exibem phm com padrão de refluxo gastroesofágico verdadeiro (RGE), não relacionado à estase de alimentos. O refluxo gastroesofágico verdadeiro pode ocorrer em pacientes com AC não submetidos a qualquer tratamento, havendo relato de prevalência em até 20% dos casos 11, o que pareceria inicialmente um paradoxo visto que na AC o EEI é freqüentemente hipertenso e com falhas no seu relaxamento, o que dificultaria sua ocorrência. Na associação AC não tratada e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), existe descrição de diferentes padrões de evolução, podendo o refluxo preceder, coincidir ou suceder o diagnóstico de AC, sugerindo variabilidade na história natural. 5 Relatos de casos identificaram pacientes que inicialmente apresentavam disfagia e que evoluiram com pirose após aparecimento da AC, outros em que a pirose era mantida após o diagnóstico de AC e pacientes que, após a instalação da AC evoluíram com resolução do refluxo. 5 Existem diferentes modalidades terapêuticas para o tratamento da AC: medicamentos (inibidores de canal de cálcio e nitratos), injeção de toxina botulínica no esfincter esofagiano inferior por via endoscópica, dilatação pneumática da cárdia (DPC) e cirurgia (esofagomiotomia a Heller com ou sem fundoplicatura). Atualmente, apenas os dois últimos são considerados tratamentos definitivos. O RGE é uma das complicações mais freqüentes, tanto do tratamento cirúrgico quanto da DPC com incidência variável de cerca de 13% e 4-8% dos casos respectivamente. 12,13

23 A decisão de se associar procedimento antirrefluxo (fundoplicatura-fp) à cirurgia é ainda discutível. Existem controvérsias quanto à sua realização e qual seria o procedimento ideal, porém a maioria dos cirurgiões concorda que, se a miotomia for extensa é grande o risco de RGE, sendo então prudente a realização do procedimento. A desvantagem é que aumenta o tempo operatório e existe o risco de disfagia. 12 Alguns autores recomendam realização de phm em todos os pacientes com AC, antes do tratamento endoscópico ou cirúrgico 14, principalmente se houver queixas de pirose e/ou dor torácica. 15 Da mesma forma, deveria também ser realizada nos que já foram tratados, com o objetivo de documentar a ocorrência de complicação do procedimento. 8 A superioridade dos métodos terapêuticos considerados definitivos na AC ainda não está bem estabelecida e a predominância de complicações em uma das modalidades poderia guiar essa escolha. A DRGE pós-tratamento é descrita com mais freqüência nos pacientes submetidos à cirurgia, apesar da realização do procedimento antirrefluxo. 16 O estudo phmétrico permite avaliar a incidência dessa complicação, assim como analisar alterações gráficas que sugerem permanência de acúmulo de resíduos alimentares esofagianos nos pacientes não adequadamente tratados.

24 2. OBJETIVOS 1- Comparar a incidência de RGE verdadeiro por meio de phm após a DPC e a Hlap + Fp. 2- Analisar os padrões de phm pré e pós-tratamento da AC, diferenciando o RGE verdadeiro da estase alimentar, correlacionando-os com o grau de megaesôfago, o sucesso terapêutico clínico e manométrico. 3- Correlacionar a queixa de pirose com o grau de megaesôfago, resultados clinicos, manométricos e padrões de phm pré e pós-tratamento.

25 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DEFINIÇÃO DE AC - EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOGENIA O termo acalásia é originado do grego e significa falta de relaxamento. A primeira descrição da doença foi atribuída ao médico britânico Thomas Willis em 1674, porém o nome Acalásia só foi utilizado a partir do século XX quando Hurst publicou o termo acalásia da cárdia em Acalásia é um distúrbio motor esofagiano primário que acomete a musculatura lisa do órgão. É uma afecção rara que apresenta incidência anual de aproximadamente 1/ com prevalência de 1/ ,18,19 Acomete igualmente o sexo feminino e masculino 3, 20, 21, podendo ser diagnosticada em qualquer idade, sendo mais freqüente entre os 30 e 60 anos. 3 A acalásia pode ser primária (idiopática) ou secundária. A causa mais comum de AC secundária é a infecção pelo Trypanosoma cruzi que ocasiona a doença de Chagas.22 e é endêmica no Brasil. Estados como Goiás, São Paulo, Bahia e Minas Gerais são os principais afetados. Países como Argentina, Chile, Venezuela e Bolívia também apresentam prevalência da forma chagásica. 2 Em nosso país, a revisão de Rezende mostra que 8,8% de 3073 casos de doença de Chagas, apresentavam esofagopatia. 23 Na forma chagásica existe predomínio do sexo masculino. 23 No Brasil, um estudo realizado no Rio de Janeiro, analisou 248 casos de AC e observou-se média de idade de 43 anos, 65% apresentavam a forma idiopática, com franco predomínio do sexo feminino em ambas as formas de AC. 24 Na AC ocorre a destruição dos neurônios do plexo mioentérico e comprometimento da inervação inibitória 1, que leva a perda de peristalse do corpo

26 do esôfago, falhas no relaxamento do EEI em resposta a deglutição, dificuldade no esvaziamento e dilatação esofagiana. Além disso, um complexo mecanismo envolvendo a coordenação entre o sistema nervoso, musculatura lisa, células interticiais de Cajal e neuromediadores é perdido (figura 1). 25 As diversas hipóteses a respeito mostram a dificuldade em definir a real etiologia da doença. Alguns casos familares tem sido descritos, mas devido à raridade não suportam a hipótese de que a herança genética seja um fator determinante. 26, 27 Estudos em gêmeos sugerem que a possibilidade de herança autossômica recessiva, influenciada por fatores ambientais, poderia predispor à doença A associação da AC com algumas afecções virais (pólio, sarampo, varicela) e a presença de autoanticorpos antiplexo mioentérico tem sido relatada por alguns pesquisadores 1, e negada por outros 35-37, mas o fato é que essa relação ainda não é clara. 1,3 Wong et al, estudaram 40 pacientes e observaram correlação da AC com antígenos de histocompatibilidade classe II DQw1, que conferiu, naquele grupo de pacientes, um risco relativo de 3,6-4,2 para o diagnóstico de AC. 38 Outros autores 39, 40 tambem relatam a associação com antígenos de histocompatibilidade. Um estudo realizado por Ruiz de Leon et al. 41 mostrou que pacientes com associação de antígenos de histocompatibilidade apresentavam maior prevalência de autoanticorpos antiplexo mioentérico, porém essas afirmativas precisam ser analisadas com cuidado, uma vez que nem todos os pacientes com AC apresentam identificação desses antígenos. Outras causas raras também tem sido descritas. 1

27 Na AC chagásica, levanta-se a hipótese de que a infecção pelo Trypanossoma cruzi, possa ativar a liberação de autoanticorpos contra receptores muscarínicos M2 de acetilcolina, causando a destruição do plexo mioentérico. No diagnóstico diferencial é preciso excluir a possibilidade de pseudoacalásia, termo utilizado quando existe infiltração do esfíncter esofagiano inferior por tumores (principalmente adenocarcinoma gástrico ou esofagiano, mas também por carcinoma epidermóide de esôfago, carcinoma pulmonar de pequenas células e linfomas) ou por doenças infiltrativas como no caso da amiloidose. Fenômenos paraneoplásicos sem o acometimento tumoral direto do EEI, também podem levar a pseudoacalásia. Fp gástrica apertada, lesão do nervo vago durante o ato cirúrgico e anel gástrico utilizado em cirurgias para obesidade podem simular o diagnóstico de AC, por causarem dificuldade no esvaziamento com dilatação esofagiana , 42 Figura 1- Desenho esquemático do sistema de condução nervosa para músculo liso esofagiano. 22 NO: nitric oxide (óxido nitrico). cgmp: Cyclic guanosine monophosphate (Guanosina monofosfato cíclico). Ca: Calcio. K: Potassio. Cl: Cloro. BK: Calcium Membrane Chanel (membrane de canal de calico). LES: Lower Esophageal Sphincter (esfíncter esofagiano inferior).

28 3.2 DIAGNÓSTICO DA ACALÁSIA O diagnóstico da AC é suspeitado pela história clínica e pelo estudo radiológico do esôfago (esofagografia), porém a comprovação é feita pela esofagomanometria, considerada o padrão ouro para esta finalidade. A EDA exclui a possibilidade de lesão orgânica SINAIS E SINTOMAS O sintoma predominante da AC é a disfagia. Pode-se dizer que 100% dos pacientes vão apresentar essa queixa em algum momento da evolução da doença. É caracteristicamente baixa, para líquidos e sólidos, inicialmente intermitente e que progride lentamente. Em geral é percebida na região retroesternal, porém alguns pacientes referem-na ao nível da fúrcula esternal. Alguns pacientes executam manobras para alivio da disfagia como elevação dos braços ou rotação da cabeça. As regurgitações ocorrem com freqüência, cerca de 80% dos pacientes apresentam a queixa 47, sobretudo à medida que a doença avança. Em geral o paciente regurgita alimentos, até horas após a ingestão, principalmente à noite, provocando tosse, engasgos, sensação de sufocação e despertando o paciente. Alguns evoluem com pneumonias de repetição devido à broncoaspiração. Na fase inicial dos sintomas o paciente pode não regurgitar alimentos, mas sim material semelhante à clara de ovo batida, denominada por muitos como gosma e que corresponde à estase salivar.

29 Emagrecimento pode ser um sintoma presente e geralmente aponta estágios mais avançados da doença, onde o paciente apresenta disfagia e regurgitação importantes. Está diretamente relacionado com a demora no diagnóstico. É importante o diagnóstico diferencial com doenças malignas, entre elas principalmente o câncer de esôfago. Pacientes com AC apresentam risco aumentado de desenvolvimento de carcinoma epidermóide de esôfago, atribuído à estase alimentar e esofagite crônica. 48 Dor torácica também pode ocorrer com incidência variável, em torno de 10 a 60%. 47, 49 Pode se confundir com angina pectoris em razão da localização retroesternal e porque muitas vezes apresenta irradiação para a mandíbula. Essa dor geralmente surge espontaneamente e melhora com ingestão de líquidos (principalmente gelados) ou com eructação. A dor torácica pode preceder por anos o aparecimento de disfagia. A pirose ocorre em uma parcela significativa dos pacientes, mesmo antes do tratamento, com incidência de 27 a 48%. 4-6,50 Essa sensação de queimação retroesternal ascendente é, muitas vezes, relatada no início da doença e também precedendo a disfagia, o que confunde e retarda o diagnóstico. Na maior parte dos casos é atribuida à estase e fermentação alimentar no interior do esôfago, tornando o resíduo ácido (rico em ácido lático) em contato com a mucosa esofagiana. 7 Tosse noturna é apresentada por cerca de 20% dos pacientes, por vezes sendo o sintoma predominante, não raramente acompanhada de infecções respiratórias. Sialorréia é queixa menos comum e nos chagásicos pode vir acompanhada de hipertrofia de glândulas salivares. 23

30 O paciente pode referir constipação intestinal, muitas vezes devido a uma alimentação inadequada, pobre em fibras, relacionada à disfagia. Na AC chagásica esse sintoma pode ser conseqüência da associação com o megacólon ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA O papel mais importante da EDA consiste na exclusão de alteração orgânica como causa da disfagia (pseudocalásia) e eventualmente no diagnóstico de complicações, tais como o carcinoma epidermóide de esôfago, esofagite por estase e impactação alimentar. A mucosa do esôfago costuma apresentar-se normal e não é incomum o achado de resíduos salivares (figura 2) e alimentares (figura 3) esofagianos apesar do jejum adequado para o exame. A presença de alimento persistentemente no esôfago pode levar à esofagite de estase. 51 A junção esofagogástrica (JEG) encontra-se geralmente fechada, com luz virtual e pode oferecer alguma dificuldade na progressão do aparelho. A presença de candidíase esofagiana resulta da associação de baixa imunidade (causada pela desnutrição) e estase com esofagite, além de perda das defesas da mucosa. O corpo do esôfago pode apresentar-se claramente aumentado de calibre, porém a avaliação da dilatação esofágica pela EDA é muitas vezes subjetiva. É importante a avaliação minuciosa da JEG e do fundo gástrico para excluir neoplasias de esôfago distal e estômago proximal. Lesões suspeitas devem ser biopsiadas. Em casos de suspeição, não esclarecidos pela EDA, a ultrassonografia endoscópica tem sido empregada para esclarecer o diagnóstico. 52

31 Figuras 2. Foto de endosocopia digestiva alta evidenciando estase salivar em esôfago de um paciente com acalásia. Retirada de Figuras 3. Foto de endosocopia digestiva alta evidenciando estase alimentar em esôfago de um paciente com acalásia. Retirada de ESOFAGOGRAFIA O estudo radiológico contrastado é fundamental no diagnóstico da AC, sendo os achados de alta especificidade quando associados ao estudo manométrico. Os achados sugestivos são: retarde do esvaziamento do meio de contraste, ausência de peristalse do órgão com ou sem ondas terciárias, afilamento da junção esofagogástrica conferindo aspecto de bico de pássaro ou rabo de rato e diferentes graus de dilatação esofágica a montante (figuras 4 e 5 ). Classificações radiológicas de megaesôfago são empregadas para definir o grau de avanço da doença, por meio da mensuração do diâmetro distal do esôfago, auxiliando na opção terapêutica e avaliação prognóstica. As mais empregadas entre 53, 54 nós são a de Ferreira-Santos (quadro 1) e a de Rezende (quadro 2). Megaesôfago graus III e IV são considerados estágios avançados da doença.

32 Quadro 1. Classificação radiológica de Ferreira-Santos. 53 MEGAESÔFAGO ACHADOS Grau I Diâmetro do esôfago distal < 4 cm + Incoordenação motora e retenção do meio de contraste Grau II Grau III Grau IV Diâmetro do esôfago distal entre 4-7 cm Diâmetro do esôfago distal >7 cm. Sem tortuosidade Diâmetro do esôfago distal >7 cm + Tortuosidade e grande retenção do meio de contraste Figura 4. Esofagografias de pacientes com acalásia. Megaesôfago graus I, II, III e IV, respectivamente (classificação de Ferreira-Santos). Retirada de Quadro 2. Classificação de Rezende. 54 MEGAESÔFAGO Grau I Grau II Grau III Grau IV ACHADOS Diâmetro do esôfago normal, com trânsito lento e coluna retida de meio de contraste de nível plano. Pequena/moderada dilatação, retenção evidente da coluna baritada e contrações terciárias. Grande dilatação do órgão, grande retenção do meio de contraste, hipotonia ou atonia. Grande dilatação com tortuosidade (dolicomegaesôfago)

33 Figura 5. Esofagografia de paciente com acalásia. EEI em bico de pássaro. Retirada de ESOFAGOMANOMETRIA A esofagomanometria é considerada padrão ouro no diagnóstico de AC 1,142 e é realizada com o objetivo de confirmar o diagnóstico, avaliar o relaxamento e a pressão do esfíncter esofagiano inferior (PEEI) pré e pós-tratamento, além de orientar o local de posicionamento do cateter da phm prolongada, em casos que este exame for utilizado. Os achados manométricos na AC são a falta de relaxamentos ou relaxamentos incompletos do EEI associados à aperistalse do corpo esofagiano (figura 6). Relaxamentos ausentes ocorrem quando não existe queda da PEEI após a deglutição. Relaxamentos incompletos são identificados quando a PEEI cai em relação a PEEI basal, mas a pressão residual não atinge valor menor que 8 mmhg. Por vezes os relaxamentos são completos, porém de curta duração (tempo de relaxamento <6seg). A média da PEEI tende a ser maior em pacientes com AC, quando comparada a grupos controles assintomáticos. A hipertensão do EEI é encontrada

34 em cerca de 40-60% dos pacientes portadores da doença.55, 56. A forma chagásica 57, 58 geralmente apresenta PEEI menor do que a de pacientes com AC idiopática O corpo esofagiano é classificado como aperistáltico quando todas as deglutições geram contrações simultâneas (que não progridem pelo corpo do esôfago) ou quando não exibe contração (falha de contração). As contrações simultâneas costumam ser de baixa amplitude (< 30 mmhg). 59 Ev entos: P1 20mmHg/Div 18.8 P2 20mmHg/Div 21.0 P3 20mmHg/Div 21.2 P4 20mmHg/Div 35.5 P5 10mmHg/Div Tempo: 1'30'' 11'40'' 11'50'' 12' 12'10'' 12'20'' 12'30'' 12'40'' 12'50'' 13' 13'10'' 13'20'' Figura 6. Esofagomanometria de paciente com acalásia. Retirada do acervo da UE do HUCFF CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA DE CHAGAS A doença de Chagas, descrita pelo sanitarista brasileiro Carlos Justiniano Chagas em 1909, é uma parasitose causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Esse parasita é transmitido ao homem por um inseto hematófago, o Triatoma infestans (figura 7), conhecido popularmente pelos nomes de barbeiro, chupão, procotó e outros. É freqüente na América Central e na América do Sul. No Brasil, a ocorrência dessa enfermidade, existe em mais de três milhões de brasileiros, sendo particularmente elevada em alguns estados como Minas Gerais, Goiás, Rio Grande do Sul, Bahia e Piauí 60. Além da transmissão pelo inseto, a infecção pelo T. cruzi é transmitida também por via sangüínea, de mãe para filho (transmissão vertical) e nos

35 transplantes de órgãos e tecidos. O primeiro teste utilizado para a detecção da infecção pelo T. cruzi foi a reação de Fixação de Complemento, desenvolvida por Guerreiro e Machado, em Hoje, esse teste tem principalmente valor histórico, dado a existência de testes sorológicos mais simples e mais precisos. Devido à sua elevada sensibilidade e especificidade, atualmente os testes sorológicos mais utilizados para a detecção da infecção pelo T. cruzi são a Hemaglutinação Indireta (HAI), a Imunofluorescência Indireta (IFI); e o teste de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay). 60 Todos os pacientes com diagnóstico de AC devem ser interrogados quanto à possibilidade de exposição ao barbeiro. Além disso, mesmo os com história epidemiológica negativa, devem ser submetidos a reações de imunofluorescência indireta e hemaglutinação e/ou reação de Machado Guerreiro para a Doença de Chagas. Pacientes que residem ou viajaram para áreas endêmicas devem ser submetidos a mais de um teste, em caso do primeiro negativo. Figura 7. Foto do Triatoma Infestans phmetria ESOFAGIANA PROLONGADA NA ACALÁSIA A phmetria possue altas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do RGE 61-63, porém nos pacientes com AC esse diagnóstico pode ser confundido com

36 alterações phmétricas decorrentes da presença de resíduos alimentares e fermentação no interior do corpo do esôfago. Na análise numérica, define-se episódio de refluxo quando o ph do esôfago cai abaixo de 4 por um período de pelo menos 10 a 15 segundos. Na maioria dos estudos, considera-se refluxo anormal quando a percentagem do tempo total em que o ph situa-se abaixo de 4 no período de exame, estiver acima de 4,5%. A monitorização por 24 horas foi desenvolvida para que o exame pudesse demonstrar a presença de ph ácido no esôfago nas diferentes situações da rotina do paciente, como pós alimentação, posições supina e ereta Johnson e DeMeester foram os primeiros a definir as variáveis a serem analisadas no exame de phm, sendo elas: 1- Percentual de tempo total de ph<4,0 (TT). 2- Percentual de ph<4,0 na posição supina (TS). 3- Percentual de ph<4,0 na posição ereta (TE). 4- Número total de episódios de refluxo. 5- Episódio de refluxo mais prolongado. 6- Depuração esofagiana (minutos/ episódios de refluxo). 64 Dentre eles o mais sensível quando avaliado separadamente é o percentual de TT com sensibilidade e especificidade de 93%. 64 Em pacientes com AC, a análise gráfica da phm pode diferenciar o RGE verdadeiro da queda do ph esofagiano devido à estase alimentar. No RGE verdadeiro (figura 8) a queda do ph para níveis de refluxo ácido (em geral ph 1-2), acontece de maneira abrupta com retorno lento ao ph normal do esôfago (em torno de 6,5), enquanto que na presença de fermentação alimentar (figura 9) no interior da luz esofagiana, essa queda é lenta (em torno de 6h), acontece geralmente no período noturno, e o ph não atinge valores abaixo de 3, , 14, 15, 67 Smart et al. acompanharam 17 pacientes portadores de AC submetidos à dilatação pneumática da cárdia e realizaram phm antes e após o procedimento.

37 Demonstrou-se que, antes do tratamento, o percentual de exposição ácida foi alto (principalmente naqueles pacientes onde foram encontrados resíduos alimentares à EDA), porém apenas um paciente apresentava alterações phmétricas sugestivas de RGE verdadeiro. Após a dilatação, observou-se que houve queda significativa do percentual de exposição ácida, provavelmente resultante do melhor esvaziamento esofágico com menor retenção e fermentação alimentar. 67 Em um interessante estudo coordenado por Crookes demonstrou-se que, in vitro, alimentos e saliva conservados em temperatura corporal sofriam fermentação por lactobacilus produzindo ácido lático causando queda do ph abaixo de 4,0 justificando a queda de ph observada no exame de pacientes com AC. 7 Os autores complementaram o estudo com análise in vivo de 32 pacientes com AC, observando alterações phmétricas antes e após-tratamento (DPC, esofagomiotomia a Heller transtorácica aberta e toracoscópica). Antes do tratamento 25% (N=5/20) dos pacientes apresentavam phm anormal, sendo que 80% (N=4/5) desses apresentavam gráfico de phm com queda lenta do ph, não atingindo valores abaixo de 3,0 e todos com resíduo alimentar à EDA. Após o tratamento 50% (N= 6/12) dos pacientes apresentaram phm anormal, sendo que 50% (N=3/6) desses exibiam phm com padrão sugestivo de fermentação alimentar. Nesse estudo, verificou-se que o uso de valor 3 como ponto de corte foi útil para distinguir RGE verdadeiro de alterações phmétricas secundárias à fermentação. 7 Shoenut et al. conduziram um estudo que avaliou a phm antes e após o tratamento da AC, comparando DPC com a cirurgia (esofagomiotomia via transtorácica sem Fp). A análise foi realizada em 32 pacientes e os resultados mostraram que os grupos eram similares em relação a phm pré e pós-tratamento. Esses autores não analisaram no estudo, as alterações gráficas phmétricas para

38 diferenciar RGE verdadeiro do padrão de fermentação. 11 Lopes et al. observaram o traçado phmétrico de 26 pacientes com AC sem tratamento prévio e consideraram diagnóstico de RGE verdadeiro quando havia episódios de queda abrupta do ph para valores menores que 3,0 por mais de 2,9% do tempo total do exame, desprezando os episódios de queda de ph com valores entre 3,0 e 4,0 (sugestivos de fermentação). Segundo esses parâmetros, foram encontrados sinais de RGE em 50% dos pacientes, mas em apenas 19,2% (N=5/26) foi considerado refluxo anormal. 68 Burke et al. estudaram as alterações phmétricas em pacientes com AC antes e após a DPC e constataram que a presença de phm anormal no pré ou póstratamento não se correlacionou com queixa de pirose. 69 Devido a esses achados, muitos autores recomendam realização de phm em todos os pacientes com AC, antes e após o tratamento endoscópico 14 ou cirúrgico, principalmente se houver queixas de pirose e/ou dor torácica. 15 Essa conduta poderia auxiliar na escolha do tratamento e determinar o tipo de acompanhamento a ser seguido. 8, 9, 70, 71 Figura 8. Gráfico phmétrico de paciente com acalásia apresentando sinais de refluxo gastroesofágico verdadeiro 8

39 Figura 9. Gráfico phmétrico de paciente com acalásia apresentando sinais de fermentação alimentar PIROSE X ACALÁSIA A pirose, definida como sensação de queimação retroesternal ascendente, é uma queixa que ocorre em parcela significativa dos pacientes com AC, tanto antes quanto após o diagnóstico e tratamento, podendo sugerir complicações dos diferentes métodos terapêuticos. Nos pacientes sem tratamento prévio a pirose pode ser justificada, na maioria dos casos, pela presença de estase e fermentação alimentar, ocasionando acúmulo de ácido lático no interior do esôfago. 7,10 Entretanto, em alguns pacientes a pirose é secundária ao RGE verdadeiro, não relacionado à estase de alimentos. 5,11 Spechler et al. acompanharam 67 pacientes com AC sem tratamento prévio e observaram que 47,7% deles apresentavam pirose. Foi possível distinguir três padrões de pirose: cerca de 25% dos pacientes desenvolveram pirose após o início da queixa de disfagia. Em 47% dos pacientes a queixa de pirose ocorreu antes do início da disfagia e persistiu enquanto a disfagia progredia e em 28% a pirose iniciou-se antes da disfagia, mas desapareceu após inicio da mesma. Esses autores observaram ainda que os pacientes que apresentavam pirose como sintoma inicial e que esta desaparecia com o inicio da disfagia, eram os que apresentavam menores

40 pressões do EEI pré-tratamento, sugerindo que a DRGE poderia ter precedido o diagnóstico de AC. A média de idade, freqüência e duração dos sintomas de disfagia, regurgitação, perda de peso e dor torácica não foi diferente no grupo de pacientes com AC que apresentavam pirose antes do tratamento, assim como a incidência de esofagite à EDA. 5 Anderson et al. encontraram a queixa de pirose em 48,9% dos 225 pacientes com AC não tratados 6 e identificaram que existia pobre correlação entre esse sintoma e os achados phmétricos pré e pós-tratamento, sugerindo que a existência de pirose possa não orientar quem deve ser investigado REFLUXO GASTROESOFÁGICO X ACALÁSIA NÃO TRATADA O refluxo gastroesofágico pode ser consequência do tratamento da AC. Entretanto, pode ocorrer em pacientes com AC não submetidos a qualquer terapêutica, havendo relato de prevalência em até 20% dos casos. 76 A ocorrência de RGE nos pacientes com AC sem tratamento prévio parece inicialmente um paradoxo, visto que na doença, o EEI é freqüentemente hipertenso e com falhas no seu relaxamento, o que dificultaria a ocorrência de refluxo. Existem descrições de diferentes padrões de evolução, podendo o refluxo preceder, coincidir ou suceder o diagnóstico de AC, sugerindo variabilidade na história natural. 5 Relatos de casos identificaram pacientes que inicialmente apresentavam disfagia e que evoluiram com pirose após aparecimento da AC, casos em que a pirose era mantida após o diagnóstico de AC e pacientes que, após a instalação da AC evoluíram com resolução do RGE. 5 Foi observado ainda que estes pacientes apresentavam pressões de repouso do EEI menores que as de outros pacientes com AC sem refluxo. 5

41 A ocorrência de DRGE em pacientes com hipertensão do EEI já foi documentada 15 e diversos estudos mostram que relaxamentos transitórios do EEI e 7, 11, 15, 72, 73 RGE podem ocorrer em pacientes com AC. Smart et al. descreveram em 1986, cinco casos de pacientes com RGE previamente documentados que evoluiram para AC em um período de 2-10 anos. 74 Apenas três pacientes apresentavam quadro clínico com o sintoma típico de refluxo (pirose), sendo que dois deles exibiam disfagia desde o início do quadro, com EMN inicialmente normal e posteriormente com diagnóstico de AC. 74 Kiraly et al. também relataram dois casos, ambos homens de 42 e 44 anos. Um deles apresentava pirose que precedia em 2 anos a queixa de disfagia e o outro apresentou inicio de pirose e disfagia ao mesmo tempo. Os dois apresentavam phm sugestiva de RGE verdadeiro e tiveram diagnóstico manométrico de AC. Foram submetidos a Hlap + Fp evoluindo com resolução dos sintomas. 9 No Serviço de Gastroenterologia do HUCFF foi acompanhada uma paciente que apresentava pirose, tendo inclusive cursado com hemorragia digestiva, em coincidência com o achado de esofagite intensa ao estudo endoscópico, sem sinais de estase alimentar ou evidências de outras lesões de mucosa que a justificassem. Não havia também história de infecções, uso de medicamentos ou ingestão de substâncias cáusticas, passíveis de produzirem lesões químicas no esôfago, o que sugeriu o diagnóstico de esofagite por RGE. A disfagia foi um sintoma que se apresentou posteriormente, quando então foi solicitada a EMN e diagnosticado AC. 75 Maher et al. observaram 49 pacientes com AC, em que 32% exibiam alterações à phm pré-tratamento, sendo que metade destes apresentava padrão de RGE verdadeiro sem alterações compatíveis com fermentação. 8 Lopes et al. realizando phm em 26 pacientes com AC sem tratamento,

42 encontraram sinais sugestivos de RGE em 50% deles (N=13). A queixa de pirose estava presente em 5 dos 13 (38,4%) doentes com phm anormal e em 2 dos 13 (15,3%) com phm normal. Nenhum doente apresentava hérnia de hiato ou esofagite ao exame endoscópico. 68 Há também relatos de AC não tratada, evoluindo com RGE e epitélio de Barrett. 77, 78 Pacientes portadores de DRGE grave podem apresentar aperistalse total do corpo esofagiano, o que ocorre em 5% dos casos, porém neste o EEI em geral é extremamente hipotenso enquanto que na AC é normo ou hipertenso. Mearin et al. estudaram a complacência esofagiana nas duas doenças e observaram que tanto na AC, quanto na DRGE, ela está aumentada, porém a resposta do EEI à inalação de óxido nítrico (redução da pressão do EEI), só ocorreu nos pacientes com AC, sugerindo que são doenças de patogênese diferente 79, Moses et al. estudaram níveis de anticorpos antiplexo mioentérico na AC e na DRGE, observando que se encontravam aumentado em ambas. Estes anticorpos eram específicos para neurônios daquele plexo mioentérico, porém inespecíficos quando testados em outros segmentos do tubo digestivo, sugerindo que este achado fosse apenas um epifenômeno. 37 É importante questionar se os distúrbios motores do esôfago dividiriam a mesma patogênese, sendo espectros diferentes de uma mesma doença. Existe relato de evolução de paciente portador de esôfago em quebra nozes, (distúrbio motor que pode se associar ao RGE em 30 a 40% das vezes 80, 81 ) para AC em 2 anos 82, casos de esôfago em quebra nozes evoluindo para espasmo esofagiano difuso 82, casos de espasmo esofagiano difuso evoluindo para AC e casos de DRGE evoluindo para espasmo esofagiano difuso e posteriormente para AC. 83