Diretrizes do Emprego da Endoscopia na DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofagiano - American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE, 1999

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1 Diretrizes do Emprego da Endoscopia na DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofagiano - American Society for Gastrointestinal Endoscopy ASGE, 1999 Tradução: Fernanda Rodrigues Teani Barroso (08/2006) A doença do refluxo gastroesofágico pode ser definida como sintomas e/ou dano tecidual relacionado ao refluxo do conteúdo gástrico no esôfago. Esofagite de refluxo descreve uma condição no qual indivíduos com DRGE têm alterações histopatológicas na mucosa esofágica. Queimação retroesternal, o sintoma mais comum da DRGE é caracterizado clinicamente pelo desconforto retroesternal, que é acentuado reclinando-se e é aliviado pela dieta ou por antiácidos. Má digestão é um sintoma comum, mas não está necessariamente relacionado a inflamação do esôfago. Esofagite moderada ou severa pode estar associada a mínimo ou atípicos sintomas. O paciente que desenvolve sintomas de DRGE não complicada (queimação retroesternal típica) ou quem tem sintomas dispépticos discretos intermitentes talvez possa ser tratado inicialmente sem avaliação endoscópica. Quando houverem dicas clínicas que sugerem que o refluxo possa ser severo ou outras doenças possam estar presentes, endoscopia é o procedimento diagnóstico de escolha. As dicas incluem: a) sintomas de disfagia ou odinofagia; b) sintomas persistentes ou em progressão apesar da terapia; c) sintomas extra-esofágicos de DRGE; d) sintomas esofágicos em pacientes imunodeprimidos; e) presença de estenose, úlcera ou massa em um paciente com esofagograma prévio; f) evidência de sangramento gastrointestinal ou anemia ferropriva. Um único achado de hérnia hiatal num EED não é indicação para endoscopia.

2 Follow-up endoscópico para esofagite é geralmente desnecessário e é restrito aos pacientes cujos sintomas não responderam ao tratamento clínico, quem tem úlcera esofágica, ou para aqueles que biópsias adicionais e estudo citológico são necessários para esclarecer o diagnóstico. Se for contemplado tratamento cirúrgico, avaliação endoscópica faz parte do pré-operatório, podendo descobrir lesões coexistentes. Esofagoscopia é geralmente realizada antes da dilatação de uma estenose esofágica para identificar qualquer problema que possa afetar as indicações e segurança da dilatação, tal como presença de neoplasia, ulceração profunda ou sangramento ativo. Biópsias e espécimes citológicos são obtidos para identificar a etiologia e descartar malignidade. Endoscopia subseqüente não precisa ser feita rotineiramente durante o curso da dilatação esofágica, exceto se necessário dilatação com balão. Após adequada dilatação da estenose, endoscopia deve ser realizada para avaliar a área distal da estenose, se não foi previamente examinada. Follow-up endoscópico de rotina em pacientes de longa data que realizam dilatação endoscopica não é necessário, a menos que haja alguma mudança no curso clínico. Em pacientes com esofagite severa ou naqueles que não respondem ao tratamento, biópsias pode ser útil para obter informações. Espécimes histológicos talvez sejam necessários para identificar malignidade, esofagite fúngica ou viral, e metaplasia colunar altera característica do esôfago de Barrett. A lesão tardia apresenta um baixo, mas definido risco para adenocarcinoma. Eritema isolado não é um critério confiável de esofagite. Histologia anormal talvez seja encontrado em pacientes com sintomas de refluxo que tem aspecto normal de mucosa esofágica. Vigilância endoscópica periódica com biópsias para esôfago de Barrett talvez tenha valor, apesar da freqüência de vigilância ser incerta.

3 Guidelines atualizados para o diangóstico e tratamento da Doença do Refluxo Gastroesofágico INTRODUÇÃO Guidelines para o diagnóstico e tratamento da DRGE foram publicados pelo Colégio Americano de Gastroenterologia em 1995 e atualizados em Este e outros Guidelines são submetidos a revisão periódica. Avanços continuam a serem feitos na área de DRGE, levando-nos a previsar nossos prévios Guidelines. Este e os Guidelines originais são empregados para prevenção da DRGE. Tratamento deve ser baseado no curso individual dos pacientes e nas variáveis existentes no momento da decisão. Estes Guidelines são aplicáveis para pacientes adultos com os sintomas, dano tecidual, ou ambos que resultem do refluxo gástrico no esôfago. Para o propósito destes Guidelines, DRGE é definida como sintomas ou dano mucoso produzido pelo refluxo anormal do conteúdo gástrico no esôfago. Este e Guidelines anteriores foram desenvolvidos pelo Colégio Americano de Gastroenterologia. A literatura foi revisada extensivamente utilizando o database da Biblioteca Nacional de Medicina. O comitê avaliou cada Guideline e foi feito score de evidência. Guideline Diagnóstico I: Terapia empírica Se a história do paciente é típica de DRGE não complicada, a terapia empírica (incluindo modificação de hábitos de vida) é apropriada. Endoscopia deve ser considerada em pacientes cujos sintomas sugerem doença complicada. Nível de evidência IV:

4 Sintomas que são altamente específicos para DRGE incluem pirose, regurgitação, ou ambos, que frequentemente ocorrem após refeições (especialmente volumosas). Estes sintomas são agravados com alguns alimentos ou hábitos de vida e aliviados por antiácidos. A combinação dos sintomas e alterações endoscópicas são altamente específicos (97%) para DRGE (confirmado por Ph metria). Teste diagnóstico adicional deve ser considerado se o paciente não responde a terapia, quando existem sintomas alarmantes que sugerem doença complicada (disfagia, odinofagia, sangramento, perda ponderal ou anemia) e quando pacientes têm duração suficiente dos sintomas para colocá-los em risco para desenvolver Esôfago de Barrett. Pacientes que não respondem a terapia frequentemente existem outras causas para os sintomas deles, mas a falta de resposta nem sempre exclui refluxo como possibilidade mesmo quando a terapia mais eficaz para DRGE é prescrita, alguns pacientes continuam com refluxo ácido. Um pequeno trial usou alta dose de IBP apresentando 75% de sensibilidade, mas somente 55% de especificidade para refluxo em pacientes com pirose utilizando ambulatorialmente ph metria como gold standard. Este problema com a sensibilidade e especificidade deve ser ponderado contra a facilidade do uso e a diminuição do custo (primeiro relacionado ao declíneo do uso do teste para o diagnóstico). Finalmente, sintomas não parecem predizer o grau de esofagite e são de longa perfeitos em predizer complicações de DRGE incluindo Esôfago de Barrett. O propósito de avaliar pacientes com sintomas de longa data e pacientes que têm sintomas complicados é excluir complicações da DRGE. Comparando-se pacientes com sintomas consistentes com DRGE com menos de 1 ano, o odds ratio para Esôfago de Barrett em pacientes com sintomas de 1 a 5 anos é 3,0 e sintomas com mais de 10

5 anos é 6,4. Pacientes com sintomas alarmantes estão mais propensos a ter estenose péptica e esofagite. Guideline Diagnóstico II: uso da Endoscopia na DRGE Endoscopia é o método de escolha para identificar suspeita de esôfago de Barrett e para diagnosticar complicações da DRGE. Biópsia deve ser adicionada para confirmar a presença de Barrett e avaliar displasia. Nível da evidência III Endoscopia permite visualização direta da mucosa esofágica. Este é o único método confiável para diagnosticar esôfago de Barrett. O esofagograma não é nem sensível (26%) nem específico (50%). Quando comparado a endoscopia com biópsia. Esofagograma é de acurácia razoável em casos severos de esofagite (80% ou mais), mas é menos específico para esofagite leve (menos que 25%). Pacientes com hérnia hiatal ou com refluxo vistos no esofagograma têm mais exposição ácida na phmetria, mas esses achados têm pouca especificidade e sensibilidade e não deve ser usado para Screening para DRGE. Graus mais altos de esofagite são mais difíceis de curar, mas uma vez curados, pode-se manter em remissão com terapia clínica ou cirúrgica. Endoscopia com biópsia é necessária para determinar a presença de Barrett. Embora não comprovado, endoscopia provavelmente deve ser realizada após terapia para DRGE para permitir melhor identificação do Barrett e o declínio da prevalência de alterações inflamatórias que são mal interpretadas como displasia. Biópsias mostrando metaplasia intestinal idêntico ao Barett, que são

6 obtidas da cárdia gástrica não indicam o mesmo potencial maligno das obtidas do esôfago e geralmente não confirmam DRGE. É difícil de entender que enquanto uma endoscopia mostrando evidência clara de esôfago de Barrett ou esofagite confirma o diagnóstico de DRGE, uma endoscopia normal não exclui DRGE. A maioria dos pacientes sintomáticos podem ter endoscopia normal, na verdade, estudos de pacientes com DRGE sintomáticos sem esofagite, têm sugerido que sintomas são difíceis de controlar. A sugestão é que somente pacientes com esofagite documentado possam ter aceso a terapia crônica com IBP. Esses pacientes podem ter refluxo anormal ácido que é somente controlado com IBP. Pacientes com sintomas de DRGE sem esofagite devem ser tratados de modo similar aos com esofagite erosiva. Guideline Diagnóstico III: monitorização ambulatorial do refluxo Monitorização ambulatorial do esôfago ajuda a confirmar refluxo gastroesofágico em pacientes com sintomas persistentes sem evidência de dano mucoso. Talvez também possa ser usado para monitorar o refluxo em pacientes com sintomas contínuos que estão em tratamento. Nível de Evidência: III Enquanto endoscopia permite avaliação da mucosa esofágica, a presença ou ausência do dano mucoso não prova que os sintomas dos pacientes estão ou não relacionados a DRGE. Muitos pacientes com sintomas típicos de DRGE não tem esofagite. Pacientes com sintomas, mas não refluxo excessivo, mantém os sintomas e têm necessidade de tratamento similar aos pacientes com refluxo excessivo. A forma endoscópica negativa da DRGE produz sintomas e comportamento idênticos ao da DRGE com achados

7 endoscópicos. Teste Ph ambulatorial permite a identificação de pacientes com exceção de exposição ácida esofágica e daqueles com sintomas correlacionados a exposição ácida (tanto com exposição ácida normal ou anormal). Boa reprodutibilidade (84-93%) e sensibilidade e especificidade (96%) tem sido reportado em pacientes com esofagite erosiva. Razões para preocupação incluem os achados normais de exposição ácida em mais de 29% de pacientes com esofagite documentada. Teste PH ambulatorial mantém-se como melhor método para estudar refluxo. Ele também pode ser benéfico em pacientes com sintomas refratários. Existem dois recentes avanços que talvez alterem o manejo da DRGE. Combinação de impedância e teste PH têm sido desenvolvido. Esta tecnologia permite a medida de ácido e não ácido (volume) refluxo. Isto é particularmente importante em pacientes com sintomas persistentes apesar de adequada medicação e permite de maneira mais eficiente monitorar o refluxo em pacientes que estão em tratamento. Outra nova tecnologia permite a radiotelemetria cápsula a monitorar sem o desconforto da sonda nasoesofágica. Isto diminui o desconforto do paciente, permite a monitorização por mais tempo (48) e pode melhorar a acurácia, permitindo que o paciente mantenha suas atividades usuais. Guideline IV: Manometeria esofágica Nível de Evidência III A acurácia dos probes que verificam o PH esofágico requer conhecimento da localização do esfíncter esofágico inferior. Isto geralmente requer sondagem com cateter de manometria e permite uma oportunidade para manometria.

8 Existem atualmente diversos estudos mostram adequado posicionamento da sonda de PH utilizando PH/pressão, o qual nega a necessidade de manometria completa. O novo método de monitorização do PH sem sonda, utiliza pontos endoscópicos de referência aos quais foram derivados de estudos comparando medida manométrica e endoscópica e não requerem manometria. Manometria esofágica para documentar a presença de peristalse esofágica efetiva tem sido usada em pacientes que a cirurgia antirefluxo tem sido considerada. Tem-se se sugerido que pacientes com peristalse ineficientes talvez precisem evitar cirurgia ou serem submetidos a procedimento alternativo. Cirurgiões irão sempre eleger fundoplicatura parcial em pacientes que têm esôfago mais fraco pela manometria. Numa série de 107 pacientes, manometria alterou a terapia oferecida em 10% dos pacientes indicados à cirurgia anti-refluxo. Em muitos estudos, o controle do refluxo foi descoberto ser melhor e disfagia não mais comum em diversos pacientes com peristalse diminuída e quando a fundoplicatura total foi realizada. Um estudo recente de impedância e manometria combinados, sugere que esta técnica pode identificar quais pacientes com peristalse ineficiente têm trânsito anormal do esôfago e quais pacientes têm um defeito mais significativo de motilidade. Manometria pre-operatória é talvez mais útil para excluir desordens raras de motilidade, tais como acalásia ou aperistalse associada a desordens como esclerodermia. Guideline Tratamento I: Modificação de hábitos de vida Modificação de hábitos de vida podem beneficiar pacientes com DRGE, embora essas alterações sozinhas são improváveis para o controle dos sintomas na maioria dos pacientes.

9 Nivel de Evidência IV Numerosos estudos têm indicado que a elevação de cabeceiras, diminuição da ingesta de gordura, parar de fumar, evitar deitar-se após refeições, diminuem a exposição ácida do esôfago distal. Certos alimentos (chocolate, álcool, pimenta, café e talvez cebola e alho têm sido notados a baixa pressão do esfíncter esofágico inferior, embora trials randomizados não estão disponíveis para testar a eficácia destas manobras. Muitos autores assumem que 20 a 30% respondem à mudança de hábitos de vida, mas isto não tem sido rigorosamente testado. Guideline Tratamento II: Paciente com terapia direcionada Anti-secretores são opções para terapia para pirose e regurgitação. Se os sintomas persistirem, a terapia contínua é necessária, ou sintomas alarmantes, o paciente deve ter avaliação adicional. Nível de Evidência IV Antiácidos e medicamentos anti-refluxo são úteis no tratamento das formas mais leves de DRGE. Antiácidos têm se mostrado mais efetivos que o placebo no alívio dos sintomas. Todos os bloqueadores H2 que tem seu uso aprovado nos EUA estão disponíveis em doses que têm mostrado diminuir a produção de ácido, principalmente após refeições. Eles são particularmente úteis em situações que resultem sintomas de refluxo (refeições volumosas ou exercícios em alguns pacientes). Muitos pacientes podem predizer quando eles vão apresentar refluxo e podem ser pré-medicados com bloqueadores H2 ou anti-ácidos.

10 Comparações entre bloqueadores H2 e anti-ácidos são limitados. Temse sugerido que anti-ácidos provocam uma resposta mais rápida, mas o PY gástrico começa a aumentar menos de 30 minutos após o uso do bloqueador H2. O pico de potência dosa anti-ácidos e bloqueadores é o mesmo mas os bloqueadores têm maior duração de ação (mais de 10 h.) É importante que pacientes visitem seus médicos antes de usar as medicações além de 14 dias de tratamento. É importante que médicos e seus pacientes continuem a ter acesso aos inibidores de bomba de prótons (IBP) por vários motivos incluindo diferença na resposta individual e diferenças nas indicações do FDA, dosagens e administração para diferentes IBPs. Guideline Tratamento III: Supressão ácida É o principal objetivo da terapia da DRGE. IBP promovem mais rapidamente alívio dos sintomas e curam esofagite na maioria dos pacientes. Embora menos efetivos que o IBP, os bloqueadores de H2 podem ser efetivos em muitos pacientes de DRGE leve. Nível de Evidência: I No Guideline original, os resultados de 33 trials randomizados incluindo mais 3000 pacientes com esofagite erosiva está presente. Alívio dos sintomas podem ser esperados em 27% dos tratados com placebo, 60% dos tratados com bloqueador H2 e 83% dos tratados com IBP. Cura da esofagite em 24% dos tratados com placebo, 50% com bloqueador H2 e 78% com IBP, mas é claro, que enquanto alguns pacientes podem ter alívio dos sintomas e melhora ou cura da esofagite com bloqueadores H2, os IBPs eliminam os sintomas e curam esofagite mais frequentemente e mais rapidamente que outros agentes. Além

11 disso, no controle dos sintomas e da esofagite a terapia com IBP tem mostrado normalizar a qualidade de vida. IBPs são mais seguros, efetivos e tem sido usado por mais de uma década nos EUA e mais ainda na Europa e Austrália. Algumas preocupações têm sido abordadas sobre a possibilidade de deficiência de vitamina B12 ocorrer na terapia crônica do IBP, embora isso tenha sido reportado em poucos pacientes. Existem 5 IBPs (Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Ezomeprazol e Rabeprazol). Todos estes agentes tem demonstrado controlar os sintomas de DRGE e curar esofagite. Existem muitos estudos fisiológicos sugerindo benefícios de um em relação ao outro. O efeito dos IBPs pode ser otimizado com dose apropriada. As drogas devem sempre ser dadas prévias às refeições. A maioria dos pacientes que usa uma vez ao dia tomam antes do café da manhã, mas em estudo recente sugeriu que a exposição ácida noturna pode ser controlada se o IBP for usado antes do jantar. Em algumas situações é dado duas vezes ao dia. É evidente que a terapia com IBP apresenta os melhores resultados no controle dos sintomas e na cura da esofagite entre as opções disponíveis de medicações. Diversas estratégias tem sido defendidas para diminuir o custo da terapia da DRGE, por exemplo, limitando o numero de pacientes que fazem uso de IBP. Estas estratégias têm sido analisadas, mas não tem sido testadas em estudos randomizados. Um recente estudo mostrou que pacientes dependentes de IBP poderiam frequentemente ser manejados com terapia menos intensa. De 71 pacientes sob terapia com IBP, 42% não poderia ser retirado o IBP, 42% poderia ser tratado com bloqueador H2 ou procinéticos, ou uma combinação, e 15% poderia ficar sem medicação. Não está claro se este estudo pode ser aplicado para uma população geral. A única vantagem de usar uma terapia menos efetiva é econômica. A terapia com IBP não tem sido bem estudada, mas pacientes tendem a fazer isto por conta própria e isto talvez seja econômico em pacientes com sintomas leves e moderados. Se o

12 paciente tiver falha na terapia menos efetiva, ele deve ter acesso à terapia crônica com IBP, principalmente se esta for a única terapia que mantém a remissão dos sintomas e a remissão endoscópica. O benefício de manter o controle ácido no esôfago de Barrett ainda não está comprovado, porém se o resultado é desejado muitos pacientes necessitarão usar duas vezes ao dia o IBP em altas doses, mesmo quando os pacientes são assintomáticos com baixas doses. O ácido gástrico é ainda secretado particularmente à noite. A adição de bloqueador H2 à noite foi sugerida para supressão do ácido, embora um estudo recente descobriu que o efeito pode não persistir o tempo todo. Guideline Tratamento IV: Terapia Promotilidade Os agentes que agem na motilidade, podem ser usados em alguns pacientes selecionados, como adjuvantes na supressão ácida. Atualmente, os agentes promotilidades disponíveis não é ideal como monoterapia para maioria dos pacientes com DRGE. Nível de Evidência: II Defeitos da motilidade esofagogástrica (incompetência do EEI, atraso no esvaziamento gástrico e baixo clearance esofágico). São importantes na patogênese do DRGE. Se estes defeitos pudessem ser corrigicos a DRGE poderia ser controlada, os frequentes efeitos no SNC de Metoclopramida e Betanecol (irritabilidade, sintomas extra piramidais, etc) têm diminuido o uso regular destas medicações. Cisaprida e Domperidona têm mostrado alívio dos sintomas. Existem estudos que mostram arritmias cardíacas fatais associadas ao uso combinado de Cisaprida e outros agentes metabolizados no citocromo P-450. Domperidona é um bloqueador de receptor de Dopamina, mas o contrário do Metoclopramida não ultrapassa facilmente a barreira

13 hemato-encefálica e além disso tem efeito pequeno no SNC. Apesar do perfil seguro, este agente não tem sido comprado nos EUA. Baclofen, um tipo de Baconista de receptor GABA, tem mostrado reduzir o tempo de exposição ácida no esôfago após uma única dose de 40mg. O mecanismo parece ser supressão no relaxamento do EEI. Este agente tem forte efeito colateral, mas existem pesquisas sendo feitas para encontrar um agente semelhante ao Baclofen com menos efeito colateral. Em resumo, estudos continuam sendo feitos com agentes que agem na motilidade, porém a supressão ácida continua o ponto de referência de DRGE. Guideline Tratamento V: Terapia de manutenção Devido a DRGE ser uma função crônica, a terapia de manutenção controla os sintomas e previne as complicações. Nível de Evidência: I A melhora dos sintomas da DRGE notada com supressão ácida produzida por altas doses de IBP é geralmente seguida de rápido retorno dos sintomas se uma vez descontinuada a terapia. Muitos pacientes com DRGE requerem tratamento a longo prazo, possivelmente durante toda a vida, mas talvez a terapia de manutenção tornou-se preocupante. A terapia de manutenção deve manter os sintomas sob controle e prevenir complicações. Isto poderá avaliar em cada pacientes e pode requerer só anti-ácidos e modificações de hábitos de vida em mais de 20% dos pacientes. Outros pacientes com refluxo crônico (mais de 50%) tem sintomas freqüentes, apesar da terapia adequada. Pacientes em que a doença tem sido controlada com IBP geralmente poderão ter sintomas e falha na cura da esofagite com

14 dose standard, ou mesmo com altas doses de bloqueador H2 e/ou procinéticos. Doses baixas de IBP têm-se mostrado ineficientes na terapia a longo prazo da DRGE. Isto inclui dias alternados de Omeprazol ou terapia de final de semana. Uma dose diária de 10mg de Omeprazol pode ser superior a dose standard de Ranitidina. A dose necessária para controlar os sintomas é a dose que deve ser usada. Estudos mostram que a supressão ácida diminui claramente a ocorrência de estenose esofágica péptica. Cimetidina na dose de 400mg (40 vezes ao dia) não afetou a freqüência da necessidade de dilatação, mas diversos estudos descobriram que alta dose de IBP podem aumentar o intervalo entre os sintomas. Não existe estudo similar sobre prevenção ou prevenção da progressão do esôfago de Barrett. Não parece que o esôfago de Barrett regride nem com medicação, nem com cirurgia. Guideline Tratamento VI: Cirurgia Nível de Evidência: II Cirurgia anti-refluxo, realizada por cirurgião experiente é uma opção para o paciente com DRGE bem documentado. Nos primeiros estudos publicados de medicação versus terapia cirúrgica, a cirurgia mostrou ser mais efetiva, embora os estudos tenham usado terapia medicamentosa que hoje seria considerada ineficaz. Uma compreensão entre cirurgia e a ranitidina e metoclopramida, indicou que a cirurgia foi superior. Os pacientes que foram seguidos por muito tempo, após 10 anos, 92% que foram randomizados para medicação, continuaram com as medicações, e 62% dos que foram tratados cirurgicamente não voltaram a usar medicação anti-refluxo. Um estudo que randomizou 310 pacientes entre cirurgia e IBP, descobriu que a cirurgia é superior ao Omeprazol (20mg/dia) no fim de 5 anos, mas se a dose foi de 40 a 60mg / dia, os dois tratamentos são iguais. É

15 claro que os sintomas típicos de rerluxo são mais facilmente resolvidos com a cirurgia do que outros sintomas atípicos e supraesofágicos. Se a esofagite de refluxo típica não está presente endoscopicamente o teste PH ambulatorial deve ser realizado. Retardo do esvaziamento gástrico tem sido relatado no aumento da taxa de complicações de cirurgia anti-refluxo, mas a atividade desses testes, no uso rotineiro pré-operatório, ainda não está clara. A terapia medicamentosa da DRGE tem focado a neutralização do refluxo ácido do estômago. É evidente que existem outros fatores envolvidos. A possibilidade do refluxo duodeno gástroesofágico tem aumentado, com indicação adicional à cirurgia do EEI em pacientes com DRGE. Há controversias em relação à durabilidade dos reparos cirúrgicos, com pelo menos um grupo sugerindo deteriorações na pressão do EEI e aspecto endoscópico, que foi acompanhado no pré e pós-operatório (5 anos depois). Um grupo de 55 pacientes que foram submetidos à fundoplicatura (Toupet) laparoscópica foi estudado por cerca de 3 anos após a cirurgia. Sessenta e sete por cento relatou pirose, 33% regurgitação e 33% uso regular de medicações prescritas para DRGE. Por outro lado, outro grupo sugeriu mais disfagia nos pacientes submetidos à fundoplicatura à Niessen. Um estudo recente mostrou significativamente menor custo e menor tempo de internação hospitalar com a cirurgia laparoscópica. Escolher um paciente para cirurgia mantém-se um paradoxo. Pacientes que respondem completamente ao uso de IBP parecem ser os melhores candidatos para cirurgia, porém existe a morbidade de cirurgia anti-refluxo. Os pacientes que são refratários à terapia medicamentosa (especialmente os com regurgitação noturna) poderão beneficiar-se com a cirurgia, mas não existem estudos para ajudar a predeterminar qual paciente se beneficiará mais. Talvez, o mais importante fator na determinação da cirurgia antirefluxo seja a experiência do cirurgião.

16 Guideline Tratamento VII: Terapia Endoscópica na DRGE A terapia endoscópica controla sintomas em pacientes selecionados com DRGE bem documentado.

17 Nível de Evidência: III Existem tres categorias de terapia endoscópica: aplicação de radiofreqüência no EEI, técnicas desenvolvidas para diminuir o refluxo usando sutura endoscópica e técnicas que utilizam a injeção na região do EEI. A radiofreqüência foi desenvolvida para aumentar a barreira do refluxo do EEI. O primeiro estudo prospectivo com seguimento de 1 ano de pacientes tratados com esta técnica tem sido recentemente relatado. Os sintomas de pirose inicialmente melhoraram na maioria dos pacientes e esta melhora persistiu. Um total de 34% de pacientes retornaram ao uso do IBP e 38% estava utilizando além do IBP, antiácido também. Resultados das técnicas de sutura endoscópica também têm sido relatados. Seis meses após tratamento com a primeira sutura endoscópica, 62% dos 64 pacientes no início relataram não estar usando IBP. Um extenso seguimento de pequeno número de pacientes sugeriu que menos de 25% dos pacientes foram capazes de se manter sem medicação por 2 anos. Finalmente, a injeção com um polímero inabsorvível (Enteryx, Boston Scientific, Natick, MA) tem sido relatado controlar os sintomas de DRGE e permitir que 74% dos pacientes descontinue a terapia com IBP por 6 meses e 70% por 1 ano. Todas essas técnicas parecem melhorar os sintomas do refluxo, embora mudanças significativas na pressão do EEI não tem sido documentado, e menos que 35% dos pacientes têm demonstrado normalização da exposição ácida intraesofágica (medida com teste de PH ambulatorial). Quando os resultados dos estudos disponíveis são criticamente examinados, muitos assuntos se mantém não resolvidos, incluindo: durabilidade e segurança a longo prazo, eficácia desses procedimentos e eficácia nas apresentações atípicas da DRGE, entre outros. Revisões sistemáticas de radiofreqüência, sutura endoscópica e técnicas de injeção foram incapazes de identificar indicações claras para estas técnicas.

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19 Guideline Tratamento VIII: DRGE refratária DRGE refratária à terapia medicamentosa é rara. O diagnóstico deve ser cuidadosamente confirmado, preferencialmente com teste PH ambulatorial. Nível de Evidência: IV A vasta maioria dos pacientes terão seus sintomas e a mucosa esofágica controlados com terapia medicamentosa para DRGE. Quando o paciente apresentar tanto sintomas típicos como atípicos da DRGE refratários a terapia, o diagnóstico deve ser reconsiderado. Isto pode envolver o teste PH ambulatorial, endoscopia adicional e avaliação manométrica. É também evidente que alguns pacientes não respondem às doses tradicionais de IBP. É apropriado nesses pacientes aumentar a dose da medicação para duas vezes ao dia. DRGE refratária é geralmente utilizada a cirurgia anti-refluxo. Um estudo disponível no DATA sugere que pacientes que obtém sucesso com a cirurgia, são aqueles que responderam previamente ao tratamento medicamentoso, e não os pacientes refratários. As técnicas endoscopicas não tem sido adequadamente estudadas em pacientes refratários às medicações. Áreas que necessitam estudo complementar Muitas questões se mantém sem resposta, incluindo: a) poderá a monitorização de impedência e a ph metria sem sonda alterar a abordagem dos pacientes com DRGE? b) poderá a manometria esofágica prévia a cirurgia anti-refluxo ser abandonada ou talvez substituída pelo teste de impedência? Se

20 o teste de motilidade for abandonado, a fundoplicatura parcial ou total será a operação de escolha? c) como poderá a disponibilidade de anti-ácidos e IBP genéricos alterar a face da DRGE para gastroenterologia? d) poderão os novos agentes que agem na motilidade serem desenvolvidos para dirigir a fisiologia da DRGE? e) poderão os resultados da terapia endoscopica melhorar e se tornarem opções mais atrativas? f) existem muitas questões relacionadas ao Barrett e algumas incluem: 1) é apropriado realizar screening para Barrett? 2) pacientes com DRGE diagnosticados e controlados com medicações, eventualmente necessitam uma vez na vida endoscopia para excluir Barrett? 3) poderá uma endoscopia menos invasiva (de menor espessura) permitir mais custo-benefício screening para esôfago de Barrett em pacientes com DRGE?