Análise critica dos métodos diagnósticos do RGE na infância. Prof. Dr. Mauro Toporovski FCM da Santa Casa de São Paulo

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1 Análise critica dos métodos diagnósticos do RGE na infância Prof. Dr. Mauro Toporovski FCM da Santa Casa de São Paulo

2 lactentes baixo ganho ponderal vômitos recorrentes Crianças maiores adolescentes náusea matinal plenitude epigástrica Manifestações extra-esofágicas tosse crônica sibilância/ asma crônica recusa alimentar eructação rouquidão/pigarro excessiva Irritabilidade extrema dor retroesternal laringites de repetição arqueamento do tronco vômitos recorrentes pneumonias recorrentes apnéia/bradicardia epigastralgia dor de garganta crônica/ erosão do esmalte dentário Mehta T, Gold B. Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008;

3 Doença com múltiplas facetas de apresentação Os exames subsidiários devem ser solicitados na dependência do que queremos enxergar?

4 É um processo que ocorre muitas vezes no transcorrer do dia. detectado especialmente no período pós-alimentar. duração curta, e.g. menor que 3 minutos presente especialmente em lactentes nos primeiros meses de vida não há repercussão quanto ao estado nutricional

5 Refluxo Fisiológico doença do RGE Regurgitações numerosas e vômitos esparsos Choro >> arqueamento do tronco irritabilidade Dificuldade alimentar + vômitos Desaceleração do ganho ponderal Diagnóstico de DRGE / critérios clínicos 75% de sensibilidade e 65% especificidade Vandenplas, Y 2014

6 Qual seria o objetivo de solicitar exame radiológico EED em lactentes com expressiva clínica de DRGE? Vômitos repetitivos e repercussão nutricional Detecção de anormalidades anatomicas do trato digestório

7 estenose do piloro vício de rotação do duodeno /jejuno presença de RGE conformidade do arco duodenal

8 volvo gástrico Hérnia Hiatal Estenose esofágica péptica

9 A imagem do RGE pela coluna de bário pode corresponder RGE fisiológico ou DRGE Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54

10 ingestão da dieta líquida marcada com Tc-99 aquisição das imagens período pós-prandial 60 minutos ocorrência de episódios de RGE e eventual aspirações para campos pulmonares ESPGHAN/NASPGHAN 2009

11 Cintilografia alimento com Tc99 visualizar episósdios de refluxo em periodo pósprandial (30 min) observar concentração do radiotraçador nos campos pulmonares (1h e 24hs) tempo de esvaziamento gástrico Sensibilidade 65-75% Especificidade 50-60% não deve ser utilizado para diferenciar RGE ou DRGE nível de evidência B Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54

12 A ultrasonografia por constituir exame não invasivo constitui método auxiliar importante para o diagnóstico da DRGE? diferenciar vantagem: não invasivo desvantagem: tempo de observação e examinador dependente

13 nº de refluxos durante o período pós-prandial (15 minutos) ângulo de His comprimento do esôfago intra-abdominal T1/2 do esvaziamento gástrico (área antral pré e pós prandial)

14 Ultrassonografia RGE

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16 Caso clínico Lactente 2 semanas de vida, em aleitamento natural e complementação com fórmula apresenta regurgitações frequentes, choro, irritabilidade e vômitos recorrentes de aspecto alimentar. Prescrito domperidona 3 vezes ao dia e ranitidina 4 mg/kg/ dose 2 x ao dia Sem resposta clínica ao tratamento e perda ponteral em 10 dias correspondente a 5% do peso corpóreo. Dúvida RGE por APLV (?) ou anormalidade do trato digestório (?) EED ou US abdome?

17 Extensão do canal piloro 19 mm (alterado > 17 mmm) Espessura da parede do piloro 34 mm (alterado > 30 mm) Diagnóstico: Estenose Hipertrófica do piloro

18 Problemas: 95% de sensibilidade de detecção de refluxos pós-prandial 15% de especificidade para detectar Refluxo patológico Exame dependente da experiência do examinador Não recomendado usualmente para estudo do RGE Rosen et al, ESPGHAN / NASPGHAN guideline GERD, JPGN 2018;66:516-54

19 13 Quantifica o RGE ácido: diferencia RGEF X DRGE. Correlaciona sinais e sintomas: episódios de RGE.

20 Avaliação sintomas extradigestivos da DRGE. Pesquisa de RGE oculto. Avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes portadores de esôfago de Barrett ou de DRGE de difícil controle. Avaliação pré e pós-operatória do paciente com doença do refluxo GE. RGE pós-prandial: Alcalino Falso negativo evidência B Gold standard?

21 Indicações da IMP-pHmetria esofágica são semelhantes às da phmetria esofágica Quantificação dos refluxos de pacienes com manifestações extraesofágicas e respiratórias Ausência de resposta ao tratamento medicamentoso anti-refluxo Relacionar ocorrrência de determinado sintoma com a presença de RGE ácido ou fracamente ácido

22 Quantifica os episódios de RGE e correlaciona com sinais e sintomas. B refluxo ph< 4 refluxo ph> 4 6 campos de medida de impedância que caracterizam a ascensão do refluxo. E um sensor distal de ph, que aponta se o material refluído é ácido ou não Detecta refluxo ácido e não ácido. Analisa o material refluído: líquido, gasoso ou misto. Refluxo líquido < 50% na impedância quando o bolo passa por 2 anéis

23 tosse refluxo fracamente ácido

24 tosse Refluxo ácido

25 Adultos: em geral predominam os refluxos ácidos / fracamente ácidos 2:1 Crianças: sem estudo em população saudável estimado até 100 ocorrências de RGE /24 horas < 1 ano de idade até 70 episódios de RGE/24 horas > 1 ano de idade Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

26 Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

27 relação positiva: sintoma relacionado ao RGE 2 min antes até 2 min após o RGE Composição dos índices IS (índice de sintomas) porcentagem de sintomas associados a RGE/ N total de sintomas considerado positivo IS > 50% ISS (índice de sensibilidade sintomatológica ) porcentagem de sintomas associados ao RGE/N total de refluxos considerado positivo ISS > 10% Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

28 SAP probabilidade de associação sintomatológica N de intervalos com refluxos e com sintomas N de intervalos com sintomas positivos e sem refluxos N de intervalos com refluxos e sem sintomas N de intervalos sem refluxos e sem sintomas Considerado positivo teste de Fisher SAP > 95% todos os sintomas relacionam-se com os eventos de Refluxo e ao mesmo tempo na ausência de refluxos não ocorrem sintomas Wenzel TG et al, JPGN 2012,55;230-34

29 Melhores relações obtidas com sintomas de curta duração (pigarro, tosse, apnéia, dessaturação de O2) Piores relações obtidas com sintomas de longa duração ( chiado no peito, rouquidão ) limitações esofagite péptica pode determinar decréscimo da linha de Impedância uso crônico de IBP pode causar aumento da linha de impedância

30 N= 106 pacientes tosse crônica e possível associação com RGE (IMP-pHmetria esofágica de 24 horas ) < 2 anos de idade N=21 45% dos episódios de tosse relacionados a RGE >2 - <6 anos idade N=41 42% dos episódios de tosse relacionados a RGE >6 anos de idades N= 44 46% dos episódios de tosse relacionados a RGE Silvestri M et al, Pedidatric Pulmonology 48: , 2013

31 Grupo < 2anos 40 % episódios de tosse relaciona com refluxos ácidos 60% refluxos fracamente ácidos Grupo <2 - < 6 anos 63% episódios tosse relacionados com refluxos ácidos 37% refluxos fracamente ácidos Grupo >6 anos 83% episódios de tosse relacionados com refluxos ácidos 17% refluxos fracamente ácidos Silvestri M et al, Pedidatric Pulmonology 48: , 2013

32 Impedanciometria com phmetria Sintomas persistentes e casos graves refratários persistentes avaliação pré ou pós cirúrgica ESPGHAN/NASPGHAN, 2018

33 Borrelli et al J Pediatrics, 2012

34 DRGE x RGE secundário à APLV Cow s milk challenge increases weakly acidic reflux in children with cow s milk allergy and GERD N=17 IMP-pH (48 horas) age 14 month Borrelli O et al., J Pedr 2012, sep 161(3): P<0,001 P<0,001 nº de refuxos maiores de 5 min 2x > nos casos de APLV

35 Esôfago normal: não exclui a possibilidade de DRGE (margem de erro 30%) Alterações endoscópicas como mucosa esbranquiçada e alteração do padrão vascular são subjetivas e inespecíficas. Não são suficientes para o diagnóstico de DRGE.

36 alongamento das papilas e hiperplasia da camada basal Ausência destes sinais: não exclui a possibilidade de DRGE. Biópsia endoscópica: avaliar causas de esofagite (infecções, Crohn e EE). monitorizar o esôfago de Barrett e suas complicações.

37 Classificação de Los Angeles A- uma ou mais erosões menores de 5 mm B-uma ou mais erosões maiores que 5 mm, não contínuas entre o ápice de 2 pregas C- erosões contínuas entre os ápices de 2 pregas, envolvendo menos que 75% do órgão D- erosões ocupando mais de 7% do órgão

38 Hernia de hiato Esôfago de Barret

39 Lactente, masculino, 8 ½ meses de idade, alimentado com fórmula láctea desde os 3 meses, apresenta quadro de regurgitações frequentes, vomitos esparsos, choro excessivo com arqueamento do tronco. Tratamento inicial por 6 semanas, associando ranitidina 4 mg/kg/ dose 2 tomadas por dia com domperidona na dose de 0,25 mg/kg/dose 3 x ao dia. Não houve resposta ao tratamento inicial sendo então preconizado omeprazol na forma MUPs de apresentação na dose de 1,0 mg/kg/dia pelo prazo de 6 semanas.

40 Com 3 semanas de tratamento o lactente mantinha pouca aceitação alimentar, vômitos alimentares 1-2 vezes ao dia, choro excessivo e cólicas abddominais. Pensado na possibilidade de APLV foi recomendado troca de fórmula láctea por fórmula extensamente hidrolisada, sendo mantida a dose de omeprazol pelo prazo de 3 semanas, não ocorrendo melhora do processo em questão Endoscopia digestiva alta - normal Biópias esôfago médio e distal hiperplasia da camada basal, alongamento das papilas, intenso infiltrado inflamatório às custas de eosinófilos presentes em eos/cga

41 Conclusão: caso de lactente com esofagite eosinofílica Apresentação clínica de RGE refratário ao tratamento anti-refluxo APLV não responsiva à medida inicial de utilização de fórmula extensamente hidrolisada Importância = biópsias seriadas dos distintos segmentos do trato digestório alto

42 Lactentes RGE + dificuldade alimentar Esofagite eosinofílica cr.maiores dor abdom. disfagia 13 casos IgE mediada 23 casos não IgE mediada LV 74% Ovo 15% Casuística : FCM da Santa Casa SP 2 n=36 pacientes mediana 5 anos e 8 meses 4 casos lactentes < 2 anos idade 24/36 masculino 34% pontilhado esbranquiçado 28% estrias longitudinais 10% mucosa nacarada 2% traqueização mediana 30 eos/cga

43 Sensibilidade de EDA para diagnóstico variável 15-71% Sensibidade/especificidade das biópsias esofágicas para diagnóstico de DRGE 83-88% ESPGHAN/NASPGHAN, 2018

44 Não há o melhor exame subsidiário para avaliar a Doença do Refluxo Gastroesofágico Os exames são complementares e dependem da face da DRGE que se quer explorar A conduta na condução dos casos de DRGE deve ser balizada pela conjunção dos dados de história clínica, exame físico, imagem e provas funcionais