CURSO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

Transcrição

1 CURSO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA Nilton C Machado. Professor Adjunto Mary A Carvalho. Professora Assistente Doutora Débora A Penatti. Médica Assistente Mestre Juliana T Dias. Médica Assistente

2 Curso de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Módulo 1 1. Semiologia da Diarréia 2. Digestão e absorção de macronutrientes 3. Diarreia aguda 4. Diarreia persistente 5. Diarreia crônica Módulo 2 1. Doenças funcionais gastrointestinais. Critérios de Roma III 2. Doença do refluxo gastroesofágico 3. Dor abdominal crônica 4. Constipação crônica Módulo 3 1. Síndromes de Colestase em pacientes pediátricos 2. Hepatites virais 3. Hepatites crônicas Módulo 4 1. Avaliação do estado nutricional 2. Nutrição enteral 3. Nutrição parenteral 4. Leites e fórmulas lácteas 5. Fibra alimentar

3 Curso de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica Módulo 5 1. Alergia alimentar 2. Hemorragia gastrointestinal 3. Doença inflamatória intestinal 4. Parasitoses intestinais

4 Módulo 5 1. Alergia alimentar 2. Hemorragia gastrointestinal 3. Doença inflamatória intestinal 4. Parasitoses intestinais

5 ALERGIA ALIMENTAR

6 Objetivos a serem alcançados: Compreender a classificação da alergia alimentar Definir os principais quadros clínicos Investigar apropriadamente Aplicar o conhecimento adquirido Fazer auto crítica do atendimento realizado

7 Epidemiologia

8 Alergia Alimentar ITÁLIA Leite Ovo Frutos do mar USA & UK Leite Ovo Amendoim Castanhas Frutos do mar SINGAPURA Cogumelos Frutos do mar Ovo Leite FRANÇA Ovo Amendoim Leite Mostarda ISRAEL Leite Ovo Gergelim AUSTRÁLIA Leite Ovo Amendoim Gergelim

9 Clinical Guidelines para o diagnóstico e tratamento da alergia alimentar DRACMA Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy pela World Allergy Organization NICE National Institute for Health and Clinical Excellence pelo National Health Service in England, Wales, and Northern Ireland NIAID National Institute of Allergy and Infectious Diseases USA ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines: abordagem prática para crianças com sintomas predominantemente gastrointestinais

10 1. Definição do problema

11 Reação adversa aos alimentos Não-alérgica Alérgica Intolerância Alimentar Alergia Alimentar reações em crianças > reações em adultos > reações em crianças reações em adultos Johansson S et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:

12 Alergia alimentar é uma reação anormal a proteínas alimentares, com sinais e sintomas clinicamente reprodutíveis, nos quais estão implicados mecanismos imunológicos específicos reações mediadas por IgE reações mistas, mediadas por IgE e por células reações mediadas por células

13 Intolerância ao CARBOIDRATO LACTOSE o Mais frequente o Manifestações apenas no trato gastrointestinal o Dependente da dose (sintomas proporcionais à dose ingerida) Hipersensibilidade à PROTEÍNA DO LEITE DE VACA o Menos frequente o Manifestações além do trato gastrointestinal (dermatológicas, respiratórias) o Independe da dose Podem não ser exclusivas

14 2. Modelo teórico para abordagem do problema

15 2002 Modelo teórico para abordagem da Alergia alimentar Summary and Recommendations: Classification of Gastrointestinal Manifestations Due to Immunologic Reactions to Foods in Infants and Young Children Sampson, Hugh A.; Anderson, John A.

16 Eczema crônico Distúrbios da evacuação Desnutrição energético-protéica Vômitos crônicos Recusa alimentar Dor abdominal crônica Doença do refluxo Gastresofágico Urticária/angioedema Hemorragia gastrointestinal Distúrbios do apetite Anemias nutricionais Pseudo-obstrução Intestinal crônica Choro excessivo Diarreia crônica Alergia alimentar Lactente sibilante Diarreia aguda Desidratação Distúrbios da deglutição Edema nutricional Doenças funcionais Rinocomjuntivite Exantema morbiliforme Failure to thrive Diarreia persistente

17 Rinocomjuntivite Pseudo-obstrução Intestinal crônica Dor abdominal crônica Doença do refluxo Gastresofágico Distúrbios da evacuação Distúrbios do apetite Anemias nutricionais Lactente sibilante Vômitos crônicos Diarreia crônica Recusa alimentar Choro excessivo Diarreia aguda Desidratação Eczema crônico Diarreia persistente Edema nutricional Desnutrição energético-protéica Hemorragia Failure to gastrointestinal thrive Distúrbios da deglutição Exantema morbiliforme Doenças funcionais Urticária/angioedema

18 Quanto ao órgão-alvo: IgE Mediada <2 horas Gastrointestinal Não IgE mediada Dermatológica Respiratória Diagrama de Venn

19 Classificação das Manifestações Clínicas Sampson, Hugh A.; Anderson, John A Topografia Ig-E mediada Mecanismo misto Não Ig-E mediada Hipersensibilidade Gastrointestinal Imediata Esofagite Eosinofílica Alérgica Enterocolite por Proteína Alimentar Gastrointestinal Síndrome da Alergia Oral Gastroenterite Eosinofílica Alérgica Proctite por Proteína Alimentar Enteropatia por Proteína Alimentar Respiratória Rinoconjuntivite Sibilância Asma Anafilaxia Asma Sd. de Heiner Dermatológica Urticária Rash Morbiliforme Angioedema Eczema atópico Dermatite Herpetiforme

20 3. Planejamento do atendimento

21 Quadro Clínico Testes Alérgicos Exames Laboratoriais Prova Terapêutica

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23 Quanto ao órgão-alvo IgE mediada Gastrointestinal 50 a 80% Não IgE mediada Dermatológica 20 a 40% Respiratória 10 a 25%

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25 Exames indicados para avaliação Exames básicos o o Hemograma PCR Anemia Eosinofilia o Imunoglobulinas IgA IgE o Urina rotina - Urocultura o o o Parasitológico fecal Coprograma Coprocultura

26 Exames indicados para avaliação Exames especiais o o o o Sorologia para Doença Celíaca Sorologia para CMV EED com pesquisa de refluxo Enema opaco

27 Exames indicados para avaliação Procedimentos endoscópicos o o o EDA com Biópsia o o o Colonoscopia Biópsia retal Esôfago Estômago Duodeno Importantes no diagnóstico das formas esofagite e gastroenterite eosinofílicas

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29 Testes Cutâneos o Prick e Patch teste o RAST IgE sérica específica Prick teste: realizado durante a primeira ou segunda consulta Reação, lida após minutos, será considerada positiva se o diâmetro do anel for 3 mm Exame negativo não exclui alergia

30 Prick Teste Ig-E mediada

31 Prick Teste Ig-E mediada Clara α LactoAlb Soja Caseína β LactoGlob LV total Histamina Soro Fisiológico

32 Prova Terapêutica

33 Critérios de Goldman o o o Os sintomas desaparecem após a eliminação do antígeno Os sintomas recidivam dentro de 48 horas após a prova de tolerância (IgE mediada) Três provas produzem recidivas similares Goldman, A.S. et al, 1963 Pediatrics, 32:

34 Testes de Provocação Oral o Aberto - tanto a família quanto o médico têm ciência de que o alimento-teste está sendo ingerido o Simples Cego - somente o médico tem ciência de que o alimento-teste está sendo ingerido o Duplo Cego Placebo - Controlado - nem a família nem o médico, sabem se o alimento-teste está sendo ingerido ou se é somente placebo (padrão ouro)

35 Diagnóstico Eliminação LV da dieta Suspeita de APLV Sintomas desaparecem Provocação com LV Sintomas reaparecem Diagnóstico de APLV

36 4. Execução do modelo definido

37 Quadro Clínico Testes Alérgicos Exames Laboratoriais Prova Terapêutica

38 Topografia Ig-E mediada Mecanismo misto Não Ig-E mediada Gastrointestinal Respiratória Classificação das Manifestações Clínicas Sampson, Hugh A.; Anderson, John A Hipersensibilidade Gastrointestinal Imediata Síndrome da Alergia Oral Rinoconjuntivite Sibilância Esofagite Eosinofílica Alérgica Gastroenterite Eosinofílica Alérgica Asma Enterocolite por Proteína Alimentar Proctite por Proteína Alimentar Enteropatia por Proteína Alimentar Constipação crônica Sd. de Heiner Dermatológica Urticária/Angioedema Rash Morbiliforme Eczema atópico Dermatite Herpetiforme

39 Gastrointestinal IgE mediada Hipersensibilidade Gastrointestinal Imediata Gastrointestinal Respiratória Síndrome da Alergia Oral Rinoconjuntivite Sibilância Asma Dermatológica Respiratória Dermatológica Urticária/ Angioedema Rash Morbiliforme

40 Hipersensibilidade Gastrintestinal Imediata Manifestações Clínicas Náusea, vômito, dor abdominal em 1-2 horas da ingestão. Diarreia dentro de 2 a 6 horas Idade de início Proteína envolvida Lactente a escolar Leite, ovo, soja, peixe angioedema náusea Choro excessivo <2horas vômitos urticária rash morbiliforme sibilância

41 Alergia à Soja, após exclusão do LV

42 Síndrome da Alergia Oral Manifestações Clínicas Idade de início Proteína envolvida Tratamento Ardência, Edema, Prurido, Eritema Início imediato dos sintomas Lactente a Pré-escolar (tipicamente antes dos 5 anos) Frutas e vegetais frescos, reação cruzada com pólen e látex Evitar contato e ingestão, cozimento ardência edema prurido Frutas e vegetais frescos eritema

43 Síndrome da Alergia Oral

44 Topografia Gastrointestinal Não IgE mediada Enterocolite por Proteína Alimentar Proctocolite por Proteína Alimentar Enteropatia por Proteína Alimentar Constipação Respiratória Sd. de Heiner Dermatológica Dermatite Herpetiforme

45 Enterocolite por Proteína Alimentar Manifestações Clínicas Laboratório Idade de início Proteína envolvida diarreia com sangue, anemia, vômitos, distensão abdominal, hipotensão gravidade variável (risco de choque) Leucócitos fecais presentes, IgE nl. No teste de provocação oral: leucocitose e leucócitos fecais em 4-6 horas Recém-nascido a 1ano. Leite de vaca, soja, peixe Forma Aguda Forma crônica

46 Enterocolite por Proteína Alimentar Diarreia Vômito profuso Letargia Desidratação Acidose metabólica Inicio nos primeiros 6 meses de vida (geralmente) Sepsis-like Distensão abdominal Desnutrição Pensamos no diagnóstico após uma infecção intestinal grave que não melhora Diarreia com sangue Pesquisa de leucócitos fecais positiva Leucocitose com DE Não relatada no aleitamento materno Leite de vaca e soja

47 Enterocolite por Proteína Alimentar diarreia c/ sangue vômitos desnutrição distensão abdominal anemia hipotensão / choque (também no teste de provocação)

48 Proctocolite por Proteína Alimentar Manifestações Clínicas Laboratório Idade de início Proteína envolvida Patologia Tratamento Fezes macias amolecidas, estrias de sangue, baixo risco de anemia Teste de provocação oral: sintomas em 6 a 72 horas Leucócitos fecais presentes, eosinofilia periférica e hipoalbiminemia leve Recém-nascido até 6 meses (maioria entre 2-8 sem.) 60% em aleitamento materno exclusivo; leite de vaca, soja, ovo. Colite focal a difusa, erosões lineares, eosinofilia intensa (>20/cp), hiperplasia nodular linfóide (20%) Eliminação da proteína da dieta materna ou hidrolisado para a criança. Resolução sintomas em 3 dias

49 Proctocolite por Proteína Alimentar Evacuação com raias de sangue 60% em aleitamento materno Choro excessivo ao evacuar Criança Aparentemente bem Sem vômito Constipação Hemograma Cultura fezes Sorologia CMV PLF + Vitamina K

50 Enteropatia por Proteína Alimentar Manifestações Clínicas Idade de início Proteína envolvida Patologia Diarreia, má-absorção, vômitos, dor abd., distensão abd, anemia, edema, enteropatia perdedora de proteína. Teste de provocação oral: vômitos/diarreia em 2-3 d Depende de idade de exposição ao Ag; LV e soja: até os 2 anos Leite de vaca, soja, ovo, peixe Linfócitos intraepiteliais, poucos eosinófilos, atrofia vilosa variável, focal, inversão vilo-cripta

51 Enteropatia por Proteína Alimentar Diarreia crônica Sem sangue Vômito pouco frequente Doença celíaca-like Distensão abdominal Sem reação imediata Durante exposição Giardíase Consulta meses de idade Peso e estatura muito comprometidos Pode ser único sintoma

52 Enteropatia por Proteína Alimentar diarreia má absorção vômitos desnutrição dor abdominal distensão abdominal saciedade precoce anemia edema (perda proteína)

53 Não Ig-E mediada Enteropatia por Alergia Alimentar Patch Teste

54 Constipação crônica Proctocolite o o o o o Inicio no primeiro ano de vida Desproporção clinica/terapêutica Má resposta ao tratamento farmacológico Avaliação laboratorial negativa Resposta à retirada das proteínas do leite de vaca e soja

55 Topografia Gastrointestinal Mecanismo misto Esofagite Eosinofílica Alérgica Gastroenterite Eosinofílica Alérgica Respiratória Asma Dermatológica Eczema atópico

56 Esofagite Eosinofílica Alérgica Manifestações Clínicas Idade de início Proteína envolvida Tratamento vômitos, disfagia, recusa alimentar, FTT, distúrbios do sono, irritabilidade. má resposta a trat. para DRGE Lactente até adolescente Leite vaca, soja, ovo Eliminar proteína, boa resposta a hidrolisados, aminoácidos e corticóides vômitos disfagia Recusa alimentar irritabilidade

57 Esofagite Eosinofílica Frequentemente confundida com Diagnóstico baseado em: Doença do Refluxo Grave o má resposta ao tratamento para Doença do Refluxo o phmetria de 24-horas normal o alta densidade de eosinófilos na mucosa esofágica ( 15 Eosino / campo de maior aumento) o melhora histológica com dieta e corticoterapia Khan et al. Digestive Diseases & Sciences. 2003; 48 (1): 22 29

58 Gastroenterite Eosinofílica Alérgica Manifestações Clínicas Vômitos, dor abdominal, anorexia, saciedade precoce, hematêmese, hematoquesia, diarreia enteropatia perdedora de proteína, atopia (70%) Laboratório Hipoalbuminemia, IgE elevada, eosinofilia (50%), edema de parede intestinal, teste cutâneo (E<50%) Idade de início Do recém-nascido ao adolescente. Dor abdominal anorexia diarreia FTT hematoquesia

59 5. Tratamento dietético

60 Diagnóstico Sindrômico Alergia alimentar Diagnóstico topográfico Etiológico Qual Proteína implicada Boca-reto Dermatológico Respiratório

61 Terapia Nutricional Qual proteína deve ser retirada? Que tipo de dieta deve ser prescrita? Quanto tempo excluir a proteína implicada?

62 Terapia Nutricional Fórmulas Lácteas o Proteína Isolada da Soja o Hidrolisados extensos (peptídeos menores que 3000 daltons) o Dietas elementares (à base de aminoácidos)

63 Lactentes < 6 meses: Substitutos do leite IgE mediada Não IgE mediada Hidrolisado proteico extenso Alergia múltipla 3 proteínas Deficiência de IgA Desnutrição Má resposta ao Hidrolisado Fórmula de aminoácidos Hidrolisado proteico extenso

64 Lactentes > 6 meses: Substitutos do leite IgE mediada Proteína isolada da soja ou Hidrolisado proteico extenso Não IgE mediada Hidrolisado proteico extenso Alergia múltipla 3 proteínas Deficiencia de IgA Desnutrição Má resposta ao Hidrolisado Fórmula de aminoácidos

65 PAPA HIPOALERGÊNICA Óleos Milho, Canola, Girassol Frutas Abacate, Banana, Mamão, Maçã, Melancia, Melão, Pêra Cereais e Tubérculos Arroz, Fubá, Batata, Inhame, Mandioca, Mandioquinha, Cenoura, Beterraba Carnes Frango Hortaliças e Legumes Abóbora, Abobrinha, Acelga, Couve, Alface, Chuchu, Escarola

66 6. Educação

67 Educação mãe/cuidador o Ler cuidadosamente os rótulos dos alimentos, estando preparado para reconhecer os diversos termos empregados pela indústria para o mesmo alérgeno o Evitar situações de risco o Fazer diário alimentar o Reconhecer precocemente os sinais/sintomas alérgicos e procurar atendimento emergencial em situações de maior gravidade (anafilaxia)

68 Leitura de rótulos

69 6. História Natural

70 Re-exposição:18-24 meses de idade diag 12 m 18 m 24 m 60 m Derivados da soja Formula ou bebida láctea de soja Com exclusão das proteínas do leite de vaca e soja Com exclusão das proteinas do leite de vaca Derivados do leite de vaca Leite de vaca

71 Problemas mais frequentes no tratamento Palatabilidade da fórmula alimentar Aderência ao tratamento Transgressão na dieta: inadvertida, intencional Dieta do desmame Crianças em creches Frustração quanto ao aleitamento materno Aceitação do diagnóstico por outros familiares Problemas com as formas não IgE mediadas Novas sensibilizações ao longo do tempo Qualidade de vida da mãe/cuidador Comprometimento do crescimento