Choro excessivo do lactente. Autor: Prof. Dr. Mauro S. Toporovski

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1 Choro excessivo do lactente Autor: Prof. Dr. Mauro S. Toporovski Lactente do sexo feminino, 8 semanas de vida, nascida de parto espontâneo com 39 semanas de idade gestacional e peso de g, recebeu alta do berçário no 3o dia de vida, sem intercorrências e com peso de 3 kg. Regime de aleitamento materno exclusivo, mamadas em intervalos de 3-4 horas, ótima sucção, ganho de peso de 34 g/dia no 1o mês de vida e 29 g/dia no último mês. A partir da 3ª semana de vida passou a apresentar choro excessivo no final do dia e início da noite, perfazendo em torno de 2-4 horas por dia, 4 a 5 dias por semana. Recebeu 3 gotas de dimeticona 3 vezes ao dia desde então, não se notando melhora das crises de cólicas abdominais. Durante os períodos de choro, ficava ruborizada, encolhia as pernas, por vezes jogava-se para trás e apresentava arqueamento do tronco, requerendo amamentação com maior frequência. Sugava ativamente por poucos minutos, interrompia a mamada e voltava a chorar ininterruptamente. Não respondia às manobras de consolo, apresentava algum grau de distensão abdominal e eliminava flatos com frequência. Evacuava fezes de coloração esverdeada, amolecidas, com presença de muco e sem laivos de sangue, 2 a 4 vezes ao dia. Após as mamadas, apresentava regurgitações, que se intensificavam nos períodos de dor, tinham volume médio ao redor de 1 colher de sopa e aspecto por vezes fluido, alternado com leite talhado. Foi firmado diagnóstico de Refluxo Gastroesofágico, orientando-se a realização de manobras posturais e ministrando-se Domperidona 3 vezes ao dia, sendo que após o prazo de 7 dias não foi observada melhora do quadro sintomatológico. O pediatra recomendou a adição de Ranitidina 2 vezes ao dia na tentativa de controlar melhor o refluxo ácido. O quadro permaneceu inalterado até a 6ª semana de vida, sendo então requisitada pesquisa de sangue oculto e de leucócitos nas fezes, que resultaram negativos. As medicações foram suspensas, suspeitando-se então de alergia ao leite de vaca, mesmo em regime de aleitamento materno exclusivo. A nutriz retirou de sua dieta alimentar leite de vaca e derivados, soja, ovo e amendoim, no intuito de manter uma dieta hipoalergênica. A lactente manteve choro excessivo, cólicas com distensão abdominal, regurgitações e irregularidade nas mamadas durante o período álgico, em contraste com ótima aceitação alimentar nos períodos em que permanece sem dor. Manteve ganho ponderal satisfatório. Os familiares estão aflitos e desanimados devido à ausência de resposta palpável às medidas até então tomadas. Perguntas 1) A lactente apresenta RGE ou DRGE? - O RGE fisiológico é de ocorrência muito comum em lactentes nas primeiras semanas de vida. Caracteriza-se basicamente pela ocorrência de regurgitações passivas após as mamadas, sem esforço e sem provocar dor e desconforto1. No caso em questão, especialmente no final do dia, há um registro de choro excessivo e arqueamento do tronco, que poderiam caracterizar o quadro sintomatológico da DRGE. Dados favoráveis ao RGE fisiológico são o ganho ponderal excelente, as regurgitações não volumosas, a não ocorrência de vômitos, o bom estado geral e o excelente ganho de peso. Segundo Heine RG et al. (2006)2, os dados clínicos que apontam para a DRGE seriam: choro excessivo de difícil controle, arqueamento do tronco, mamadas interrompidas durante os períodos de dor, desaceleração do ganho ponderal e anemia (Quadro 1). Observa-se, no

2 entanto, que fora dos períodos de choro as mamadas são regulares, garantindo o bom estado nutricional. Portanto, o quadro parece ser mais concernente ao RGE fisiológico. Quadro 1 Características clínicas do RGE fisiológico e da doença do RGE RGE fisiológico regurgitações não volumosas pouca ocorrência de vômitos aceitação alimentar regular ganho ponderal adequado bom estado geral Doença do RGE regurgitações volumosas vômitos frequentes postura anômala interrupção das mamadas desaceleração do ganho ponderal e anemia 2) Em caso de se considerar a DRGE, a lactente não respondeu ao emprego de Domperidona e, mesmo após a associação da Ranitidina, as crises de choro não cederam. Como interpretar? Os procinéticos não devem ser utilizados rotineiramente como drogas de escolha no tratamento antirrefluxo. Atualmente, considera-se que possam ser prescritos, após avaliação criteriosa, como medicação coadjuvante em casos de RGE onde persistem os sintomas de emese ou plenitude pós-prandial, mesmo com a supressão ácida adequada3. A Domperidona tem uma eficácia limitada no sentido de promover diminuição do número de refluxos pós-prandiais. Exerce efeito mais positivo no sentido de acelerar o esvaziamento gástrico, porém o efeito sobre o clearance esofágico do refluxo e sobre o número de relaxamentos do EEI não é confirmado nas publicações de literatura4. No caso em questão não há presença de vômitos, predominando apenas regurgitações, e não há evidências de esvaziamento gástrico retardado, portanto não se observou nenhum efeito prático com a ministração da medicação. Em lactentes, indica-se inibição de secreção ácida quando houver confirmação de ocorrência de DRGE, ressaltando-se ainda que os principais exames comprobatórios são a phmetria esofágica de 24 horas, ou impedâncio-phmetria, e a endoscopia digestiva alta5. O que deve chamar mais a atenção do pediatra, no sentido de firmar o diagnóstico de DRGE, é a dificuldade alimentar e a desaceleração do ganho ponderal, sintomas que não ocorrem no caso em questão. Crises de choro isoladamente em lactentes com poucas semanas de vida não são suficientes para firmar diagnóstico de DRGE. Isto, em parte, explica o fato da paciente não ter apresentado resposta à Ranitidina, um anti-h2. A Ranitidina tem sido utilizada para os casos mais leves de DRGE, porém a constatação de ocorrência de rápida taquifilaxia e consequente perda de eficácia em poucas semanas de uso limita sua prescrição para os casos mais duradouros ou naqueles de comprovada esofagite de refluxo. Nessas circunstâncias, quando se necessita de efetivo bloqueio da secreção ácida, a preferência é a prescrição dos inibidores de bomba 6. 3) Os sintomas de RGE poderiam ser decorrentes de alergia à proteína do leite de vaca na vigência de aleitamento natural? Sim, esta seria uma possibilidade a ser testada, devido à presença de choro excessivo, não resposta ao tratamento antirrefluxo e cólicas exacerbadas, o que faz pressupor a

3 ocorrência de manifestações gastroenterológicas de alergia alimentar. Nos primeiros meses de vida, na maior parte dos casos o mecanismo alérgico determinante é não IgE mediado, portanto não passível de diagnóstico através dos testes sorológicos RAST/IMMUNOCAP, ou mesmo do teste cutâneo de punctura (prick test)3. Muitos desses pacientes apresentam quadro sintomatológico expressivo, com inúmeras regurgitações, vômitos, dificuldade alimentar, choro excessivo e muitas vezes sintomas de colite com evacuações mucossanguinolentas. Não raramente, o pediatra prescreve procinéticos e/ou antiácidos na tentativa de minimizar os sintomas de lactentes com poucos meses de vida, sendo o resultado prático dessas associações desanimador. Em geral, o quadro clínico é expressivo, sendo a dificuldade alimentar e a desaceleração do ganho ponderal dados chamativos. Os modelos experimentais que estudam as reações alérgicas no trato digestório apontam para liberação de mediadores, que determinam dismotilidade gastrointestinal, retardo do esvaziamento gástrico e maior número de relaxamentos do esfíncter esofágico inferior, propiciando, dessa forma, refluxos gastroesofágicos mais numerosos e consistentes (Quadro 2)7. A falta de resposta à retirada do LV e posteriormente do ovo, da soja e do amendoim da dieta materna e o ganho ponderal adequado são dados contrários a essa hipótese no caso em questão. Em situações mais graves, quando a retirada dos alérgenos da dieta materna não demonstra resposta adequada, são necessárias a interrupção do aleitamento natural e a realização de teste terapêutico por 2 semanas, utilizando-se as fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos nos casos mais complexos8. As fórmulas à base de soja devem ser reservadas para lactentes maiores de 6 meses e para os casos em que não estejam ocorrendo manifestações gastrointestinais. Quadro 2 Sintomas comuns da DRGE e do RGE secundário à alergia alimentar Regurgitações, náuseas, vômitos, eructação excessiva, choro excessivo, dificuldade alimentar, anemia, desaceleração do ganho ponderal, tosse crônica, chiado no peito, rouquidão 4) O quadro sintomatológico pode representar a denominada cólica do lactente? A idade de 2 meses consiste no período mais crítico e agudo da chamada cólica do lactente, que representa uma queixa extremamente comum em pediatria, acometendo entre 16% e 26% dos lactentes. A apresentação clínica segue ainda a regra descrita por Wessel, denominada regra dos três : início a partir de 3 semanas de vida, duração ao redor de 3 horas, frequência maior do que 3 vezes por semana, tendência de resolução entre 3 e 4 meses de vida9. Quadro 3 Padrão de apresentação da cólica do lactente Choro intenso e inconsolável Contorcimento das pernas Distensão abdominal Rubor facial Punhos cerrados Flatulência A cólica do lactente ocorre com igual frequência em ambos os sexos, no lactente alimentado com fórmula à base de leite de vaca ou que recebe aleitamento natural, no pré-termo ou nascido a termo, no primogênito ou segundo filho. Em geral, o padrão mais

4 comum é de cólica de início súbito, no final da tarde, de forte intensidade, não relacionada com a alimentação, de difícil consolo, melhorando temporariamente com a eliminação dos gases e após a evacuação. Observa-se neste caso descrição de padrão de choro que se assemelha à da cólica do lactente. Outro dado que corrobora o diagnóstico é o ganho ponderal excelente demonstrado até o momento, prerrogativa que ocorre na cólica do lactente. 5) Quais são as alternativas de intervenção terapêutica na cólica do lactente? Não há evidências na literatura que indiquem a substituição do leite materno por qualquer tipo de fórmula nos casos de cólica do lactente. A indicação de modificação de dieta materna fica reservada para os casos mais graves que possam indicar sensibilidade alérgica. Igualmente não há indicações para modificar a qualidade dos alimentos ingeridos pela nutriz habitualmente. Alguns lactentes, por algumas semanas, podem não digerir completamente a lactose contida no leite humano; a lactose residual não totalmente absorvida passa por processo fermentativo no colo, produzindo ácidos orgânicos e gases voláteis, o que resulta em distensão abdominal, cólicas, evacuações mais líquidas com ph ácido e, por vezes, presença de substâncias redutoras nas fezes. Essas situações são particularizadas, não representam a regra; estudos levados a efeito com o emprego da enzima lactase demonstraram, via de regra, melhora da digestão da lactose, porém não houve interferência significativa na redução do tempo de choro. Outros ensaios terapêuticos com a utilização do antiespasmódico dimeticona não demonstraram resultados superiores quando confrontados com placebo. Também não foi significativo o efeito de ervas medicinais e diferentes chás na cólica do lactente 10. 6) Considerando que a lactente está em aleitamento natural, há algum racional para o uso de probiótico na cólica do lactente? Um primeiro estudo aberto, controlado e não cego foi levado a efeito por Savino et al. (2007) 11 com 83 lactentes em regime de aleitamento natural, comparando-se o efeito de dimeticona versus Lactobacilllus reuteri ATCC Esse estudo demonstrou redução do tempo e da intensidade das cólicas no grupo probiótico. Anos mais tarde, os mesmos autores (2010) 12 testaram nova cepa do Lactobacilllus reuteri, a DSM 17938, em 46 lactentes em aleitamento natural e com cólicas abdominais, comparando grupo de intervenção versus placebo em trabalho randomizado, duplo-cego e controlado. Comprovaram efeito terapêutico significativo no grupo de lactentes que receberam o probiótico. Recentemente, Szajewska H et al. (2013) 13 estudaram o emprego da mesma cepa de probiótico em 80 lactentes com cólicas abdominais em regime de aleitamento materno exclusivo ou predominante, confrontando o grupo L. reuteri DSM 17938? (108 UFC) versus placebo. Constataram em 4 semanas efeito consistente na redução do tempo e da intensidade do choro. O efeito demonstrado foi positivo, em especial na segunda semana de intervenção, com risco relativo (RR) de 4,3 (IC de 95%: 2,3-8,7). Os mecanismos pelos quais o L. reuteri exerce ação ainda não estão totalmente elucidados; postula-se que devam ocorrer interação microbiota, imunomodulação, função colônica, nervos sensitivos, contrações e resposta álgica. Nos lactentes com cólicas abdominais foi detectado um desequilíbrio da microbiota, com reduzida contagem de lactobacilos nas fezes e aumento da excreção de coliformes 22. Aguardam-se novos estudos com probióticos, abrangendo também lactentes alimentados com fórmula, para averiguar a eficácia dessa modalidade de tratamento.

5 Conclusão No caso desta lactente em particular, devem ser firmados os diagnósticos de Eutrofia, Refluxo Gastroesofágico Fisiológico e Cólica do Lactente. Segue abaixo o seu desempenho na prova. Obrigado(a) por participar! Resultados Desempenho:% de acerto Respostas Corretas:50/50 Referências Bibliográficas 1)Orenstein SR. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenterol Clin North Am. 1999;28: )Heine RG, Jordan B, Lubitz L, et al. Clinical predictors of pathological gastro-oesophageal reflux in infants with persistent distress. J Paediatr Child Health. 2006;42: )Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, Sondheimer J et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2009;49: )Keady S. Update on drugs for gastro-oesophageal reflux disease. Arch Dis Child Educ Pract Ed Aug;92(4):ep )Lightdale JR, Gremse DA et al. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics. 2013;131:e1684-e )Barron JJ, Tan H, Spalding J, Bakst AW, Singer J. Proton pump inhibitor utilization patterns in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;45(4): )Borrelli O, Mancini V, Thapar N et al. Cow's milk challenge increases weakly acidic reflux in children with cow's milk allergy and gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Sep;161(3): )Vandenplas Y, Gottrand F, Veereman-Wauters G, De Greef E, Devreker T, Hauser B, Benninga M, Heymans HS. Gastrointestinal manifestations of cow's milk protein allergy and gastrointestinal motility. Acta Paediatr Nov;101(11): )Turner TL, Palamontain S, Augustyn M. Colic (excessive crying) in infants )Iacovou M, Ralston RA, Muir J, Walker KZ, Truby H. Dietary management of infantile

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