Conduta dietética na intolerância à lactose

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA Conduta dietética na intolerância à lactose Karina Akemi Yamasaki Nutricionista Especializanda Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

2 Lactose A lactose é um dissacarídeo produzido por uma molécula de β-d-galactose e outra de α-d-glicose; sua biossíntese é feita nas células epiteliais das glândulas mamárias. Durante o processo de digestão, a lactose é hidrolisada no intestino delgado pela enzima lactase. Essa enzima é uma β-galactosidase, que está presente na membrana microvilositária do enterócito e tem sua atividade aumentada no jejuno proximal. SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008.

3 LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, ,

4 Quando a atividade da lactase da mucosa intestinal é deficiente, a lactose da dieta passa ao longo do intestino delgado, alcança o cólon, e é metabolizada pela microflora colônica com produção de hidrogênio, dióxido de carbono e ácidos orgânicos de cadeia curta. A lactose que permanece na luz intestinal exerce pressão osmótica promovendo afluxo de água e eletrólitos para seu interior, os quais juntamente com os produtos da digestão bacteriana, produzirão sintomas como distensão abdominal, cólicas, vômitos e diarréia. A gravidade dos sintomas dependerá da quantidade de lactose tolerada pelo indivíduo SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008

6 A deficiência de lactase pode ocorrer de três formas 1ª) Primária congênita: é um distúrbio raro, presumivelmente transmitido por herança genética autossômica recessiva, caracterizada pela ausência de lactase ao nascimento. A histologia da mucosa é normal, assim como a atividade das demais enzimas digestivas. Quando presente, manifesta-se logo após o nascimento com diarréia osmótica, que cessa com a retirada da lactose da dieta. SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011)

7 2ª)Deficiência secundária de lactase: resultante de condições que alteram a mucosa intestinal. Freqüente em pacientes com diarréia persistente ou crônica de diversas etiologias (doença celíaca, DII, desnutrição, etc). Pode ser decorrente de sobrecrescimento bacteriano, parasitoses, ressecção do intestino delgado, ingestão crônica de álcool, fibrose cística, etc. SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipobrasileiros, SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011)

8 3ª)Hipolactasia primária do tipo adulto: considerada característica normal da espécie humana. Condição caracterizada por um declínio da atividade da lactase, uma alta atividade ao nascimento para uma baixa atividade residual durante a vida adulta. A persistência ou não dessa elevada atividade sofre influência étnica. SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011)

9 Prevalência da Intolerância à Lactose 95% a 100% das populações da Ásia 80% a 100% das populações nativas americanas 60% a 80% de judeus Ashkenazi e populações africanas 50% a 80% das populações hispânicas 60% a 70% das populações do sul do subcontinente indiano Apenas 6% a 22% da população americana branca sofre de deficiência primária tipo adulto de lactase SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011)

10 A ingestão de lactose pelos indivíduos com deficiência de lactase pode ou não produzir manifestações clínicas, as quais variam de um ligeiro desconforto abdominal até o surgimento do quadro diarréico com flatulência, cólicas e vômitos. Esses indivíduos podem ser classificados em: - intolerantes à lactose: aqueles que após a ingestão da lactose apresentam sintomatologia gastrointestinal como dor abdominal, flatulência, diarréia, náuseas. SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008.

11 - Maus absorvedores de lactose: aqueles que apresentam, após a ingestão da lactose, uma diminuição na absorção da mesma, entretanto sem manifestações clínicas. É importante ressaltar que a má digestão e absorção da lactose não resultam necessariamente em intolerância à lactose¹ É importante não confundir intolerância à lactose com APLV. Essa afeta mais de 20% dos pacientes com sintomas sugestivos de intolerância à lactose² ¹MONTALTO, M, et al. Management and treatment of lactose malabsorption. World J Gastroenterol Jan 14;12(2): ²LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 27,

12 O aparecimento de sintomas de intolerância à lactose depende de diversos fatores, tais como a dose consumida, o grau de adaptação colônica (motilidade, trânsito, ph, microbiota intestinal), a taxa de esvaziamento gástrico, etc. HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

13 Sintomas da Intolerância à Lactose Os sintomas são resultados da fermentação bacteriana da lactose não digerida no cólon¹ Os sintomas típicos da intolerância à lactose incluem dor abdominal, distensão abdominal, flatulência, diarréia, borborigmos e em algumas ocasiões, náuseas e vômitos² Em alguns casos, a motilidade gastrointestinal está diminuída e os indivíduos podem apresentar constipação, possivelmente como conseqüência da produção de metano² ¹Frederick J. Suchy, et al.national Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152: ²LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, ,

14 Diagnóstico Métodos diretos: - biópsia jejunal Métodos indiretos: - avaliação de sinais e sintomas clínicos após a ingestão de lactose - testes de análises fecais (determinação do ph fecal e pesquisa de substâncias redutoras nas fezes) - testes de tolerância à lactose (sangüíneo, urinários, respiratórios e do hidrogênio no ar expirado) SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008 HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

15 Os métodos diagnósticos mais utilizados são os que se baseiam nas medidas da glicemia e a excreção do hidrogênio no ar expirado após sobrecarga com lactose. SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008 LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 27, PRETTO, FM, et al.má absorção de lactose em crianças e adolescentes: diagnóstico através do teste do hidrogênio expirado com o leite de vaca como substratojornal de Pediatria - Vol. 78, Nº3, 2002

16 Teste do hidrogênio no ar expirado Baseia-se em três aspectos: 1º) a microbiota do cólon de humanos é capaz de produzir H pela fermentação dos CHO não absorvídos 2º) a fermentação bacteriana é a única fonte de produção de hidrogênio no ser humano 3º) a excreção pulmonar de hidrogênio reflete sua produção no cólon SHIMAMOTO, ATH. Tese: Má absorção e intolerância à lactose em crianças e adolescentes nipo-brasileiros, 2008

17 O aumento na quantidade de hidrogênio no ar expirado, após a ingestão de lactose indica que esse carboidrato não foi absorvido de forma adequada. Critério de positividade mais utilizado na literatura pediátrica é de >20 ppm de H em relação ao nível basal. Porém alguns autores utilizam o ponto de corte de >10 ppm². ¹LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, , ²PRETTO, FM, et al.má absorção de lactose em crianças e adolescentes: diagnóstico através do teste do hidrogênio expirado com o leite de vaca como substratojornal de Pediatria - Vol. 78, Nº3, 2002

18 Tratamento O tratamento só deve ser iniciado na presença de sintomas de intolerância¹ Deve ser ressaltado que, devido à variabilidade individual da intolerância à lactose, é de fundamental importância personalizar a orientação nutricional² O consumo de lactose deve ser reduzido a uma quantidade que não proporcione o aparecimento de sintomas¹ ² ¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) ² SHIMAMOTO, ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica na infância e adolescência. Manole, 2009.

19 Tratamento Não há qualquer evidência científica sobre a dose tolerável de lactose para crianças com má absorção de lactose A evidência disponível sugere que os adultos e adolescentes com diagnóstico de má absorção de lactose podem ingerir cerca de 12g de lactose, quando administrada em dose única (equivalente em 1 xícara de leite), sem apresentar sintomas ¹Frederick J. Suchy, et al.national Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:

20 Tratamento Se uma dieta de exclusão total de lactose é usada para o tratamento da intolerância à lactose, a mesma deve incluir um boa fonte de cálcio e/ou suplementação de cálcio para atender diariamente os níveis de ingestão recomendados¹ ² ¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) ²LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, ,

21 Tratamento Entretanto, a total exclusão de leite e derivados da dieta pode não trazer benefício¹ Estudos mostram que pode resultar em sérias conseqüências nutricionais¹ Produtos lácteos não devem ser totalmente eliminados, pois fornecem nutrientes essenciais, como cálcio, vitaminas A e D, riboflavina, e fósforo¹ ² ¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) ²Frederick J. Suchy, et al.national Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152:

22 Tratamento Outras modificações dietéticas que colaboram com a redução dos sintomas incluem consumir alimentos com baixo teor de lactose, tais como iogurte e produtos lácteos tratados com Lactobacillus¹ O iogurte é uma alternativa visto que a lactose presente nele encontra-se em concentração reduzida pela metade. Além disso deve-se levar em conta o retardo no esvaziamento gástrico, ao tempo de trânsito intestinal e à capacidade de seus microorganismos em digerir a lactose² ¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) ²SHIMAMOTO, ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica na infância e adolescência. Manole, 2009

23 Tratamento Alimentos lácteos na forma de queijo e leite fermentado, são boas fontes de proteína e cálcio e muitas vezes não levam a sintomas de intolerância à lactose¹ ² Esses produtos (além de coalhadas e iogurtes) podem ser bem tolerados, devido ao seu conteúdo reduzido de lactose e pela presença de significativa atividade de beta-galactosidase³ ¹LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, , ²Frederick J. Suchy, et al.national Institutes of Health Consensus Development Conference:Lactose Intolerance and Health. Ann Intern Med. 2010;152: ³SHIMAMOTO, ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica na infância e adolescência. Manole, 2009.

25 Tratamento A tolerância à lactose também pode ser melhorada modificando a quantidade e a forma da lactose contida nos alimentos Assim, alguns tipos de leite e queijos são mais bem tolerados que outros Ex: leite integral gera menos sintomas e com menor intensidade, quando comparado ao consumo do leite desnatado. Uma das explicações é o retardo no esvaziamento gástrico SHIMAMOTO, ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica na infância e adolescência. Manole, TÉO, CRPA. Intolerância à lactose: uma breve revisão para o cuidado nutricional. Arq. Ciênc. Saúde Unipar 6(3): ,2002

26 Tratamento Pequenas quantidades de lactose consumidas diversas vezes ao longo do dia são melhor toleradas do que se consumidas em uma única refeição Alimentos contendo lactose são melhor tolerados se consumidos juntamente com outros alimentos; tal fato pode ser atribuído ao retardo no esvaziamento gástrico. TÉO, CRPA. Intolerância à lactose: uma breve revisão para o cuidado nutricional. Arq. Ciênc. Saúde Unipar 6(3): ,2002.

27 Tratamento Substitutos do leite de vaca à base de arroz, soja ou outras proteínas estão disponíveis¹ no mercado e geralmente são isentos de lactose, embora o teor dos nutrientes da maioria desses alimentos não seja equivalente ao do leite de vaca² ¹SIDDIQUI & OSAYANDE. Selected. Disorders of Malabsorption. Prim Care Clin Office Pract 38 (2011) ²HEYMAN, MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. PEDIATRICS Volume 118, Number 3, September 2006

28 Tratamento Os probióticos são capazes de propiciar melhor digestão da lactose e eliminar os sintomas de intolerância. Os mecanismos pelos quais os probióticos exercem seus efeitos não são claros, mas podem envolver a modificação do ph do intestino, promovendo efeitos positivos sobre as funções intestinais e na microbiota do cólon. T. He, K. Venema, M. G. Priebe, et al. The role of colonic metabolism in lactose Intolerance. European Journal of Clinical Investigation Vol 38, LOMER, MCE, PARKES, GC & SANDERSON, JD. Review article: l lactose intolerance in clinical practice myths and realities. Aliment Pharmacol Ther, ,

29 Tratamento A alteração do metabolismo microbiano pelos probióticos ocorre por meio do aumento ou diminuição da atividade enzimática¹ Diversas evidências têm demonstrado que o consumo de quantidades adequadas de cepas apropriadas de bactérias lácticas (incluindo Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus thermophilus) é capaz de aliviar os sintomas de intolerância à lactose² ¹S. M. I. Saad. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences. Probióticos e prebióticos: o estado da arte. 2006, 42(1 ): 1-16 ²Kopp-Hoolihan L. Prophylactic and therapeutic uses of probiotics: a review. J Am Diet Assoc 2001;101:

30 Considerações finais Deve ser enfatizado que não existe tratamento para aumentar a capacidade de produção da lactase, porém, os sintomas de intolerância à lactose podem ser controlados utilizando-se uma dieta com teor reduzido em lactose; é importante assinalar que a dieta deve suprir as necessidades nutricionais do indivíduo e garantir a manutenção de um estado nutricional adequado. SHIMAMOTO, ATH e MORAIS, MB. Intolerância à lactose. Nutrição clínica na infância e adolescência. Manole, 2009.