Resumo Aula 9- Psicofármacos e Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na infância, na adolescência e na idade adulta

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1 Curso - Psicologia Disciplina: Psicofarmacologia Resumo Aula 9- Psicofármacos e Transtornos de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) na infância, na adolescência e na idade adulta Psicofármacos:Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) Crianças: A prevalência do TDAH situa-se entre 3% e 5% nas crianças em idade escolar; Mais comum em meninos que em meninas; Adultos: Em adultos a persistência do quadro permanece em pelo menos 40% daqueles que apresentavam TDAH na infância; Estima-se que a prevalência nessa população seja de 1 a 2%; A proporção entre homens e mulheres se aproxima de uma para um; A pesquisa de comorbidades com TDAH é fundamental: Crianças: - Transtorno de conduta ou opositor desafiante (50 a 60%); - Depressão (10 a 20%); - Transtorno de Ansiedade (20 a 25%); - Transtorno Bipolar (10%); - Transtorno de Aprendizagem (10 a 50%); A pesquisa de comorbidades com TDAH é fundamental: Adultos: - Transtorno de Ansiedade (25 a 35%); - Transtornos de Humor (10 a 40%, sendo depressão 28% e 23% bipolaridade); - Transtorno de Personalidade antissocial (25%); - Transtorno opositor desafiante (50%); - Transtorno de Conduta (20 a 50%); - Transtorno de abuso ou dependência de substâncias (10 a 37%);

2 Sintomas e circuitos:(tdah) como transtornos do córtex pré-frontal O TDAH distingue por meio de um trio de sintomas: Desatenção, Hiperatividade e Impulsividade Proposta atual decorre de anormalidades em diversas partes do córtex préfrontal; Nem todos os pacientes apresentam todos esses sintomas ou têm todos eles com a mesma gravidade: Sugerindo diferentes anormalidades do córtex préfrontal em pacientes com diferentes perfis de sintomas

3 O que causa esses problemas no córtex pré-frontal? Fatores genéticos são a principal causa de anormalidades no neurodesenvolvimento do córtex préfrontal no TDAH Os genes que possuem anormalidades sutis são importantes para etiologia do TDAH assim como para esquizofrenia - Formação de sinapses anormais, neurotransmissão anormal servem de estrutura conceitual e de modelo neurobiológico para o TDAH Os principais genes apontados são aqueles ligados ao neurotransmissor dopamina, receptor α 2A adrenérgico e receptores de serotonina; Fatores ambientais: contribuem para o TDAH como nascimento prematuro, mãe fumante durante a gravidez ( estresse); Estados de Ativação deficiente no TDAH TDAH está ligado à neurobiologia dos mecanismos de ativação; Crianças hiperativas frequentemente parecem ligadas e excessivamente estimuladas Influências inibitórias defeituosas do córtex pré-frontal com neurodesenvolvimento comprometido pode contribuir para processamento ineficiente das informações Sintomas desatenção, hiperatividade e impulsividade Drogas que aumentam o estímulo da rede de ativação da dopamina e noradrenalina Estados de Ativação deficiente e excessiva no TDAH

4 Estados de Ativação deficiente no TDAH

5 Estados de Ativação excessiva no TDAH

6 Estresse, comorbidades e ativação simultaneamente excessiva e deficiente no TDAH Provável que circuitos diferentes tenham diferentes estados de ativação nas diversas partes do córtex pré-frontal Nos casos complexos alguns circuitos podem estar insuficientemente estimulados enquanto outros podem ser estimulados em excesso Clínicos experientes estão cientes de que pode ser muito difícil tratar esses pacientes Ex: Tiques em crianças (excessiva ativação dopaminérgica) e com TDAH (insuficiência de ativação dopaminérgica) e necessitem de estimulação e necessitem de estimulantes. Quais as consequências? Crianças e adolescentes que cursam com transtornos de conduta, transtornos de oposição, transtornos psicóticos e/ou mania bipolar ou condições mistas (excesso de ativação dopaminérgica) em comorbidade com TDAH (teoricamente associados a deficiência de ativação dopaminérgica) Estão entre os pacientes que constituem o maior desafio para os clínicos que tratam esses jovens

7 As condições de excesso de ativação dopaminérgica sugerem tratamento com antipsicótico atípico porém o TDAH sugere tratamento com estimulantes Podem estas duas drogas ser combinadas? Nos casos extremos, os estimulantes podem ser associados aos antipsicóticos atípicos Os antispicóticos atípicos liberam DA no córtex pré-frontal para estimular os receptores D1 ao mesmo tempo em que agem as áreas límbicas bloqueando os receptores D2 1)Em adultos com TDAH e ansiedade, pode ser difícil ou mesmo frustrante tratar ansiedade com ISCS e ISCSN ou benzodiazepínicos e simultaneamente um estimulante para tratar o TDAH. Por quê? 2)Adultos com TDAH e dependência de drogas faz pouco sentido administrar estimulantes a indivíduos dependentes para tratar o TDAH Potencializar a terapia antidepressiva ou ansiolítica com um inibidor de transportador de noradrenalina de ação prolongada ou agonista adrenérgico em lugar de estimulante pode ser uma abordagem a longo prazo eficaz na ansiedade e na depressão, pois também melhoram sintomas de TDAH e na ingestão intensa de álcool! TDAH: Psicoestimulantes A maioria dos estudos foi conduzida com crianças em idade escolar e apontou para uma resposta moderada ou ótima (70% dos casos); Metilfenidato (somente esse encontra-se no mercado brasileiro) e de liberação lenta; D-anfetamina Pemolina TDAH:Antidepressivos Tricíclicos Imipramina Depramina e Tofranil = (boa resposta); Desipramina ( disponível no Brasil somente por importação ou em farmácias de manipulação); Nortriptilina Pamelor e Cloridrato de Nortriptilina; Aspecto importante: tricíclicos em crianças - Necessidade de avaliação cardíaca criteriosa, devido relatos de morte súbita

8 TDAH:Antidepressivos Não Tricíclicos Atomoxetina (potente inibidor seletivo de recaptação de noradrenalina); Mostrou-se bem tolerada, com descontinuação do seu uso por efeitos adversos em menos de 5% dos casos Bupropiona parece ter eficácia age nos receptores de serotonina e dopamina; Sintomas de hiperatividade e de conduta foram os que melhor responderam Não há evidências de eficácia de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISCS) para TDAH; TDAH: Neurolépticos A grande maioria dos estudos que comparam os antipsicóticos aos estimulantes; Superioridade de resposta clínica dos estimulantes Ex: Risperidona, Clozapina, Olanzapina Tratamento do TDAH sem Comorbidades Psiquiátricas TDAH e Transtorno de Ansiedade Metilfenidato primeira escolha associado ao ISCS Antidepressivos Tricíclicos podem ser uma alternativa na presença de ansiedade, já que não há evidências substanciais da eficácia dessas drogas na depressão em crianças TDAH e Transtorno Bipolar Prática comum é de iniciar com estabilizador de humor ou com um antipsicótico atípico Após controle associar metilfenidato ou bupropiona Qual o cuidado em se associar antidepressivos? Antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em pacientes Bipolares. Por quê?

9 TDAH e Transtorno de Conduta Primeira escolha usar o metilfenidato Segunda escolha Atomoxetina Terceira escolha Antidepressivos Tricíclicos TDAH e Deficiência Intelectual Leve Primeira escolha usar o metilfenidato Risperidona (crianças com inteligência limítrofe ou abaixo da média) DI moderada o risperidona para ser mais eficaz Tratamento Combinado do TDAH Primeira escolha usar o metilfenidato Risperidona (crianças com inteligência limítrofe ou abaixo da média) Crianças TDAH + sintoma depressivo = Fluoxetina + Metilfenidato Crianças TDAH + Transtorno de Conduta e do Sono = Clonidina + Metilfenidato TDAH e Comorbidade: O que deve ser tratado primeiro? Embora não haja estudos definitivos sobre essa abordagem, a experiência clínica de muitos especialistas Sugere que é muito difícil obter algum avanço no tratamento se os pacientes que fazem uso de álcool continuarem o fazendo Dependência de drogas deve estar no topo da lista de prioridades terapêuticas Tratar o TDAH também pode ter de esperar a melhora dos transtornos do humor e de ansiedade

10 Depois que o Transtorno afetivo ou ansioso começa a melhorar Os efeitos do tratamento podem se estabilizar num platô ou parar Com grande frequência o foco do tratamento psicofarmacológico é o transtorno afetivo ou ansioso O TDAH pode ser considerado uma noção secundária a ser abordada se os sintomas cognitivos não remitirem depois de se tratar o foco primário da atenção terapêutica Interessante notar que o TDAH raramente é foco de tratamento nos adultos a menos que se manifeste sem comorbidades; Como a ausência de comorbidades nos adultos com TDAH é rara, isto pode explicar por que a maioria dos adultos portadores de TDAH não é tratada; TDAH em Crianças versus em adultos O TDAH tem sido tradicionalmente um transtorno infância; Esta perspectiva está mudando rapidamente e hoje é visto como transtorno psiquiátrico importante em adultos; A forma clássica tem início por volta dos 7 anos relacionadas com anormalidades nos circuitos do córtex pré-frontal

11 As sinapses aumentam rapidamente no córtex pré-frontal por volta dos 6 anos de idade até metade delas é rapidamente eliminada durante a adolescência O momento do início do TDAH sugere que a formação das sinapses e o que seja ainda mais importante a escolha das sinapses a serem removidas no córtex préfrontal durante a infância podem contribuir para o desencadeamento para a fisiopatologia desta condição por toda a vida Aqueles capazes de compensar tais anormalidades pré-frontais com a formação de novas sinapses podem ser as pessoas que crescerão e deixarão para trás o TDAH TDAH: tratamento em adultos Psicoestimulantes - São o tratamento clássico em crianças e adultos com TDAH; - Metilfenidato e o metilfenidato (liberação lenta); dextro-anfetamina; - Comercializado no Brasil: metilfenidato - A resposta dos adultos comparado as crianças aos estimulantes é menor; - Antidepressivos - Uso de antidepressivos no tratamento em adultos ocorre com desipramina, atomoxetina, bupropiona; - Interessante ressaltar os antidepressivos podem demorar até 5 semanas para terem efeito TDAH sem Comorbidade: tratamento em adultos Primeira escolha: metilfenidato Segunda escolha: Antidepressivos Tricíclicos Terceira escolha: Atomoxetina (não comercializado no país);

12 TDAH: tratamento em adultos com Comorbidade Psiquiátrica TDAH e Depressão Maior Bupropiona ou nortriptilina Metilfenidato+antidepressivo (desipramina ou vanlafaxina) ou ISCS TDAH e Transtorno Bipolar Tratar primariamente o transtorno de humor; Associar metilfenidato ou bupropiona; TDAH e Transtorno de ansiedade Ansiedade, pânico, TOC, ansiedade generalizada e fobia social Prefência ISCS associado ao metilfenidato; Imipramina (opção de monoterapia); BZ+ metilfenidato TDAH e Transtorno de Abuso de Substâncias O Tratamento de adultos com TDAH leva ao dilema Usar ou não estimulantes nesses pacientes? TDAH e Transtorno de Tiques A primeira escolha no tratamento de TDAH inclui antidepressivos como atomoxetina, bupropiona nortriptilina, venlafaxina associadas a antipsicótipo atípico (geralmente, risperidona); Segunda escolha: Metilfenidato + antipsicótico (risperidona);