Diretrizes Assistenciais. Medicina Psicossomática e Psiquiatria

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1 Diretrizes Assistenciais Medicina Psicossomática e Psiquiatria Versão eletrônica atualizada em fev/2012

2 TRATAMENTO DE TABAGISMO Indicação: Pacientes tabagistas atendidos na SBIBAE Contraindicação: Não se aplica Responsáveis Corpo clínico Descrição do Procedimento A-Premissas gerais: 1- Abordar o tabagismo, questionando se o paciente fuma, deve ser um procedimento de rotina, independente da queixa que o levou a procurar o serviço de saúde. 2- O paciente tabagista deve receber informações acerca dos tratamentos disponíveis para cessação do tabagismo. 3- Pacientes tabagistas internados devem ser avaliados quanto à presença de sintomas de abstinência de nicotina*. Se presentes, o tratamento adequado deve ser instituído. 4- O médico do paciente poderá realizar o tratamento para cessação do tabagismo ou decidir pelo encaminhamento para especialista da área. 5- O conhecimento da história do tabagismo do paciente deve ser o instrumento para decisão em relação ao melhor tratamento a ser instituído, seja ele comportamental e/ou medicamentoso. * Sintomas de Abstinência do Tabagismo: humor irritável ou deprimido, inquietação, impaciência, aumento de apetite, ganho de

3 peso, dificuldade de concentração, insônia, fadiga, constipação intestinal. B-Manejo do Tabagismo: Para o manejo adequado do tabagismo, podemos enumerar as seguintes etapas: 1ª etapa Identificação do tabagismo e registro desta condição no prontuário do paciente. 2ª etapa Caracterizar a história do tabagismo: Idade de início do tabagismo. Média de cigarros fumados nos últimos meses. Quantas tentativas anteriores de cessação do tabagismo e quais estratégias foram empregadas, além do maior tempo de abstinência do cigarro já conseguido, bem como fatores associados ao sucesso ou às recaídas nas tentativas anteriores. 3ª etapa: Identificação do estágio motivacional para cessação do tabagismo. A avaliação do grau de motivação para cessar o tabagismo e a prontidão para mudança de comportamento são fundamentais para determinar qual o tipo de tratamento mais adequado para cada paciente. Estes estágios são dinâmicos e podem se alternar ao longo do tempo, em qualquer direção. As intervenções do profissional de saúde têm o potencial de auxiliar o paciente a modificar o estágio motivacional em direção à cessação do tabagismo. São 5 os estágios motivacionais: 1. Pré-contemplação: O paciente não quer parar de fumar, não vê vantagens em modificar seu comportamento e, em geral, nega os prejuízos do tabaco à saúde. 2. Contemplação: Caracteriza-se pela ambivalência, em que o paciente reconhece os malefícios do

4 tabagismo, mas ainda vê vantagens em fumar. 3. Preparação para a ação: Quer de fato parar de fumar e já começa a preparar-se para tal. 4. Ação: O indivíduo pára de fumar. 5. Manutenção: Mantém-se abstinente e empenhado em manter seu objetivo. 6. Recaída 4ª etapa: Abordagem individualizada de acordo com o estágio motivacional em que o paciente se encontra. O tipo de intervenção sugerido para cada estágio é: 1. Pré-contemplação: Realizar aconselhamento, evitando comentários negativos e o confronto direto das idéias do paciente sobre o tabaco. A ênfase deve centrar-se nos benefícios obtidos pela cessação do tabagismo. 2. Contemplação: Realizar aconselhamento com o objetivo de aumentar a motivação do paciente para parar de fumar. Ele deve ser estimulado a promover mudanças comportamentais em relação ao tabagismo, reforçando os benefícios da cessação do tabagismo. 3. Preparação para a ação: Definir o planejamento terapêutico (medidas farmacológicas e psicossociais) a ser empregado e agendamento do dia para parar de fumar. O agendamento pode ser realizado de duas maneiras em conformidade com a escolha do paciente: 1)Parada abrupta: definir uma data a partir da qual o paciente abandonará o cigarro. 2)Parada gradual: redução progressiva e programada do número de cigarros fumados por dia, até a data da parada completa. 4. Ação: Oferecer suporte e acompanhamento ao paciente para que ele consiga efetivamente deixar de fumar.

5 5. Manutenção: Devem ser abordados os riscos de recaída, procurando ajudar o paciente na prevenção desta. A fase de manutenção é compreendida como o período de 01 ano após cessação do tabagismo. 6. Recaída: Ajudar o paciente a identificar situações e pensamentos facilitadores da recaída, estimular a retomada da abstinência e reavaliar as estratégias farmacológicas empregadas. C - Intervenções Farmacológicas O tratamento farmacológico constitui estratégia para aumentar a chance de sucesso do paciente na cessação do tabagismo. Pode ser considerado para todos os pacientes tabagistas que estão motivados a parar de fumar, exceto quando pertencerem a populações específicas: gestantes, adolescentes e tabagistas leves (os que fumam menos que 10 cigarros por dia), para os quais ainda não existem evidências suficientes de eficácia e segurança. O tratamento farmacológico também pode ser indicado para o tratamento dos sintomas de abstinência de nicotina em pacientes impedidos de fumar (ex: internações, vôos longos).. Tipos de tratamento Farmacológico Terapia de Reposição de Nicotina (TRN): A TRN auxilia o paciente a parar de fumar por reduzir os sintomas de abstinência e a intensidade da fissura para fumar. Indicada como 1ª linha no tratamento para a cessação do tabagismo É a abordagem mais indicada para controlar os sintomas de abstinência de nicotina de pacientes que, embora não desejem interromper o tabagismo, não possam fumar por razões de outra natureza, como por exemplo, durante períodos de internação hospitalar.

6 As formulações de nicotina disponíveis no Brasil são os adesivos transdérmicos, as gomas de mascar e as pastilhas. As mulheres apresentam resposta pior ao tratamento com TRN quando comparadas aos homens. Atenção: Pacientes recebendo reposição de nicotina com sub-doses continuarão apresentando sintomas de abstinência e terão maior risco de fracasso no tratamento. Adesivos transdérmicos Geram concentrações estáveis de nicotina no sangue. No Brasil, são encontrados nas seguintes dosagens: 21 mg, 14 mg, 7 mg. Duração média do tratamento: 8 a 12 semanas, podendo ser usados por até 6 meses. Dosagens recomendadas: devem ser ajustadas de acordo com a média de cigarros que o paciente fuma por dia. Sugere-se, por exemplo: 01 adesivo de 21 mg/dia para fumantes de 01 maço/dia, 02 adesivos de 21 mg/dia para fumantes de 02 maços/dia. Redução da dose: gradual. Sugere-se que a primeira redução ocorra após 4 semanas e depois a cada duas semanas. Podem causar reações cutâneas locais (prurido, eritema, reações alérgicas), insônia e pesadelos. O adesivo deve ser trocado 1xdia, preferencialmente pela manhã. Gomas de nicotina: Disponíveis nas dosagens de 2 e 4 mg, com sabores como menta e frutas. Orientar sobre a correta utilização da goma, pois para obtenção do efeito desejado, a nicotina precisa ser absorvida pela mucosa da cavidade bucal. Isto ocorre depositando a goma entre a bochecha e a mandíbula, e não mastigando-a apenas. Duração média do tratamento: até 12 semanas, com

7 redução gradual da dose ao longo deste período. Principais efeitos colaterais: dispepsia, náuseas e irritação da mucosa oral. O uso de próteses dentárias pode ser uma contraindicação ao uso de gomas de mascar. Em relação ao tempo de uso, a indicação é que sejam utilizadas por até 12 semanas, com redução gradual da dose ao longo deste período. Os pacientes devem utilizar a goma de acordo com a necessidade, ou seja, ad libitum. Dosagens recomendadas: 1. Pacientes que fumam até 24 cigarros por dia: gomas de 2 mg até 24 unidades/dia. 2. Pacientes que fumam 25 ou mais cigarros por dia: gomas de 4 mg até 24 unidades/dia. Pastilhas de nicotina Disponíveis nas dosagens de 2 e 4 mg, também com sabores. A liberação de nicotina ocorre de forma mais rápida que com a goma de mascar. Efeitos colaterais mais comuns: sintomas dispépticos, náuseas. Duração média do tratamento: até 12 semanas, com redução gradual da dose. Podem ser usadas de 4 a 20 pastilhas por dia, ad libitum. Dosagem: considerar o tempo que o paciente demora para fumar o 1º cigarro do dia. Doses recomendadas: 1. Tempo para fumar menor que 30 minutos após acordar: pastilha de 4 mg. 2. Tempo para fumar maior que 30 minutos após acordar: pastilha de 2 mg. Bupropiona : Antidepressivo inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina. Foi a primeira medicação sem nicotina

8 aprovada para o tratamento do tabagismo nos EUA e também no Brasil. Duplica as chances de o paciente alcançar abstinência a longo prazo, se comprado ao uso de placebo. Excelente opção para pacientes que apresentem quadros depressivos associados ao tabagismo. É eficaz na redução do ganho de peso associado à abstinência do tabaco, reduzindo este ganho à metade (de uma média de 3 kg para 1,5kg). Os principais efeitos adversos são insônia, boca seca, inapetência, cefaléia e convulsões. Iniciar com 150 mg pela manhã e, após 03 a 05 dias, aumentar para 150 mg 2 vezes ao dia. Tempo médio de tratamento: 07 a 12 semanas, podendo ser estendida até 06 meses. A data de interrupção do tabagismo deve ser agendada com o paciente para 1 a 2 semanas após o início da medicação. Principais contra-indicações: História prévia de crises convulsivas e transtornos alimentares. Vareniclina: Agonista parcial do receptor de nicotina a4b2. Seu efeito agonista sobre os receptores nicotínicos reduz a fissura e os demais sintomas de abstinência que podem levar o paciente a ter recaídas e o efeito antagonista reduz a satisfação de fumar. Aumenta até 3 vezes a chance de sucesso na cessação do tabagismo. Dose: iniciar com 0,5 mg/dia até atingir a dose de 2 mg/dia. Data para a interrupção do tabagismo: 1 a 2 semanas após o início da medicação. Tempo médio de tratamento: 3 a 6 meses. Efeitos colaterais: náuseas, insônia, pesadelos e sonhos vívidos, humor depressivo e outros sintomas psiquiátricos. Embora raros, há casos descritos de suicídio associado ao

9 uso de vareniclina. Portanto, caso sejam observadas alterações do humor, a medicação deve ser suspensa e o paciente avaliado por um psiquiatra. É contra-indicada para pacientes com insuficiência renal. Associação medicamentosa: aumentam as taxas de abstinência a longo prazo. Entre diferentes formas de TRN (por exemplo, adesivo + pastilha) Entre bupropiona e TRN. A associação entre vareniclina e TRN não é indicada. Medicações de Segunda escolha: Clonidina e Nortriptilina Podem ser indicadas para pacientes que apresentem contra-indicações ao uso das medicações de primeira escolha (TRN, bupropiona e vareniclina) ou para aqueles que não obtiveram bons resultados com as medicações de primeira escolha. D - Intervenções Não-Farmacológicas para o tratamento do Tabagismo 1) A intervenção combinada entre medidas farmacológicas e não farmacológicas é que a oferece o melhor resultado. 2) Algumas orientações gerais: Realizar abordagem sempre de acordo o estágio motivacional em que o paciente se encontra. Orientar o paciente a pedir o apoio de amigos e familiares no processo de cessação do tabagismo. Sugerir que o paciente se livre de objetos no ambiente que associa ao tabagismo, como cinzeiros. Discutir com o paciente estratégias para lidar com situações associadas ao ato de fumar. Fornecer informações ao paciente sobre o processo de dependência da nicotina e os sintomas de abstinência decorrentes da interrupção do tabagismo. Ao tratar mulheres tabagistas, considerar:

10 a. Maior dificuldade em manter abstinência do tabaco na fase lútea do ciclo menstrual. b. Maior impacto de fatores reforçadores não-nicotínicos do tabagismo. c. Maior preocupação com ganho de peso e alterações emocionais decorrentes do tabagismo. 3) Psicoterapia: Avaliar e considerar possibilidade de encaminhamento psicológico para apoio psicoterápico, através da utilização de técnicas cognitivocomportamentais. E- Atenção ao paciente tabagista durante internações hospitalares: Sempre avaliar a necessidade de tratamento dos sintomas de abstinência da nicotina durante internação hospitalar de pacientes tabagistas, mesmo que não haja desejo de cessação do tabagismo: 1. Perguntar de forma objetiva sobre sintomas de abstinência de nicotina. 2. Avaliar se há indicação de suporte medicamentoso e/ou psicossocial para controlar os sintomas de abstinência durante o período em que o paciente estiver impedido de fumar. 3. Oferecer acompanhamento pós-alta para pacientes que iniciaram tratamento para cessação do tabagismo durante período de hospitalização.