Fisiopatologia Respiratória na Obesidade Mórbida. Implicações Perioperatorias

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1 Introdução A obesidade constitui um dos problemas de saúde mais importantes das sociedades desenvolvidas Na Espanha os custos econômicos com a obesidade representam 6,9% do gasto sanitário O índice de massa corporal (IMC) é o método mais adequado para avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado com a seguinte fórmula: Peso/ Altura² A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu a seguinte classificação dos graus de obesidade utilizando o IMC: * Normopeso: IMC 18,5 24,9 * Sobrepeso: IMC 25 29,9 * Obesidade Grau 1: IMC 30 34,9 * Obesidade Grau 2: IMC 35 39,9 * Obesidade Grau 3: IMC 40

2 O período perioperatório nos pacientes com obesidade aumentam os riscos de complicações cardiovasculares e respiratórias como conseqüência das alterações fisiopatológicas derivadas do processo cirúrgico e da patologia associada adjacente As alterações na fisiologia pulmonar durante o período pós-operatório podem persistir durante 2 semanas, provocando uma elevada incidência de complicações respiratórias A ventilação mecânica não invasiva (VMNI) parece ser uma alternativa à terapia respiratória convencional no tratamento dessas complicações Fisiopatologia Respiratória na Obesidade Mórbida. Implicações Perioperatorias Os efeitos da obesidade sobre a fisiologia respiratória são complexos e estão influenciados pelo grau de obesidade, idade e distribuição corporal da gordura (central ou periférica) A capacidade funcional residual (CFR) está diminuída como conseqüência de uma diminuição do volume de reserva expiratório (VRE). O volume residual (VR) está normal ou discretamente aumentado A capacidade vital (CV), a capacidade pulmonar total (CPT) e a capacidade funcional residual (CFR) geralmente são normais nos sujeitos com sobrepeso e obesidade leve; entretanto, nos pacientes obesos mórbidos estes volumes reduzem em até 30% O trabalho respiratório está aumentado como conseqüência de: * Alteração na elasticidade torácica * Aumento da resistência da parede torácica e das resistências da via aérea * Posição anormal do diafragma * Obstrução do fluxo aéreo nas vias altas * Maior produção de CO2

3 A obesidade mórbida produz hipoxemia com um aumento do gradiente alvéolo- arterial de oxigênio, como conseqüência de um alteração na relação ventilaçãoperfusão O colapso alveolar e o fechamento das vias aéreas nas bases pulmonares, parecem que são as causas principais desse fenômeno Esse fenômeno é melhor observado quando o paciente está na posição supina, já que os volumes pulmonares, e por fim, a CFR diminuem como conseqüência do efeito gravitacional do conteúdo abdominal Na posição supina o VRE também está reduzido, não ocorrendo mudança no VR, que não se altera por influência da posição corporal A presença de uma limitação do fluxo expiratório provoca fenômenos de hiperinsuflação dinâmica e PEEP intrínseca, que provoca por sua vez uma sobrecarga sobre a musculatura inspiratória Os efeitos pulmonares da posição supina compreendem: * Debilidade muscular por distensão diafragmática * Aumento do trabalho respiratório * Aumento das resistências respiratórias * Limitação do fluxo expiratório Todos esses fatores contribuem para o desenvolvimento da ortopnéia e insuficiência respiratória durante a posição supina

4 Todas essas alterações na fisiologia pulmonar contribuem para o desenvolvimento de complicações respiratórias no período pós-operatório Os procedimentos anestésicos alteram a mecânica respiratória e podem agravar as alterações pulmonares prévias As atelectasias anestesia geral são um dos principais efeitos adversos da Os pacientes obesos desenvolvem mais atelectasias durante a anestesia geral quando comparados a outros sujeitos. Isto justifica a maior incidência de complicações respiratórias agudas pós-operatórias observadas na obesidade mórbida, chegando a ser o dobro quando se compara com indivíduos não obesos As disfunções respiratórias pós-operatórias são maiores nas cirurgias torácica ou abdominal alta nos pacientes obesos, e a incidência de atelectasias é de 45%. A tabela a seguir resume as principais alterações respiratórias derivadas da obesidade mórbida volumes pulmonares Alterações da parede torácica pela distribuição de gordura o fluxo das vias aéreas o trabalho respiratório a oxigenação Efeitos da anestesia geral da CFR e VRE, VR normal ou aumentado da CPT Alteração da elasticidade torácica Aumento da resistência da parede torácica Limitação do fluxo expiratório Obstrução das vias aéreas altas Aumento do trabalho respiratório Hipoxemia por alteração da relação ventilaçãoperfusão e colapso alveolar da CFR Atelectasias intraoperatoriais da Capacidade Vital Posição anormal do diafragma Hiperinsuflação dinâmica e fenômenos de PEEP intrínseca Influência do tipo de intervenção cirúrgica

5 VMNI - Tipos e indicações A maioria dos pacientes com obesidade mórbida submetidos a cirurgia de redução gástrica, cirurgia torácica ou cirurgia abdominal requerem suporte ventilatório no pós-operatório imediato Estes pacientes apresentam um maior tempo de ventilação mecânica e necessitam de concentrações maiores de oxigênio para prevenir a hipoxemia São poucos os estudos de VMNI no contexto pré-operatório da obesidade mórbida, estando centrados exclusivamente no pósoperatório As alterações respiratórias em indivíduos obesos faz com que eles sejam candidatos ideais para a aplicação das técnicas de VMNI Dentre as modalidades de VMNI serão discutidas a CPAP (pressão positiva contínua na via aérea) e a BiPAP (pressão positiva na via aérea em dois níveis) A CPAP bem administrada com máscara facial ou máscara nasal, é capaz de estabelecer a CFR até aos valores pré-operatórios e melhorar a oxigenação Embora a CPAP seja melhor que os métodos convencionais de fisioterapia respiratória, seus efeitos são transitórios e desaparecem parcialmente poucos minutos após sua interrupção A BiPAP tem sido empregada com êxito de forma profilática no pós-operatório da cirurgia bariátrica por Joris et al. Estes autores tem demonstrado que o emprego profilático da BiPAP (12 cmh2o IPAP/ 4 cmh2o EPAP) durante as primeiras 24h pós-operatórias reduzem significativamente as alterações restritivas

6 Neste pacientes ocorreu um aumento de 50-60% da capacidade vital forçada (CVF) e do volume espiratório forçado no 1 segundo (VEF1) se comparado com o grupo controle Esta melhora persistiu após a interrupção da BiPAP permitindo uma recuperação mais rápida dos valores espirométricos pré-operatórios Parece que a combinação de CPAP e pressão de suporte (PSV) que realiza a BiPAP, é capaz de manter o pulmão aberto mais tempo durante a inspiração como durante a expiração, e seria responsável pela perdurabilidade de seus efeitos sobre os valores espirométricos A Conferência Internacional de Consenso nos Cuidados Intensivos sobre VMNI na insuficiência respiratória aguda realizada em Paris em Abril de 2000, estabeleceu as recomendações do emprego da VMNI nos processos agudos No caso da obesidade mórbida recomenda-se o emprego da VMNI tanto na insuficiência respiratória aguda (apnéia do sono) como no pós-operatório da cirurgia bariátrica Segundo os dados expostos anteriormente, estaria justificado o emprego dos métodos de VMNI no pósoperatório de cirurgias com anestesia geral nos pacientes obesos Diante da ausência de estudos clínicos é difícil estabelecer claramente que tipo de pacientes e em que tipo de intervenções seria necessária a VMNI Seria interessante ampliar a utilização da VMNI no período intra-operatório nos sujeitos com obesidade mórbida submetidos a intervenções com anestesia regional. A disfunção ventilatória desses pacientes aumenta com o decúbito supino e com as técnicas de sedação que acompanham a anestesia regional, pelo que poderiam se beneficiar com a aplicação da VMNI

7 Neste artigo, o uso da CPAP na sala de cirurgia permitiu prevenir a hipoxemia e diminuir o tempo de sedação nos pacientes obesos submetidos a intervenções abdominais extraperitoneais baixas com anestesia regional. Mas são necessários estudos comparativos para verificar a eficácia clínica do procedimento De forma orientativa, é proposto um algoritmo de emprego da VMNI no perioperatório da obesidade mórbida usando a CPAP na sala de cirurgia devido a sua facilidade de aplicação e baixo custo, e usando a BiPAP para a recuperação pós-operatória

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