PROTOCOLO DE NORMATIZAÇÃO DA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS ESPECIAIS PARA CRIANÇAS COM ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA NA REDE SUS-BH

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1 PROTOCOLO DE NORMATIZAÇÃO DA DISPENSAÇÃO DE FÓRMULAS ESPECIAIS PARA CRIANÇAS COM ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA NA REDE SUS-BH Este protocolo tem o objetivo de estabelecer diretrizes para dispensação de Fórmulas Infantis Especiais para atender às crianças com Alergia a Proteína de Leite de Vaca (APLV). Os produtos disponibilizados para dispensação, registrados e aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), serão adquiridos pela Secretaria Municipal de Saúde por meio de licitação pública. As diretrizes propostas serão adotadas na atenção primária à saúde (APS), rede SUS-BH, após consulta pública de 30 dias. Objetivo Geral: 1. Normatizar critérios e fluxos para dispensação de fórmulas industrializadas para crianças com diagnóstico de APLV atendidas na REDE-SUS/BH; Objetivos específicos: 1. Definir para quais crianças com APL serão dispensadas fórmulas dietéticas infantis especiais para APLV. 2. Definir critérios clínicos e nutricionais para cálculo da quantidade de fórmula especial para crianças com APLV a ser dispensada, considerando idade, história e avaliação clínica/nutricional e Ingestão Diária Recomendada (RDI) de energia e de cálcio por faixa etária. 3. Implementar a realização sistemática de testes de desencadeamento oral na Rede SUS-BH com supervisão clínica adequada, suporte clínico e estabilização do paciente em caso de intercorrências. 4. Divulgar fluxos e critérios para orientar e operacionalizar o processo de solicitação de fórmulas prescritas pelos profissionais de saúde da Rede SUS BH.

2 1. Introdução: Alergia alimentar é o termo utilizado para descrever as reações adversas decorrentes da ingestão de proteínas de alimentos ou aditivos alimentares. As alergias à proteína de leite de vaca são dependentes de mecanismos imunológicos IgE mediados ou não IgE mediados ou ambos (reação mista). Nas reações mediadas por IgE ocorre a formação de anticorpos da classe IgE que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos que são liberados após uma segunda exposição ao alergeno. Neste caso as manifestações clínicas são imediatas e os sintomas geralmente ocorrem em até 2 horas após a exposição. As reações não mediadas por IgE, por outro lado, são tardias e os sintomas podem ocorrer desde 2 horas após contato com o alergeno, até vários dias depois. O QUADRO 1, resume a sintomatologia encontrada na clínica. QUADRO 1. Classificação e manifestações clinicas da APLV Tipos de reações Mecanismos Manifestações clínicas Tempo das reações envolvidos IgE mediadas Imediatas e até 2 horas Mastócitos - IgE Urticária aguda, Angioedema após a exposição à Broncoespasmo protéina alergênica Síndrome da Alergia Oral Sintomas cardio-vasculares. Anafilaxia Anafilaxia intestinal Não IgE mediadas Tardio: os sintomas Linfócitos Dermatite Herpetiforme podem ocorrer desde 2 Hemossiderose(Heiner) horas até vários dias depois. Enterocolite, Colite, Proctite e Enteropatia. Doença celíaca Reação mista Dermatite Atópica Imediatos e tardios (IgE mediada e não IgE IgE/eosinófilos/ Asma,esofagite eosinofílica, gastroenterite mediada) células eosinofílica

3 A prevalência de crianças com APLV varia entre 2 a 7,5%, sendo muito importante o diagnóstico correto para evitar a exposição da criança a restrições alimentares desnecessárias e desgaste da família. A APLV está fortemente associada à história de atopia, baixos índices de aleitamento materno, introdução precoce do leite de vaca, infecções do trato gastrointestinal em idades precoces (doença diarréica aguda e persistente) e fatores ambientais (aeroalérgenos). A APLV está relacionada com a imaturidade fisiológica presente nos dois primeiros anos e vida e tende a desaparecer com o crescimento. Dessa forma, a exclusão da proteína alergênica da dieta pelo tempo necessário para adquirir tolerância é a única forma de tratamento da APLV. De acordo com a história natural da doença, cerca de 90% dos portadores vão adquirir tolerância imunológica até dois a três anos de idade. A duração da exclusão dependerá da idade da criança, da gravidade da manifestação clínica e da positividade dos anticorpos IgE para a proteína do leite de vaca. Crianças com APLV menores de um ano não amamentadas ao seio, que ainda não podem ou não aceitam bem a alimentação complementar, devem receber fórmulas especiais para suprir suas necessidades nutricionais total ou parcialmente. No entanto, quando os sintomas de APLV se manifestam em crianças amamentadas exclusivamente ao seio materno (0,5% dos casos) a criança deve continuar a receber exclusivamente leite materno até os 6 meses de idade, devendo a mãe (nutriz) eliminar o leite de vaca e seus derivados de sua dieta. 2- Critérios para dispensação de fórmulas industrializadas para crianças com APLV pela Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte: 2.1- Condições para dispensação Condições para primeira dispensação: Ser residente em Belo Horizonte e apresentar declaração de área de abrangência emitida pela Unidade Básica de Saúde de Referência Ser menor de dois anos de idade, quando portador de APLV Ser menor de 3 anos de idade, quando portador de alergia a proteína de leite de vaca associada à alergia à proteína de soja (alergia múltipla).

4 Apresentar relatório do médico de família e comunidade ou do pediatra de apoio confirmando o diagnóstico e justificando a solicitação de dieta (fórmula) a partir dos critérios estabelecidos no presente protocolo Apresentar relatório do nutricionista do NASF com diagnóstico clínico e nutricional, justificando a solicitação e descrição da dieta (fórmula) a partir dos critérios estabelecidos no presente protocolo Apresentar relatório médico recente, expedido mediante avaliação clínica de gastroenterologista ou alergologista, que confirme o diagnóstico clínico de APLV no momento da primeira solicitação a esta Secretaria Condições para dispensação subsequente (renovação da dispensação): Ser residente em Belo Horizonte e apresentar declaração de área de abrangência emitida pela Unidade Básica de Saúde de Referência Ser menor de dois anos de idade, quando portador de APLV Ser menor de 3 anos de idade, quando portador de alergia a proteína de leite de vaca associada à alergia à proteína de soja (alergia múltipla) Apresentar relatório do médico de família e comunidade ou do pediatra de apoio confirmando o diagnóstico e justificando a solicitação de dieta (fórmula) a partir dos critérios estabelecidos no presente protocolo Apresentar relatório do nutricionista do NASF com diagnóstico clínico e nutricional, justificando a solicitação e descrição da dieta (fórmula) a partir dos critérios estabelecidos pelo presente protocolo Assinatura pelo pai ou responsável pela criança do termo de consentimento para realização do teste de desencadeamento (ou provocação) oral, quando este for indicado.

5 2.2- Condições para NÃO dispensação de dieta: Não ser residente em Belo Horizonte Crianças com idade superior a 23 meses e 29 dias de vida, com diagnóstico APLV Crianças com idade superior a 35 meses e 29 dias de vida, com diagnóstico de APLV e alergia à proteína de soja Criança com diagnóstico não confirmado de APLV ou alergia múltipla Criança que desenvolveu tolerância clínica à Proteína de Leite de Vaca Criança em aleitamento materno exclusivo, ou em aleitamento materno e alimentação complementar Recusa do pai ou responsável pela criança em aceitar o tratamento e o acompanhamento proposto por este protocolo, bem como, a não assinatura do termo de consentimento para realização de teste de provocação oral quando este for indicado. 3-Diagnóstico: A suspeita de APLV inicia-se com a história clínica de exposição à proteína do Leite de Vaca e aparecimento de sintomas de alergia. O primeiro passo para a confirmação do diagnóstico é orientar dieta de exclusão da proteína do leite de vaca (PLV) para crianças alimentadas com fórmulas e também orientar exclusão da PLV na dieta de mães de crianças em aleitamento materno. O tempo de exclusão é de no mínimo 1 semana e de no máximo 4 semanas sendo determinado a partir das reações conforme fluxograma de diagnóstico da APLV em crianças, adaptado do consenso de 2012 da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas ) disponível no fluxograma a seguir.

6 GUIA SUGERIDO NO DIAGNÓSTICO DA APLV HISTÓRIA, EXAME FÍSICO +EXAMES LABORATORIAIS ANAFILAXIA OU CLARA REAÇÃO TIPO IMEDIATA DIETA DE ELIMINAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO REAÇÕES PRECOCES OU TARDIAS(VÔMITO, DERMATITTE ATÓPICA);1-2 SEMANAS SINTOMAS GASTROINTESTINAIS(DIARRÉIA,CONSTIPAÇÃO); 2-4 SEMANAS ELIMINAÇÃO DA PLV E TESTES PARA IgE ESPECÍFICA SINTOMAS CLÍNICOS NÃO MELHORAM SINTOMAS CLÍNICOS MELHORAM IgE ESPECÍFICA NEGATIVA IgE ESPECÍFICA POSITIVA ORIENTAR RESTRIÇÃO RIGOROSA : ATÉ DE COCÇÃO, VAPOR ECONTATO COM A PELE(CREMES) PROVOCAÇÃO ORAL PADRONIZADA COM PLV (ABERTA, SIMPLES OU DUPLO CEGO) NEGATIVA POSITIVA CRIANÇAS EXCLUSIVAMENTE ALIMENTADAS LM: DIETA DE EXCLUSÃO DO ALIMENTO NA MÃE NENHUMA ELIMINAÇÃO ALIMENTAR NA DIETA DIETA DE ELIMINAÇÃO TERAPÊUTICA Se os sintomas persistirem após este período inicial em dieta de exclusão, nenhuma eliminação deve ser orientada e o diagnóstico de ALPV deve ser revisto.ocorrendo melhora dos sintomas após o período inicial de exclusão, deverá ser agendada avaliação completa da criança no Ambulatório de Alergia do Pam Saudade com posterior agendamento de Teste de Provocação Oral (TPO) pela equipe deste serviço. A exclusão do alimento suspeito da dieta do paciente com posterior reintrodução é o procedimento utilizado para excluir ou confirmar o diagnóstico da alergia já que não existe um teste diagnóstico específico para confirmação de APLV. O Teste de Provocação Oral é portanto um instrumento fundamental para o diagnóstico de APLV nos processos mediados ou não por IgE sendo também utilizado para verificar o estado de tolerância à Proteína de Leite de Vaca durante o crescimento da criança, já que tenta reproduzir em ambiente seguro para o paciente as reações e sintomas clínicos descritas pela família. O teste de provocação oral aberto, modalidade onde todos os envolvidos, médico, criança e família, conhecem o

7 momento que o alimento será ingerido,será o realizado no Ambulatório Pediátrico de Alergia Alimentar da SMSA/BH, em funcionamento no PAM Saudade. Este serviço conta com equipe especializada (pediatra, alergologista, gastroenterologista, nutricionista, assistente social, psicólogo, enfermeiro e equipe de enfermagem) e estrutura clínica segura para execução deste procedimento de acordo com o protocolo clínico do serviço. Na avaliação diagnóstica, serão também considerados os resultados de Teste Cutâneo de leitura Imediata e títulos de IgE específica para proteínas do leite de vaca sempre correlacionando com a história clínica, uma vez que existem pacientes com altos títulos de IgE específica e/ou pápula significativa no teste cutâneo e quadro clínico e teste de provocação que apontam para tolerância, bem como pacientes com exames negativos, mas com teste de provocação positivo para o alimento suspeito. Salienta-se que níveis séricos de IgE específica não são marcadores confiáveis de tolerância e, portanto, não serão solicitadas dosagens seriadas de rotina. A avaliação nutricional da criança deverá ser feita em todas as etapas do acompanhamento clínico, no momento do diagnóstico e nas avaliações sucessivas durante o tratamento. Recomenda-se avaliar o peso, estatura e IMC da criança, utilizando as curvas de referência da Organização Mundial de Saúde (OMS), disponíveis no prontuário eletrônico. 4- Tratamento: 4.1. Crianças com APLV não amamentadas: O tratamento específico da criança com APLV não amamentada, baseia-se na exclusão da proteína do leite de vaca da alimentação da criança pelo tempo necessário para adquirir tolerância ao leite de vaca. O tratamento e acompanhamento da criança com APLV não amamentada propostos seguirão as diretrizes estabelecidas em consensos atuais nacionais e internacionais adotados pela Comissão de Avaliação da GEAS e Coordenação de Atenção a Saúde a Criança e do Adolescente. Para verificar se a criança adquiriu tolerância a PLV, após período de três meses de introdução da dieta de exclusão, deverá ser realizado Teste de Provocação Oral Aberto podendo este ser adiado por determinação médica nas seguintes situações: - Casos de não se recuperação adequada no peso e estatura esperados.

8 - Patologias de extrema gravidade associadas a APLV - Casos de manifestações clínicas de anafilaxia. O teste deverá ser solicitado no Ambulatório de Alergia Alimentar no PAM Saudade, quando a criança não tiver disponível o teste de provocação oral em outros serviços. Somente serão aceitos resultados de testes de outros serviços cuja data de realização seja de no máximo, três meses antes da data da solicitação de dieta Fórmulas disponíveis: Os produtos, aprovados e registrados na ANVISA, adquiridos mediante licitação pública que estarão disponíveis para dispensação são: fórmula a base de proteína isolada de soja, fórmula a base de proteína extensamente hidrolisada com e sem lactose e fórmula a base de aminoácidos. Prescrições a partir de nomes comerciais não serão atendidas. Para cálculo da quantidade mensal de fórmula a ser dispensada, conforme demonstrado no QUADRO 1 serão considerados a idade, a necessidade diária de energia e a Ingestão Diária Recomendada de cálcio de acordo com a faixa etária (DRI, 2011). Excepcionalmente, para criança com condições clínicas e nutricionais especiais que justificam o uso de quantidade maior de fórmula, poderão ser solicitadas quantidades não padronizadas, mediante justificativa em relatório médico e nutricional. Para menores de seis meses, com uso exclusivamente de fórmula, deverá ser calculada quantidade suficiente para atender a 100% da necessidade energética utilizando para cálculo as fórmulas da FAO/OMS/ ONU, Para crianças a partir de seis meses, em condições clínicas de receber alimentação complementar à fórmula, será considerado a Dietary Reference Intake para cálcio (DRI, 2011). QUADRO 1. Critérios para cálculo de quantidade de fórmula a ser fornecida para crianças com APLV, segundo a idade no momento da dispensação: Menores de 6 meses : Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender a 100% das necessidades energéticas diárias utilizando energia por quilo de peso atual e para atender 100% da DRI para cálcio. De 6 meses a 7 meses: Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 100% da DRI para cálcio e para preparo de no máximo de 600 ml de fórmula/ dia.

9 De 8 meses a 11 meses e 29 dias: Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 100% da DRI para cálcio e para preparo de no máximo de 600ml de fórmula /dia De 12 meses a 17 meses e 29 dias: Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 50% da DRI para cálcio. De 18 meses a 23 meses e 29 dias: Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender 25 a 50% da DRI para cálcio. De 24 a 35 meses e 29 dias com alergia múltipla: Será fornecida quantidade de fórmula suficiente para atender de 25% a 50% da DRI para cálcio Crianças com APLV amamentadas ao seio materno. O tratamento da criança em aleitamento exclusivo com suspeita de APLV será direcionado para a mãe. Esta deverá ser orientada para excluir leite de vaca e derivados de sua dieta.ocorrendo alívio dos sintomas é fundamental que a mãe faça o teste de desencadeamento, visto que uma dieta de exclusão para a nutriz pode comprometer o seu estado nutricional. A confirmação da APLV é a única situação em que se justifica a dieta de exclusão prolongada para a nutriz devendo o profissional orientar a forma de suplementação de cálcio na dieta da mesma. A cada 3 meses, novos testes de desencadeamento poderão ser feitos, pois a qualquer momento a criança poderá desenvolver tolerância ao LV. Mães com necessidades e demandas para relactação e/ou necessidade de apoio e cuidados para continuação do aleitamento materno, podem ser encaminhadas para acompanhamento pelo profissional considerado de referência em aleitamento materno da Equipe de Saúde da Família/ Centro de Saúde ou do NASF ou solicitar apoio dos serviços de referência em aleitamento do Distrito Sanitário, em funcionamento na Maternidade de referência ou no PAM Saudade (Ambulatório Mama Bebê). 6- Fluxo de Solicitação : A porta de entrada das solicitações( primeiras solicitações e pedidos de renovação) será o Centro de Saúde de referência da criança. Após acolhimento, deverá ser agendada para a criança consulta médica (médico de família e comunidade ou pediatra de apoio) e com o nutricionista do NASF. A solicitação de fórmula deverá

10 ser encaminhada para a Gerência Regional de Atenção a Saúde (GERASA) aos cuidados da GEAS /Coordenação de Atenção a Saúde da Criança e do Adolescente com os seguintes documentos : - Relatório médico - Relatório do Nutricionista do NASF. - Relatório do gastroenterologista ou alergologista ( na primeira solicitação ou quando requisitado pela Comissão de Avaliação da GEAS ) - Declaração de área de abrangência constando de endereço, telefone para contato, data de nascimento do paciente e nome da mãe da criança. As solicitações serão avaliadas por Comissão de Avaliação em até 30 dias. As solicitações deferidas serão encaminhadas para aquisição das fórmulas. 7-Tempo de dispensação : Para as solicitações deferidas serão autorizadas dispensações mensais dos produtos por período máximo de 3 meses. Caso a criança necessite manter ou modificar a fórmula recebida nova solicitação deverá ser encaminhada, conforme fluxo de dispensação descrito no item Acompanhamento das crianças: Após diagnóstico inicial as crianças deverão ser encaminhadas pela equipe do Centro de Saúde para consulta especializada no Ambulatório de APLV da Rede SUS-BH, no PAM Saudade, onde serão atendidas individualmente para agendamento ou não do teste de provocação oral e para avaliação da necessidade de solicitação de exames complementares e dos laudos médicos de outros serviços. Deverá ser disponibilizada a contra-referência do atendimento ao Centro de Saúde de origem. A coordenação do cuidado sempre será da Atenção Primária à Saúde (APS), sob a responsabilidade das Equipes de Saúde da Família (ESF) e NASF. Nas consultas de retorno alguns aspectos clínicos da avaliação devem ser valorizados e registrados nos relatórios: evolução do quadro clínico, com monitoramento dos sinais e sintomas, evolução pôndero estatural, aceitação da fórmula, avaliação e adequações da dieta da criança, indicação do encaminhamento para desencadeamento oral, prescrição

11 detalhada da fórmula especializada (tipo e quantidade), exames complementares já realizados pelo paciente, resultados e data da execução. Serão criados mecanismos de comunicação entre os profissionais da APS e do ambulatório de Alergia da Rede Complementar para garantir atenção integral às crianças atendidas (reuniões de matriciamento, teleconferência, contato por ou telefone).

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